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自国家2019年启动三级公立医院绩效考核以来，绩效考核指标权重、功能定位和政策导向中还存在部分问题和挑战。笔者从医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价四个维度的功能定位和政策导向等方面提出一些抛砖引玉的看法和建议，为推进医院绩效考核工作提供参考。

政策背景

2017年7月，《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》发布（下称“指导意见”），《指导意见》精神明确，要以习*平近**新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻*党**的十九大及全会精神，实施健康中国战略，建立健全基本医疗卫生制度，加强和完善公立医院管理，坚持以人民健康为中心，坚持公益性，坚持医防融合、平急结合、中西医并重，引导三级公立医院进一步落实功能定位，从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理，资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素，提高医疗服务质量和效率，推进分级诊疗制度建设，为人民群众提供高质量的医疗服务。

2019年1月，中国国务院办公厅印发了《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》。《意见》明确坚持公益性导向，以满足民众健康需求为出发点和立足点，引导三级公立医院进一步落实功能定位，完善医务人员激励机制，提高医疗服务质量和效率。三级医院是跨地区、省、市以及向全国范围提供医疗卫生服务的医院。《意见》提出，2019年在全国启动三级公立医院绩效考核工作，2020年基本建立较为完善的三级公立医院绩效考核体系。

同时，随着国家提出“十四五”时期经济社会发展要以推动高质量发展为主题，2021年6月国务院办公厅发布了《关于推动公立医院高质量发展的意见》，对医院高质量发展提出“五新”的工作要求：构建新体系、引领新趋势、提升新效能、激活新动力、建设新文化，并强调坚持和加强*党**的全面领导，保证公立医院正确发展方向，满足人民群众卫生健康需求，实施健康中国战略。

三级医院绩效考核已成为政府建立现代医院管理制度，推进治理能力和治理体系现代化的重要手段，如何看待公立医院绩效考核的功能定位、政策导向？笔者有以下几方面的看法：

公立医院绩效考核指标体系

国家三级公立医院绩效考核指标体系涵盖医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价和本土化的相关性指标55个，其中定量指标 50个，定性指标 5个，内容涉及医疗、护理、科教、病案、药事、院感、设备、运营财务等方面。该指标体系参考美国JCI认证和PATH项目，同时都采取了核心指标与非核心指标组合模式，医院可以依据自身情况选择两者的数量组合，这类指标框架考虑到了医院实际情况的差异，具有很大的灵活性。

在具体实践过程中，其19个指标是“监测比较”指标，仅对3级指标的55个指标简单平均赋权10分，即每个指标10分,总体550分，没有对一级维度和二级指标设置权重, 也未公布具体的导向说明和指标权重，仅对指标公布中位数，无法体现政策导向性。

目前我国医院众多，不同医院所处的地理区域、社会经济、人口结构都存在较大差异，且综合医院和专科医院面对的医疗需求和运营条件也不尽相同，可按照省或自治区管理级别建立灵活的指标框架体系，根据区域自身情况对指标进行个性化调整和差异化评价，有利于提高我国公立医院绩效考核的实用性，也可减轻医院数据收集负担。

三级公立医院诊疗服务功能定位

国家对于城市三级医疗机构诊疗服务的功能定位在《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号文件）明确指出：“城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。”从这个定位来看，功能定位指标中只有出院患者四级手术比例这个指标符合，其他指标均不能确切反映分级诊疗对于三级医院的功能定位要求。医疗质量指标体系中参与评分的指标分值最大的两个100分，均与手术占比相关，见表一。

表一：医疗质量部分参与评分指标及分值

01出院患者手术占比

并非医院功能定位的精确指标，而是综合医院手术科室与非手术科室的平衡发展考核指标。

02日间手术占比、微创手术占比

不能确切反映疾病的危重程度，相比之下用于二级医院考核更为合适。把三级公立综合医院导向外科专科手术发展的方向，可能诱导过度手术治疗和追求微创手术治疗的方向，增加患者的手术费用负担，加大手术治疗的风险，也会影响到非手术科室的健康发展。

