受访嘉宾：沈阳市第五人民医院（沈阳市肿瘤防治中心）放疗一科主任 张智岩 主治医师 多国帅
辽沈名医：首先说到放疗，有很多人包括我在内，听到放疗都有点害怕，请问放疗这个概念是什么?
嘉宾：这是一个非常好的问题。我小时候也是从小教育就是“射线危险请勿靠近”，而我们现在又要拿射线来治疗肿瘤。确实是这样,只要我们应用的恰当，放射治疗扮演着非常重要的角色。
大家都知道，恶性肿瘤是我们国家死因的第一位。根据2022年发布的我国2016年新发病的恶性肿瘤的人数已经达到了406.4万，在沈阳，2011-2018年沈阳市居民恶性肿瘤发病率为364.70/10万，是非常高的数字。
而对于恶性肿瘤，目前治疗的三大手段，大家都知道传统的手术、化疗，接下来就是放疗。
为什么说我们放疗也是主要的治疗手段之一呢？给大家一个数字，比方说我们说有55%的恶性肿瘤可以治愈的话，手术的贡献当然是最大的，可以达到27%，但是大家可能想象不到，放射治疗所占的比重也达到了22%，只跟27%差了5%，这是大家都想象不到的。
第二个方面，这些恶性肿瘤的病人在不同的时期，需要接受放射治疗的比例高达65%，绝大部分的肿瘤病人需要接受放射治疗的。另外，我们放射治疗可以应用于不同的肿瘤病人的治疗。
比方说，有些病人，比如说鼻咽癌、喉癌，早期的肺癌、前列腺癌、淋巴瘤，完全可以单纯通过放疗或者放疗+化疗就可以 根治 。
还有第二类肿瘤是可以通过手术、放疗、化疗综合治疗，也可以达到非常好的疗效。也就是说，放疗可以应用在病人手术以前、手术以后或者化疗前、化疗后，从而起到综合治疗的目的。
还有一些病人治疗以后，病期变晚了，病人有骨头转移，有疼痛，这些病人应用放疗，我们叫减症治疗，疼痛缓解率可以高达80%以上。足以可以看到，放疗在不同期别的病人中间扮演着不同的作用，而且应用的范围是非常广泛的。
所以，放疗是干嘛的呢？就是用射线来治疗肿瘤，精准的让射线聚焦到肿瘤局部，从而达到治疗的目的。
也就是说，放疗实际上是一种治疗肿瘤的重要的手段之一。刚才说到有手术、放疗、化疗，而且放疗和手术相比只少了5%，22%的占比，是很常见的、很主要的治疗方法之一，而且您也说到放疗，应用过程很广，不仅是手术前、手术中、手术后可以应用，而且各种恶性肿瘤和疾病里面都可以用放疗这种手段来去治疗它。所以，我们在听到放疗的时候，首先不用那么恐慌，首先得明确它是一种治疗的方法。
辽沈名医：想问一下，放疗对人体的危害性是否很大？我们很多普通老百姓，听到放疗的时候，有些人就会想到，可能头发是否会脱落，是否到了一种非常晚期的不好的情况，我们采取这样一个方法，有时候还是会担心，有一种恐慌。能否从危害性角度聊一聊放疗的危害性是什么?
