提出假设、小心求证的诊断思维模式，不仅是医生诊断的科学逻辑，也是一种为求真而上下求索的态度，是解决任何问题都需要的。

很多人把医生的诊断过程比喻成侦破案件，因为两者确实有很多相似的地方。你可能知道，神探福尔摩斯就是以英国爱丁堡大学的外科医生为原型创作出来的；塑造福尔摩斯的作者，同样也是一名医生。

无论是破案还是诊断，都有高手。美剧《豪斯医生》的主角格雷戈·豪斯，就是一位诊断高手。与侦破案件的过程相似，医生诊断的过程也包括3个环节——提出假设、收集证据、验证假设。接下来，我就以豪斯医生破解的一个疑难病例为例，让你在理解这3个环节的同时，了解高手做诊断时必备的3种能力。

知识储备和经验

图：《豪斯医生》剧照

一次，豪斯医生这位高手遇到了一个难题——来看病的不是病人，而是一个不能说话的肺，而且留给他的诊断和治疗时间十分有限。

这个肺的主人是一个18岁的美国少年。他去参加同学聚会，却在聚会结束之后被送到医院。医生发现他多器官衰竭，而且已经脑死亡了，不过他的肺还是健康的。少年的父亲虽然悲痛，但依然要求医院把孩子的肺移植给需要的人。此时，刚好有一名生命垂危的病人急需这个肺来进行移植手术。

可是当医生切下这个孩子的肺准备移植时，却发现肺组织变得很硬。正常的肺弹性很好，这样才能保证氧气充分交换到血液里。而这个切下来的肺，变得很硬，这样气道阻力就会增大，氧气无法交换到血液里，这样的肺肯定不能移植给另外一个病人。

肺离开人体后很快 就会坏死，所以，豪斯医生必须快速确诊并治好这个变硬了的肺。

医生诊断的第一个环节是提出假设。

提出假设，也就是医生首先提出一个医学诊断去匹配病人的症状。这个环节很重要。提出的假设越接近事实，走的弯路就越少。从这个环节就能看出一名医生是不是高手。“低手”（缺乏经验的人）大海捞针，不知从何下手；高手则因为具有丰富的知识储备和经验，提出的假设会更接近真相——这就是高手和“低手”的第一个区别。

比如，有一个肥胖的有过生育史的中年女性主诉右上腹疼痛。没经验的医生无法做出假设，可能会让这位女性患者把所有与腹痛相关的检查都做一遍。而高手会首先假设病人胆囊有问题，让病人做胆囊超声和血常规、肝功能检查。因为有专家总结出一个规律：符合“4F”特征——Female（女性）、over Forty（40多岁）、Fat（肥胖）、Fertile（生过孩子）的病人，患胆囊炎的概率比其他人高；加上这个病人疼痛的部位在右上腹，患胆囊方面疾病的概率就更高了。所以，高手提出的假设更有针对性，更接近疾病真相。

回到豪斯医生和这个病因不明的肺。豪斯医生首先假设肺变硬是吸毒引起的。因为在美国，年轻人聚会玩高兴了，可能会吸毒，而吸食大量*品毒**会让肺组织变硬。

有了这个假设，接下来就要进入收集证据和验证假设的环节了。

保持开放性思维

收集证据环节也非常关键。通常，医生问诊、抽血化验、让患者接受相关检查，都是收集证据的过程。但是通过这些检查得到的信息，并不都是有利于诊断的信息。在多数情况下，有用的信息所占比例很小，更多的信息甚至会干扰诊断。所以医生必须快速甄别哪些是有效证据、哪些是干扰信息，这同样是寻找证据过程中的重要环节。

图：《豪斯医生》剧照

可豪斯医生面对的是一个不能问诊的肺，怎么办呢？他来到孩子家里，翻看他的日常用品，向孩子的父亲询问这个孩子的生活习惯。最后的结论是这个孩子并不吸毒，第一个假设被*翻推**了。