03使用重症监护患者占比、四级手术患者占比、危急重症抢救患者占比

能较为全面反映三级公立医院分级诊疗的功能定位。若要运用手术的概念来考核三级医院的功能定位，也可采用手术病种的非手术治疗率。在当下的分科诊疗到病种诊疗的融合型诊疗趋势中，能不手术的应该尽量不手术，譬如癌症、胃溃疡病等诸多过去都需要手术的病种，由于专科病种的中心化MDT诊疗模式，可以采用非手术的保守治疗模式，真正体现三级医院疑难与复杂疾病的诊疗服务水平。

04特需医疗服务占比

反映的是公立医院的公益性定位，即：对提供特殊医疗服务规定一般不得超过10%。特需医疗是一种资源分配方式，满足了人们多元化的选择权，也是医院品牌溢价的表现。医院的美誉度越高，患者的就医体验越好，对特需医疗价格的接受度就越高，医院品牌加上名医IP的快速变现以适度引导患者对特需服务的多元化选择，所以适度引导提高特需服务占比也是患者个性化选择的一个重要手段。

医院管理者应有“质量为王”全面质量管理的理念，建设基于适合本院院情的质量目标，引领医院高质量发展。

1.建立和完善基础质量—环节质量—终末质量为一体的质量监控体系与控制工作制度。强力落实医疗核心制度，加强核心制度的培训、教育和执行，用制度来保证医疗质量；

2.建立医疗质量持续改进机制，健全医院、科室、个人三级质控网络。发挥好优势学科领头作用，提升医院高质量发展核心竞争力；

3.完善学科考核评价体系和学科中心管理质量控制体系，量化机构内干部履职尽责年度考核办法。

4.医保、编码、病案三方联动，重视病案首页质量，包括是否完整、准确，手术操作编码、疾病分类编码等是否遵循国家要求等，提高医务人员的重视程度。

5.加强合理用药的管控力度，完善医院的药品管理制度和合理用药考核指标，将药占比、处方点评、药品全流程管理、辅助用药收入占比等全面纳入考核体系，加强国家基药采购与使用、强化处方点评、抗生素使用强度的管控力度。

三级公立医院运营效率和发展模式

运营效率指标主要集中在控制费用增长和医院负债等指数，详见表2。从运营效率结果分析来看，2020年全国20个省份医疗盈余为负，占比62.5%，较2019年增加56.25个百分点；753家三级公立医院医疗盈余为负，占比43.5%。全国三级公立医院医疗盈余率为-0.6%，医院资产负债率均值为44.09%，全国三级公立医院门诊次均费用增幅和住院次均费用增幅按可比价格计算，分别为9.25%、5.79%。当下患者面临着既有例均费用增幅超过CPI涨幅的看病贵，也有疫情带来流通困难、流程体验不佳的看病难，医院也面临着药品“零加成”、医保控费、财政补贴缩紧，意味着公立医院虽然经受住了新冠疫情的考验，但是近44%的公立医院出现亏损。

表2：运营效率部分参与评分指标及分值

*共中**中央关于坚持和完善中国特色社会主义制度、推进国家治理体系和治理能力现代化若干重大问题的决定中要求，要加快现代医院管理制度改革。坚持以基层为重点、预防为主、防治结合、中西医并重。建立医院运营管理决策支持系统，推动医院运营管理的科学化、规范化、精细化。以大数据方法建立病种组合标准体系，形成病组量化药品、治疗、耗材标准，对医院病例组合指数（CMI）、成本产出、医生绩效等进行监测评价，引导医院回归功能定位，提高效率、节约费用，减轻患者就医负担。

人的本质是经济动物，社会都有自己的经济链条存在。医改的本质目的是总量控制，合规经营，强化提高人民健康水平的制度保障，让广大人民群众享有公平可及、系统连续的健康服务。目前在“医患保”三方体系和“全民医保”的大环境下，基本医疗保险方的强势作用凸显，作为卫生主管的卫健部门的基本职责有拟订国民健康政策、规划，落实疾病预防控制规划，协调落实应对人口老龄化政策措施、组织制定国家药物政策和制度等，相对于经济杠杆来撬动医改的有力推行相对短板。

