专栏主编
刘爱华
主任医师、教授
博士生导师
北京市神经介入工程技术中心副主任
中国卒中学会神经介入分会*党**建书记
中国卒中学会神经介入分会秘书长
中国医师协会科普分会神外专委会主任委员
中国青科协生物医药常务秘书长
北京医师协会神经介入分会秘书长
北京医师协会神经介入分会青委会主任委员
擅长脑动脉瘤、脑血管狭窄支架成形与脑血管畸形等微创介入治疗，脑血管病先后获省部级奖7项，先后承担国自然、科技部等课题12项，已发表学术论文107篇（Neurology、Stroke等SCI论文62篇），已获发明国家专利4项，培养硕士生14名，博士生4名。
第7期
作者：赵阳* 金蔚涛*刘爱华 缪中荣
单位：北京天坛医院（*北京大学国际医院）
该患者脑部巨大长夹层动脉瘤，直径约17 mm，长度约65 mm，治疗极为棘手极富挑战，常规治疗失败率高复发率高，是复杂脑动脉瘤治愈利器--密网支架临床攻关克难的优选病例。
本例介入手术共使用4枚长密网支架桥接放置治疗巨大长夹层动脉瘤，手术顺利，术中清晰可见支架桥接与放置打开情况，微创介入手术大约一个多小时，术后三天患者无任何后遗症步行出院，患者术后半年CTA血管造影复查，脑动脉瘤顽疾得以治愈，脑血管形态已经基本恢复正常 ，患者恢复良好，生活完全正常并重返工作岗位。
病例简介
患者，男性，39岁。
主诉：发现动脉瘤4年，伴间断性头痛。
现病史：患者4年前间断头痛，无恶心、呕吐、肢体活动障碍，检查发现颅内动脉瘤。当时未予治疗，此后患者开始出现视力视野改变。为行进一步治疗，患者就诊于我院。
查体：神清语利，双侧瞳孔正大等圆，光反射灵敏，右眼视力下降，视野缺损，左眼尚正常，四肢肌力、肌张力正常。
辅助检查：磁共振血管成像（MRA）: 右侧颈内动脉夹层动脉瘤。
术前造影：
（1）右侧颈内动脉海绵窦段至颈内动脉末端巨大夹层动脉瘤伴血栓形成（图1）。
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图1
（2）左颈动脉造影见大脑前动脉抬高，右侧颈内动脉球囊闭塞试验见前交通动脉开放，M1段显影不良，考虑后交通供血较强（图2）。
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图2
（3）后循环造影及右侧颈内动脉球囊闭塞试验，提示后交通供血较明显，可见动脉瘤显影，无法闭塞颈动脉，选择行动脉瘤栓塞术（图3）。
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图3
术前诊断
巨大夹层动脉瘤伴瘤内血栓形成（右侧颈内动脉海绵窦段至右侧颈内动脉末端）
治疗策略
密网支架置入术
治疗过程简述
全身麻醉下右侧股动脉入路，造影选取工作位。
（1）Synchro微导丝携带Marksman支架管送入大脑中动脉，沿支架管送入3.5mm×35mmPED一枚，于M1段开始释放，可见释放后回缩明显，支架管在回收过程中支架再次短缩（图4）。
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图4
（2）第二枚PED4.5mm×35mm桥接第一枚支架，释放过程中第一枚支架稳定，第二枚支架回缩同样明显（图5）。
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图5
（3）第三枚PED 5mm×35mm桥接，可见近端已着陆于相对正常血管，但支架长度明显长于35mm，且近端血管转折处仍可见瘤样改变（图6）。
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图6
（4）第四枚PED 5mm×35mm桥接第三枚支架，开始释放时贴壁不良，继续推出一段后支架展开，海绵窦垂直段支架展开形态欠佳，回收后推送形态不变，考虑存在狭窄（图7）。
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图7
（5）支架导引导丝按摩支架，形态无变化，较稳定。XperCT提示该出血管转折较明显，支架贴壁欠佳（图8）。
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图8
（6）造影见动脉瘤内血流通路形成（图9）。
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图9
（7）支架重建后正侧位（图10）。
图10
术后复查影像（图11）。
图11
术后用药
拜阿司匹林肠溶片100mg qd
波立维片75mg qd
立普妥20mg qn
甲强龙40mg bid
术后患者生命体征平稳，视力视野较术前无明显变化，肢体感觉及运动较术前无明显变化。
术者寄语
此患者为一年轻男性患者，从事医疗行业，外院就诊诊断为颅内颈动脉巨大夹层动脉瘤，患者辗转全国各大医院就诊，最终选择来到天坛医院就诊。患者手术在天坛医院神经外科—北京大学国际医院病区进行，从造影可见该患者动脉瘤发起于颈内动脉岩骨段，向上延伸至大脑中动脉水平段，接近分叉部，直径约1.7 cm,长度约6.5 cm。经过仔细评估，术者认为该患者具有使用密网支架治疗的适应症。同患者及其家属沟通后，家属同意选择使用密网支架桥接治疗，密网支架是厂家爱心捐赠。本例手术，共使用四枚密网支架，手术顺利，术中清晰可见支架打开情况。患者术后半年复查，患者恢复良好，生活恢复往常，重返工作岗位。对于密网支架治疗巨大夹层动脉瘤这只是一个成功的个案，未必能证实巨大夹层动脉瘤是有效的，但该个案的成功为巨大夹层动脉瘤的治疗提供了一种治疗思路、一种借鉴。患者的长期预后还有待临床随访，抗血小板药物的服用方式和服用时间也有待临床验证。
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