我个人觉得，让患者要接受这个治疗，首先要打消人家的疑虑。
打个比方，像一把水果刀，你要应用得好就能削水果皮，也可以用削好的水果，拿水果刀吃这个水果。但是可能一不小心水果刀会把你皮肤划破还可能出血，任何东西都是一分为二的，是双刃剑，你要恰当运用这种手段，恰当运用在合适的病人，它就是一个合适的治疗。
至于提到危害，我们说任何一件事情有它获益的一面，必然也会带来相应的副作用。
我们说射线对机体的肿瘤细胞，恶性肿瘤细胞对射线更敏感，正常的细胞也有一定的损伤，这就是所谓我们治疗以后的副作用，我们治疗以后 皮肤有点发黑，甚至病人有点恶心呕吐，甚至有时候口腔还会有黏膜的反应、黏膜的破溃 等等，这些都是放射治疗的副作用。这是放射治疗过程中伴随的副作用。
但是，只要我们恰当运用于一些病人，包括随着放疗技术的进步，这些都在改观。
放疗技术怎么进步呢？比如影像技术，原来这个肿瘤看得不太清楚,现在看得更清楚。原来大的看得清楚，现在小的看不清楚，或者说我们把位置找得更精准了，我们可以专门针对这个地方实施打击。射线都聚焦到这个局部，周围正常的组织就保护了，副作用就轻了。
还有一个方面，我们恰当的应用一些别的药物的辅助，也可以减轻放疗的副作用。包括接受放射治疗之前我们和患者沟通，治疗过程期间要注意有什么反应。
举个例子，对于女性的患者，最常见的一个恶性肿瘤就是乳腺癌，乳腺癌的病人，过去是把乳腺全切了，现在不用，现在只要做一个小手术大放疗，做完手术以后，只把肿瘤局部切掉，对乳腺进行放疗，既可以根治肿瘤，也可以保全乳腺这个器官。
在治疗过程中，皮肤可能发昏暗，但是治疗过程中，给患者一些简单的科普，治疗过程中间要注意皮肤的保护，比方说 我们不要穿硬质化纤的衣服，不要用热水洗澡，不用打沐浴用品，换句话说，减少治疗过程中间各种物理的、化学的、机械的刺激，也可以有效地减少毒副作用。
我们说射线并不可怕，可怕的是我们不恰当地运用射线，或者我们不掌握它的适应症。只要我们了解射线带给我们更多的是治疗的一面，或者疗效的一面，我们副作用同时想尽各种办法，尽量减低的话，还是要欣然的接受放射治疗带给我们的好处。
辽沈名医：您说到任何事物都是一分为二的，有好的一面，也有坏的一面。像您刚刚说到射线治疗放疗，它的所谓危害实际上是一种副作用的体现，随着我们科技的不断进步，可以把副作用降低到最小。可能很多人认为放疗是用机器简单拍摄照一下，在临床要做哪些前期的准备呢？
大家的印象，可能是我们用射线去拍胸片和做CT，躺在上面几分钟或者十几分钟就结束了，但是放射治疗是一门非常专业的技术，比方说，我们的放射治疗的医生，要进入放射治疗这个专业，当一个医生，需要十几年的培训。
（1）首先他是一个医生，要会看病
（2）其次他是肿瘤医生，要知道肿瘤的一些基本知识，肿瘤的一些基本原则，流行病学、临床特点、治疗原则
（3）然后才是放射治疗的医生。放射治疗的医生要经过严格的训练，还要懂得叫做放射物理学、放射生物学、影像学，恰当的运用射线来进行肿瘤的治疗。
从放射治疗来说，放射治疗到目前已经经历了一百多年的发展历史。
1895年伦琴发现X线，1899年，放射线就治疗了第一例肿瘤，后来陆续的，到上世纪50年代出现了钴60治疗机，上世纪60年代出现了加速器，一直到上世纪90年代我们放疗进入一个精准的年代，所以我们说放射治疗进入精准的年代，而这个精准是我们追求的目标，为什么是我们追求的目标呢？
刚才提到射线是一个双刃剑，我们要用射线尽量达到质量肿瘤目的，尽量摧毁肿瘤，而保护正常组织，所以我们叫精准。
与此同时，精准是一个过程，怎样一个过程呢？一个患者来了以后，我们首先要看患者身体状况，临床表现，患者的影像资料，要做相应的查体，说这个病人是什么级别，适合做什么治疗。
如果需要进行放疗，这个病人来了以后，我们首先第一步就是要给患者进行体位固定，患者随便动荡就达不到精准治疗的目的。患者来了以后，首先要进行精准的体位固定，患者躺在治疗床上，有一个特殊的体模，正常体模是硬质的，放在六七十度的温水就变软，变软后迅速扣在患者的体表，或者是头部，可以想想，形成了和患者的体表和头部外形完全吻合的固定装置。放到身体以内，温度下降以后，又变为硬壳，固定到体表，每次治疗的时候，用体模固定患者，这是第一步，有固定装置给患者进行第二步叫CT扫描，把CT图像传到强大的计算机系统上。
第三步，放射治疗医生来通过临床及影像资料 确定哪些地方需要放疗，哪些器官需要保护 ，然后要3-5mm的CT图像上一层一层勾画，有时需要数个小时甚至几十个小时来进行治疗靶区和治疗范围的确定。