豪斯医生立刻做出了第二个、第三个、第四个假设：会不会是肿瘤？会不会是铅中毒？会不会是细菌性肺炎？因为这些病都可能让肺变硬。

这种快速转变思维的能力，即保持开放性思维的能力，便是高手和低手的第二个区别。一旦有证据表明最初的假设不对，高手就会立刻校正，提出新假设，寻找新证据，进行新一轮验证，绝不钻牛角尖。但是低手就容易产生锚定效应——他们在认准一个假设后，往往会将所有注意力集中在这个假设上，丢弃不符合这个假设的证据，而不是修正假设来适应已有的证据。

既然排除了吸毒的假设，豪斯医生就立刻根据新的假设不断地收集新证据。他给死者做尸检，进行核磁共振检查，发现这位病人没有肿瘤，肿瘤的假设随即被排除了。然后，豪斯医生向这个肺里注射了螯合剂——一种能够和铅结合的液体。

如果是铅中毒引起的肺变硬，肺里的铅就可以被洗出来，那肺就可以被治好了，但结果是铅中毒的假设也被排除了。他又让助手给这个肺注射抗生素，如果是细菌感染引起的肺炎导致了肺变硬，抗生素就应该有效，但还是不起作用。这几个假设经过一轮又一轮循环验证，都被*翻推**了。

发现和利用反常疑点

这个时候，距离这个离开人体的肺还能够移植的时间期限越来越近了，等待移植的病人病情也越来越重，豪斯医生似乎已经没有机会了。

就在此时，豪斯医生的助手在显微镜下发现这个肺里有大量白细胞。白细胞增多，首先应该考虑细菌感染，但之前给这个肺注射了大量抗生素并没有效果。既然不是细菌感染，那为什么这个肺组织里会出现大量白细胞呢？

这是一个反常疑点。

临床诊断的时候，反常疑点通常可以成为最后确诊的突破点。越是反常的地方，越要高度重视。这就是高手的第三个能力——发现和利用反常疑点的能力。

豪斯医生抓住了白细胞增多，用抗生素却无效这个反常疑点，提出了最后一个假设：肺部变硬是由嗜酸性粒细胞性肺炎引起的。

简单来说，就是肺的主人因为过敏导致肺内嗜酸性粒细胞增多。通常，人在过敏的时候，组织内会出现嗜酸性粒细胞聚集的现象。嗜酸性粒细胞就是一种白细胞，但对这种由过敏引起的白细胞增多，应用抗生素无效。

豪斯医生推测这个孩子对雪茄过敏。聚会的时候，虽然他不抽雪茄，但周围的孩子都在抽。大量雪茄烟雾进入他的肺里，引起急性的、严重的过敏反应，使他全身多个器官衰竭，最终导致死亡。他的肺组织内也因过敏充满了大量的嗜酸性粒细胞，所以变硬了。

最后，豪斯医生给这个肺注射了大量的抗过敏药，奇迹很快出现了，他终于治好了这个肺，并顺利地把肺移植到了另一个病人体内。

这个病例也印证了福尔摩斯说过的一句话：一旦你排除了所有的不可能，那么剩下的不管多么难以置信，一定就是真相。

我也经历过一个利用反常疑点确诊的病例。

两年前，我遇到一位大出血病人。大出血病人会出现血压降低的症状。血压低一方面是因为血容量不足，另一方面，血压低才能让出血速度慢下来（这也是人体对抗大出血时的一种自我保护反应）。但这位大出血病人血压非但不低，反而越来越高，远远超过了他平时的血压值。

这就是反常疑点。我牢牢抓住这个疑点，推测这个病人发生了可怕的脑水肿。简单来说，就是由于各种原因，脑组织肿胀了，颅内压力随之增高，于是影响到脑组织供血，所以人体就会保护性地让血压升高，以对抗颅内高压，给脑组织供血，所以这时本应降低的血压反而反常地增高了。我立刻按照这个诊断进行治疗，这位病人很快就脱离了生命危险。

在我看来，提出假设、小心求证的诊断思维模式，不仅是医生诊断的科学逻辑，也是一种为求真而上下求索的态度，是解决任何问题都需要的。

本文摘自《薄世宁医学通识讲义》一书

作者：薄世宁 北京大学第三医院重症监护科副主任医师