国家医保局于2021年启动了DRG/DIP支付方式改革三年行动计划，支付制度改革会给近半成医院亏损带来公立医院绩效考核后的又一次巨震。以千人床占比位居全国第一的某地级市TH医院为例，举债经营和扩张，造成城市医疗服务内卷严重，且住院例均费用高出本地区三级综合医院的20%，资产负债率接近60%，医保基金缺口累计达到2亿。

当然过度医疗、虚假医疗和医疗浪费消耗了大量的医保基金，这是个不争的事实，纵观国家医保局成立后不久，主要工作就是打击“欺诈骗保”。要求我们公立医院是人民政府举办的医院，坚持公益性，牢记中国*产党共**初心使命，以人民为中心的执政理念绝对不动摇，坚持从严治*党**，对损害人民群众利益的问题零容忍。中国特色社会主义进入新时代以来，我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾，政府对医院投入相对不足，政府办理公立医院需要我们既要有社会担当，还得自给自足，需要医院管理者的管理智慧和功能导向，要求价值医疗需要向价值健康的战略转型。

基于以上考量，公立医院的发展模式迫切需要发生转变：

一是通过全面预算管理、精细化成本管理完善运营风险防控体系构建。 成立独立的运营管理部，建立健全可持续发展的运营管理体系，提升医院运营管理效能是摆在医院管理者的首要任务。建立以DRGs控费为导向的绩效考核体系，针对医院发展中的运营质量、效率和安全指标及时监控。强化成本精细管控理念，开展病种成本、项目成本核算，遴选培育优势病组，结合大数据确定合理标杆费用，合理控制病种成本，提升收治病种绩效。

二是积极推进以岗位工作量为核心的岗位聘任和薪酬激励制度，构建以价值医疗为导向的绩效分配体系，大力支持拓展门诊业务占比和健康养老产业 。建立以学科发展水平、服务能力和难度等复杂要素为导向的薪酬调整机制，在核定的薪酬总量内进行自主分配，体现岗位差异，兼顾学科平衡，做到多劳多得、优绩优酬。推进公立医院薪酬改革，充分调动医务人员推动医院高质量发展的积极性和创造性。

三是提高医保精细化管理水平，牢筑基金防线，深入挖掘、分析医保运行数据， 科学分配医保基金，强化四合理管控，建立医疗服务价格动态调整机制，进一步提升价格督导的质量和效率。配合医保主管部门在标准化目录、门诊共济保障、支付价格改革、带量采购和基金结算清单等政策贯彻和实施。

四是利用信息化建设赋能医院精细化管理、建设大数据平台辅助精准决策。可以说医院运营的好不好，也靠数据分析的准不准。建立基于大数据智能分析的临床诊断、预防干预和运营管理决策支持，解决信息系统的“孤岛效应”，数据标准化，口径一致化，逐步完成业务数据的平台共享。

五是建立医院运营管理决策支持系统，推动医院运营管理的科学化、规范化、精细化。 以大数据方法建立病种组合标准体系，形成病组量化药品、治疗、耗材标准，对医院病例组合指数（CMI）、成本产出、医生绩效等进行监测评价，引导医院回归功能定位，提高效率、节约费用，减轻患者就医负担。强化数据挖掘和治理，优化医院指标体系，加强健康医疗大数据应用，推进基于区域人口健康及电子病历信息平台的医疗健康大数据开放共享、深度挖掘和广泛应用。

六是改善管理服务流程，提高医院运营效率。 加强医院高质量发展的流程管理，应用移动互联网、物联网、区块链、大数据等信息技术覆盖于城市医共体，从手术机器人、手术导航定位、机器人诊疗等顶尖智慧医疗到远程会诊、影像、超声、心电、病理、监护的一体化连续性的“大流程”管理。开展就医引导、诊间床旁结算、检查检验结果互认、异地就医结算等信息化便民服务。重点落实分时段预约诊疗、MDT、危重急一体化综合救治、日间手术、日间化疗、日间诊疗、中西医结合医防康复一体的全链条服务模式。