根据患者治疗的目的、剂量的高低，还要给他合适的处方剂量，和吃药一样，是吃三片还是五片，是吃三天还是五天，把处方剂量、靶区确定以后，交给训练有素的医学物理师，又在一个庞大的计算机系统里面来设计这个计划，从而我们这个剂量尽量精准聚焦到这个肿瘤局部，周围正常组织要尽量保护，我们专门的医学物理师也要进行反复运算，达到处方剂量的要求。
接下来还要对这个计划进行验证，什么叫验证呢？做好这个计划能否达到治疗目的。我们有一个模体来进行验证，验证好了达到了要求，才进行治疗。治疗也是在一个很高精尖的设备上，我们现在叫图像引导化疗。我们做计划的时候，扫一个CT图像，治疗的时候，病人又有一个，在目前这个治疗体位情况下又获得一个CT，理论上这两幅CT图像完全吻合，才说明他的体位是完全吻合的，但事实上可能还是有些差别的。每次治疗以前，还要适时地躺到治疗床上获取这个患者在此时此刻的CT图像，看看跟原来做计划的CT图像是否完全吻合，一般误差无
一定要小于3mm以内，非常精准，大家想象3mm，才可以实施精准治疗。
这个患者我们分次治疗，在治疗过程中间，病人胖一点、瘦一点,或者肿瘤大一点，小一点，我们还要进行CT扫描，重复一下流程。
实际上放射治疗这个过程是不痛不痒的过程，你尽管放心闭上眼睛做你的治疗就行了。
辽沈名医：重复一下我们说的先确定位置，然后再确定剂量。
正确。正是由于精准技术、过程的实施，我们现在放疗所起的作用越来越大。刚才说第二步是精准的过程，正是由于有精准的过程和技术，才有更加精准的治疗的结果，我们现在放疗实施精准治疗后，副作用更轻，疗效更好了。
举个例子，比如鼻咽癌的病人，过去的技术，五年生存率大概是60%-70%，实施精准放疗之后，五年生存率可以提高到80%甚至90%，毒副作用还更轻。
未来，随着计算机和影像技术的进步，我们的治疗会越来越精准，所以放疗应用也会越来越广泛，疗效更好，毒副作用更轻。
我们作为一个老百姓来说，不了解放疗的人来说，之前对放疗太不了解了，觉得就是简单拍一下，殊不知之前我们做了大量的工作。
辽沈名医：刚才说到前期的准备，在肿瘤治疗过程中，首先会想到到底是先手术还是先放疗？是不是可以同时进行？关于这个问题，是怎样去理解呢？
这也是一个很好的问题，同时也是很专业的问题，这就是所谓的综合治疗或者多学科协作的问题。在我们沈阳市第五人民医院医院，我们针对不同的肿瘤，有很多的叫MDT，就是多学科协作团队。
我院是沈阳市肿瘤防治中心，和其他肿瘤专科医院不同，我院在遇到疑难患者时，不仅可以请肿瘤内科、外科、影像科、放疗科会诊，还可以请呼吸、循环等等大内科会诊。换句话说，对每一个患者，既要规范，更要个体化。
辽沈名医：到底先做手术还是做放疗？什么情况下应该做放疗呢？
这就是所谓综合治疗的理念。
面对一个肿瘤病人的时候，总的目标就是要让患者的疗效要最大化，同时副作用最小。我给大家举个例子，患者来了以后，是一个直肠癌，来的时候比较晚，肿瘤长得比较大，侵犯到周围重要的器官，比如前列腺、宫颈，我们叫局部晚期，换句话说这时候做手术是切不干净的。该怎么办呢？
我们在这个时候就应该先做同步放化疗，让病变缩小。我们还降期，和周围侵犯的脏器分离了，我们就可以做手术。对于这一批病人，如果你先要做同步放化疗的话，原来不可手术，变成可手术的概率占70%以上。
直肠癌的病人，术前同步放化疗是标准治疗，可手术的病人也应该先做放化疗，所以，我们说先做还是后做，取决于你的治疗目的。
总的来说，肿瘤基本上都是需要综合治疗的，第一个重要目的是把局部复发率降低，提高疗效。第二，把不可手术的病人转变为可手术，我刚才给你举的例子。第三，通过放疗以后，手术范围缩小，比如发生在喉癌、乳腺癌,包括膀胱癌、直肠癌等等，我们做了术前同步放化疗之后，还可以做小范围的手术，从而保全器官功能等等。
到底术前做还是术后做，这是专业问题，我们会有专门的多学科的训练有素的医生团队为患者把关，每个人对各自专业领域非常熟悉，会给患者量身订做一个私人定制的治疗方案，从而让患者的疗效最好、毒副作用最少。
到底先放疗还是先手术，其实取决于个体化，还有规范性的，医生之间相互平衡的问题。因为要因地制宜，每个人的情况都是不一样的。但是，我们要追求一个统一的终极的目标，让效果变得最好。
很多问题也是希望患者能够多理解一下医生，不能说看别的科是先手术，而你这是先放疗，认为没有用的，其实每个人要衡量每个人的病情是不一样的。
同样的级别在不同人身上不一样，为什么这样说，有的年轻，有的年龄大，有的有糖尿病，有的有心脏病等等，我们刚才讲了一个理念，既要有规范，比如直肠癌的病人，先做同步放化疗然后再做手术。到底做的时候该怎么做，做多大，什么时候做，和手术有多长的间隔，有规范，还更要有个体化。
