八、诊断
急性肺栓塞不仅临床表现缺乏特异性，常规检查如胸片、心电图、血气分析、超声心动图等也缺乏特异性。多排螺旋CT、放射性核素肺通气灌注扫描、肺动脉造影常能明确诊断，但费用高，尤其肺动脉造影具有侵入性，许多基层医院尚不具备检查条件。结合我国实际情况，参照欧洲心脏病学学会(ESC)2014年急性肺栓塞诊疗指南。我们推荐对怀疑急性肺栓塞的患者采取“三步走”策略， 首先进行临床可能性评估，然后进行初始危险分层，最后逐级选择检查手段明确诊断。
临床可能性评估：常用的临床评估标准有加拿大Wells评分和修正的Geneva评分。二者简单易懂，所需临床资料易获得，适合基层医院。最近，Wells和Geneva评分法则均进一步简化，更增加了临床实用性，有效性也得到证实(表1、2)。
初始危险分层：对可疑急性肺栓塞的严重程度进行初始危险分层以评估其早期死亡风险(住院或30d病死率)。主要根据患者当前的临床状态，只要存在休克或持续低血压即为可疑高危急性肺栓塞。休克或持续性低血压是指收缩压<90mmHg和(或)下降≥40mmHg，并持续15 min以上，排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症。如无休克或持续性低血压则为可疑非高危急性肺栓塞。此分层意义重大，需据此决定下一步的诊疗策略。
伴休克或持续性低血压的可疑急性肺栓塞：此类患者临床可能性评估分值通常很高，为可随时危及生命的可疑高危急性肺栓塞患者。诊断首选CT肺动脉造影，应与急性血管功能障碍、心脏压塞、ACS和主动脉夹层进行鉴别诊断。如因患者或医院条件所限无法行CT肺动脉造影，则首选床旁超声心动图检查，以发现急性肺高压和右心室功能障碍的证据。对于病情不稳定不能行CT肺动脉造影者，超声心动图证实右心室功能障碍即可启动再灌注治疗，无需进一步检查，如发现右心血栓则更支持急性肺栓塞的诊断。如果经胸超声心动图检查时声窗不理想，可选择经食管超声心动图，以查找肺动脉血栓进一步支持急性肺栓塞的诊断。床旁影像学检测还推荐采用CUS检查下肢静脉。一旦患者病情稳定应考虑CT肺动脉造影以最终确诊。对可疑ACS而直接送往导管室的不稳定患者，冠状动脉造影排除ACS后，如考虑急性肺栓塞可行肺动脉造影。诊断流程见图1。
不伴休克或持续性低血压的可疑急性肺栓塞：首先进行临床可能性评估，在此基础上决定下一步诊断策略。对于临床概率为低、中或急性肺栓塞可能性小的患者，进行血浆D-二聚体检测，可减少不必要的影像学检查和辐射，建议使用高敏法。临床概率为低或急性肺栓塞可能性小的患者，如高敏或中敏法检测D-二聚体水平正常，可排除急性肺栓塞；临床概率为中的患者，如中敏法检测D-二聚体阴性，需进一步检查；临床概率为高的患者，需行CT肺动脉造影明确诊断。诊断流程见图2。
九、治疗
(一)危险度分层
治疗方案应根据病情严重程度而定，必须迅速准确地对患者进行危险度分层，然后制定相应的治疗策略(图3)。
首先根据是否出现休克或持续性低血压对疑诊或确诊急性肺栓塞的患者进行初始危险度分层，识别早期死亡高危患者。出现休克或持续性低血压的血液动力学不稳定为高危患者，立即进入紧急诊断流程(图1)，一旦确诊，应迅速启动再灌注治疗。
对不伴休克或持续性低血压的非高危患者，需进行有效临床预后风险评分，采用肺栓塞严重指数(pulmonary embolism severity index，PESI)，或其简化版本(sPESI)。以区分中危和低危患者。原始版PESI较繁琐，本共识建议采用简化版，即sPESI(表3)。对中危患者，需进一步评估风险。超声心动图或CT血管造影证实右心室功能障碍，同时伴有心肌损伤生物标记物肌钙蛋白升高者为中高危，应严密监测，以早期发现血液动力学失代偿，必要时启动补救性再灌注治疗。右心室功能和(或)血肌钙蛋白正常者为中低危。
(二)急性期治疗
1．血液动力学和呼吸支持：急性右心衰竭导致的心输出量不足是急性肺栓塞患者死亡的首要原因。急性肺栓塞合并右心衰竭患者的支持治疗极其重要。临床证据表明，积极扩容不仅无益，反而有可能因过度机械牵张或反射机制抑制心肌收缩力而恶化右心功能心。对心脏指数低、血压正常的急性肺栓塞患者，给予适度的液体冲击(500 ml)有助于增加心输出量。
在药物、外科或介入再灌注治疗的同时，通常需使用升压药。去甲肾上腺素通过直接正性变力性作用可改善右心室功能，同时通过刺激外周血管a受体升高体循环血压，也能改善右心室冠状动脉灌注，但应限于低血压患者。多巴酚丁胺和(或)多巴胺对心脏指数低、血压正常的急性肺栓塞患者有益，但心脏指数超过生理范围可导致血流由阻塞血管向未阻塞血管的进一步重新分配，从而加重通气／血流比失调。肾上腺素兼具去甲肾上腺素和多巴酚丁胺的优点，而无体循环扩血管效应，可能对急性肺栓塞伴休克的患者有益。
血管扩张剂降低肺动脉压力和肺血管阻力，但缺乏肺血管特异性，经体循环给药后可能导致体循环血压进一步降低。吸入一氧化氮可能改善急性肺栓塞患者的血液动力学状态和气体交换。