公立医院的科研转化和考量

从公立医院绩效考核的科研指标来看超过92%的科研经费集在13.26%的医院，80%的临床试验主要分布在北京、上海、江苏、广东、天津、湖南、湖北、安徽8个等经济相对发达的省份。

为了进一步优化科研项目评审管理机制、改进科技人才评价方式、完善科研机构评估制度、加强监督评估和科研诚信体系建设，近年来教育部、科技部先后出台了“除四唯”、“破五唯”的号召，并作出一系列配套部署，为公立医院科研评价体系的建设提供了重要依据。医院人才的分类包括临床型、科研型、学科型多维类型，不同人才应当进行分类管理，不能一谈到科研，就是学术领军人。比如一个护理人员发明了输液泵装置形成专利，也是科研。所以科研是需要全员参与，建立科研氛围，创新驱动，与临床相辅相成协同发展。科研应当包括基础研究、应用基础研究、真实世界研究和产品研发。对于公立医院而言，不能仅仅停留在治疗病人阶段，还应该利用科研技能把临床问题、疾病问题转化为文章、专利、指南、产品，这也是公立医院应当肩负的使命和责任。

关于满意度评价维度

自2017年国家公立医院满意度调查平台上线以来，国家卫健委开展全二级以上公立医院的满意度调查，实现对医疗机构满意度的实时监督、动态管理。在满意度调查上也存在以下几个问题：

1.尽管调查平台是由通信巨头中国移动公司承建，但是部分高峰时间依然存在卡顿、页面打不开等不好的用户体验；

2.各家医院每月或者每季度对下辖几十个科室开展患者满意度调查的难度较大，若调查的范围大成本高，调查的范围小样本量太小，没有良好的参考性。调查的时限也有学问，患者住院期间进行的满意度调查和出院后的调查结果不一样；

3.满意度调查的内容对于被调查者有一定的引导性等等。

从国家公布的数据来看，不管是门诊、住院的满意度主要还是突出在患者的服务上，可见表4。

表3：2019-2020年门诊患者满意度比

表4：2019-2020年住院患者满意度比

如何高效一致的建立满意度采集和评价体系也是摆在我们医院管理者面前的一道难题。我们可以利用短信、微信在患者门诊就诊、住院期间或结算后推送到患者手机微信或短信链接，在医务人员的正确引导下自行打分以获取真实的满意度评价。当然广义的满意度范畴还应包含新增有效投诉、新增医疗纠纷数、纠纷办理受理结案总量和赔偿总额。

结语

在借鉴了复旦大学医院管理研究所的中国医院排行榜及中国医院专科声誉排行榜、广州艾力彼医院管理研究中心的中国医院竞争力排行榜或者美国“最佳医院”排行榜及各类医院评价方法后，笔者认为评价指标和技术方法需要持续迭代更新以基于客观数据的量化评价为主流、以多维度的临床能力评价为最新突破口，并且始终围绕着质量、安全、管理和服务为主线。

采集评价数据来源应多元化，增强评价的综合性，除了包括人口健康数据库的全样本采集行业数据以外，并适当委托第三方机构的社会调查，包括患者满意度调查和医院声誉调查等。最后就是实地评审，具有更强的真实性，毕竟国家卫生健康委办公厅近期发布《关于加强公立医院绩效考核数据质量管理工作的通知》，要求不得报假数据或上传伪病案，说明部分医院存在数据造假或失真的现状，可以借等级医院评审的契机，采纳部分评审数据并现场核查，不失为一种有效的手段。同时建议取消公布名次，给出指标导向、赋值权重，以及给出持续改进的建议，避免医院互相攀比，从而营造风清气正、百花齐放的医院高质量发展环境和氛围，早日向*党**中央交上满意的答卷。

总之，三级公立医院绩效考核在国家对医院高质量发展过程中发挥了指挥棒的作用，尽管现在存在某些不足和指标缺陷，相信在不久的将来，指标体系会日臻完善，以“国考”指挥棒带动公立医院的高质量发展。

作者:李波， 湖北医药学院附属人民医院医务部

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