辽沈名医：刚才聊到肿瘤治疗的过程当中先手术还是先化疗的话题，刚才您也说到，在治疗恶性肿瘤的时候，除了有手术有放疗以外，还有一个化疗，很多人把放疗和化疗给弄混了。放疗和化疗，您觉得最大的区别是什么？
化疗，我们叫化学药物治疗，它是全身治疗手段。我们说它的药物总的分类叫细胞周期依赖和非依赖的。细胞周期依赖，我们主抓细胞增值，细胞非特异性就是影响DNA的合成，总的通过细胞层面的细胞株的作用，可以口服，也可以全程用药，达到全身治疗的目的，是化学合成的药物。
而放射线放疗，是用放射线来治疗肿瘤，是局部治疗。所以，他们两个作用的方式不同，达到的目的也不同，而且毒副作用包括疗效都是有所不同的。化疗药物可能全身作用更强，但是化疗的局部作用要弱一些。而放疗，是局部治疗，但是它不能做全身的放疗。所以，它两个在临床实践当中要有各自的适应症，但是有些时候两个人又有机组合，我们也叫综合治疗。
辽沈名医：有的时候两个是可以同时进行的，有没有说是哪一种疾病的时候可以同时进行呢？
这又是一个专业问题，打个比方说，在我们国家很常见的鼻炎癌，多数病人就是两个要同时做。再比如食管癌、肺癌，包括直肠癌、胃癌，我们也是经常做到所谓的术前同步放化疗。
比如肝癌，肝癌的发病由于在肝炎、肝硬化的基础上发生的，本身就有损伤。到底什么情况下需要两个组合到一起，什么时候两个分开，就要基于疗效和毒副作用，如果两个组合以后，疗效是叠加的，毒副作用是可耐受的，就可以组合，否则就不能组合在一起。
所以，我们既要基于患者的疗效，也要基于研究的证据来进行规范的治疗。所以，确确实实有些肿瘤是需要同步放化疗，有些是不可以。
辽沈名医：我们再聊一个话题，放射性治疗的分类，治疗时长有什么讲究呢？
一般术前或术后放疗是25次
根治性放疗可能需要30-35次
姑息放疗比如骨转移放疗可能需要10-20次
根据我们治疗的目的不同，所起的作用不同，我们有不同的风格模式。
尤其当科技变得越来越先进的时候，我们去理解一些曾经不能被理解的，或者说发现曾经没有被发现的一些新的知识的时候，可能好多都需要去改变的。尤其像您说的放射治疗，您觉得选择放射治疗决定的因素到底有哪些呢？
辽沈名医：是不是首先像您刚才也提到，是否根据细胞或者有些人体质适合放射治疗，有些人体质比较弱，如果我们要放射治疗，是否相对来说就不太适合呢？
你说得很好，这也是一个专业问题。总的来说，不论做什么治疗，一定要为患者带来获益。换句话说，比方说这个病人，刚才提到放射治疗是局部治疗，如果这个病变发展非常广泛，体质很差，甚至这个病人都躺不下来。躺不下来，这个病人就很难实施精准治疗。
或者这个病人在身体不好的情况下对射线还非常的抗拒，这种情况下当然是不能实施放射治疗的。当然，对于一些你刚才提到的所谓的敏感性，有些肿瘤对放射性比较敏感，比如淋巴瘤，淋巴类的肿瘤，或者生殖性的肿瘤，对放射线比较敏
比如肉瘤的肿瘤，对放射线比较抗拒。不同疾病类型，不同的病情，或者不同的患者的群体，其实也是需要有不同的选择。所以,放射治疗，我们有很多的专业知识指导下来恰当实施放射治疗过程。
辽沈名医：放疗的优势是什么？
放疗的优势就在于，比如说和化疗相比较，它是局部治疗，它的副作用相对比较轻微，而只是局限某一个局部。第二，我们放疗的疗效是确切的，为什么这样说呢？我们说放疗和手术同样都是属于局部治疗的选择。
我们只要做过放疗的地方，我们有效率可以达到50%以上，有的肿瘤可以更好。放疗有一个时限性，比如需要做五天、做十天或者一个月，做完以后一般不需要重复，比如化疗要打五个周期或者四个周期或者七个周期，我们只要做完一次以后，一般是不需要再去重复的。
辽沈名医：化疗的优势在哪呢？
化学药物也会进步，手术也会进步。放疗，随着我们的计算机技术和影像技术进步，会变得越来越精准，优势会越来越突出，治疗的目的是局部摧毁的作用越强，局部保护越好。
恰当运用放疗技术以后，把原来不能做放疗的变为可做放疗。把原来不敏感的变为敏感的。有些肿瘤在有些时候完全可以取代别的治疗手段，比如取代手术，确实是这样，早期的肺癌，早期的肝癌等等，我们恰当的运用放疗技术以后，它可以取得非常好的疗效。
而且还有一个好处在于，放疗是一个无创的，不需要开刀。做完治后，皮肤有点发红，这些损伤，一般在半个月、一个月以后逐渐恢复。随着放疗技术进步，确确实实会越来越多地给患者带来治疗的获益。
辽沈名医：您刚才分析了很多放疗的优势，其实您刚才也说到一点，放疗的疗效在很多的早期肿瘤和手术相比，它的治疗效果是和手术差不多的。疗效的判断有没有一些评判的标准呢?
有。第一，比如肿瘤患者来到医院以后他肯定说他有哪里不舒服，一般大部分人都是这样，比如有咳嗽、腹痛、咳血等等，当然这个治疗有效的时候，这些症状就会减轻，或者消失。
治疗过程中间或者治疗完以后某一个时间段，就会减轻或者消失。这第一个层面。
第二个层面，我们在治疗中间，我们说肿瘤，大家去查体或者诊断，说要做一个肿瘤标记物的监测，大家肯定都知道这个。如果治疗有效的话，肿瘤标记物也会下降或者趋于正常。
第三方面，肿瘤治疗，让医生某某脖子上的淋巴结有多大，或者要B超、CT或者核磁，治疗有效，通过相关的影像检查或者查体，疗，都能够看到相应的一个变化。它就会缩小。不论说患者的感受，或者一些检测的指标或者影像.当然，这是有另外一个专业的问题要提醒一下，我们放疗，它的起效，对不同肿瘤是不同的，敏感的肿瘤退缩得比较快，治疗完以后就消失了。还有的肿瘤退缩得比较慢，在三个月、六个月以后才逐渐的缩小或者消失。还有一种情况，比如这个肿瘤，治疗完以后，是缩小了,缩小到一定程度就不再缩小了，为什么?
因为这个肿瘤被杀灭以后，它没有活性了，但是局部取而代之的有纤维化的改变等等。比方说一棵树，到夏天了，到了春天了，怎么还不长树芽了，可能这棵树没有活力，但是躯体还存在。
肿瘤放疗也是这样，肿瘤没有活性了，但是躯体还存在。我们做一个核磁或者CT，只要没有活性的话，这个肿瘤也是一个完全被杀灭的状态。
我们现在很多医生说是可以带瘤生存的，是没有活性的，不至于对我们身体器官造成威胁的。刚才讲到这么多关于疗效的评估指标,首先第一是正常的消失或者减轻，另外是肿瘤标记物的下降，还有包括不同的肿瘤效果可能是不一样的，有一些是一治疗完立马就改变，有的可能要等一段时间才会改变。
辽沈名医：在放疗期间，患者的饮食有没有一些讲究呢？
首先，各个患者问我们一个问题，我的家人得了这个疾病，买一些好吃的、好喝的或者保健品。实际上是这样，从医生的角度或者科学角度来讲，首先并不是吃了就能吸收，买来的补品就更见效。最好的饮食还是均衡的、平衡的饮食。
你原来吃什么还吃就可以了，比如蔬菜、水果、肉食，该吃还是要吃的，不必要特意忌口这些。在治疗过程中病人有一些副作用，不太想吃饭，食欲下降，这些我们可以开玩笑，给病人说你要发扬吃药的精神去吃这个饭，吃一些好消化的东西就可以了。
还有一种情况，这个病人做口腔的治疗，或者做食道的治疗，在治疗过程中有相应的口腔黏膜的反应或者进食的疼痛，吃不下去，这个过程中会给一些药物让他的症状减轻。从另外一个角度来讲，让他在这个时候吃的一些食物刺激性小，别吃刺激性的东西，目的是这些食物通过食道或者口腔的时候，不要再给相应的区域造成额外的损伤，这也是有的医生会针对这样的情况尽量给提前交代。但是总的来说还是吃普食，吃均衡的食物就可以。