急性肺栓塞患者常伴中等程度的低氧血症和低碳酸血症，低氧血症通常在吸氧后好转。当给予机械通气时胸腔内正压会减少静脉回流，恶化血液动力学不稳定的急性肺栓塞患者的右心功能。因此，机械通气时呼气末正压要慎用，应给予较低的潮气量(约6 mL／kg去脂体重)以保持吸气末平台压力<30cmH2O，尽量减少不良血液动力学效应。
2．抗凝：给予急性肺栓塞患者抗凝治疗的目的在于预防早期死亡和VTE复发。
肠道外抗凝剂：对于高或中度临床可能性的患者，等待诊断结果的同时应给予肠道外抗凝剂。普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠均有即刻抗凝作用。初始抗凝治疗，低分子量肝素和磺达肝癸钠优于普通肝素，发生大出血和肝素诱导血小板减少症(HIT)的风险也低。而普通肝素具有半衰期短，抗凝效应容易监测，可迅速被鱼精蛋白中和的优点，推荐用于拟直接再灌注的患者，以及严重肾功能不全(肌酐清除率<30 ml／min)或重度肥胖患者。低分子量肝素和普通肝素主要依赖抗凝血酶系统发挥作用，如有条件，建议使用前和使用中检测抗凝血酶活性，如果活性下降，需考虑更换抗凝药物。
(1)普通肝素：首先给予负荷剂量2 000～5 000 IU或80 IU／kg静脉注射，继之以18 IU/kg/h持续静脉滴注。抗凝必须充分，否则将严重影响疗效，增加血栓复发率。在初始24 h内需每4～6 h测定活化的部分凝血活酶时间(APTT)1次，并根据APTT调整普通肝素的剂量(表4)，每次调整剂量后3 h再测定APTT，使其尽快达到并维持于正常值的1.5～2.5倍。治疗达到稳定水平后，改为每日测定APTT1次。应用普通肝素可能会引起HIT，在使用的第3～5天必须复查血小板计数。若需较长时间使用普通肝素，应在第7～10天和14天复查血小板计数，普通肝素使用2周后则较少出现HIT。若患者出现血小板计数迅速或持续降低>50％，或血小板计数<100×10^9／L，应立即停用，一般停用10 d内血小板数量开始恢复。
(2)低分子量肝素：所有低分子量肝素均应按体重给药。一般不需常规监测，但在妊娠期间需定期监测抗Xa因子活性，其峰值应在最近一次注射后4 h测定，谷值应在下次注射前测定，每天给药2次的抗Xa因子活性目标范围为0.6～1.0 IU／ml，每天给药1次的目标范围为1.0～2.0 IU／ml。
(3)磺达肝癸钠：磺达肝癸钠是选择性Xa因子*制剂抑**，2.5 mg皮下注射，每天1次，无需监测。其清除随体重减轻而降低，对体重<50 kg的患者慎用。严重肾功能不全(肌酐清除率<30 ml／min)的患者，可造成磺达肝癸钠体内蓄积而增加出血风险，应禁用。中度肾功能不全(肌酐清除率30～50 ml／min)的患者应减量50％。
口服抗凝药：应尽早给予口服抗凝药，最好与肠道外抗凝剂同日。50多年来，维生素K拮抗剂(VKA)一直是口服抗凝治疗的基石，包括华法林、硝苄*酮丙**香豆素、苯丙香豆素、苯茚二酮等，其中华法林国内最常用。近年来，一些新型口服抗凝药也开始用于临床。(1)华法林：VKA类药物，通过抑制依赖维生素K凝血因子(II、VII、Ⅸ、X)合成发挥抗凝作用。通常初始与普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠联用。亚洲人华法林肝脏代谢酶与西方人存在较大差异，中国人的平均华法林剂量低于西方人。我国心房颤动抗栓临床试验的结果表明，华法林的维持剂量约为3 mg。为减少过度抗凝的情况，根据2013年“华法林抗凝治疗的中国专家共识”，不建议给予负荷剂量，推荐初始剂量为1～3 mg，某些患者如老年、肝功能受损、慢性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量还可适当降低。为达到快速抗凝的目的，应与普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠重叠应用5 d以上，当国际标准化比值(INR)达到目标范围(2.0—3.0)并持续2 d以上时，停用普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠。(2)非维生素K依赖的新型口服抗凝药：近年来大规模临床试验为非维生素K依赖的新型口服抗凝药(NOAC)用于急性肺栓塞或VTE急性期治疗提供了证据，包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。达比加群是直接凝血酶*制剂抑**。比较了达比加群(150 mg，每天2次)与华法林对VTE患者的疗效，有效性终点达比加群不劣于华法林，大出血事件差异无统计学意义，但达比加群的所有出血事件较少。利伐沙班是直接xa因子*制剂抑**。验证了利伐沙班单药口服(15 mg，每天2次，3周；继以20mg，每天1次)在控制VTE复发方面的有效性不劣于依诺肝素桥接华法林的标准治疗，二者主要安全性事件(大出血或临床相关的非大出血)发生率相当，而利伐沙班大出血发生率更低。目前我国已批准其用于VTE治疗。阿哌沙班是直接xa因子*制剂抑**。阿哌沙班单药口服治疗(10 mg，每天2次，7 d；继以5 mg，每天2次)在减少有症状的VTE复发或其相关死亡方面不劣于依诺肝素桥接华法林。安全性方面，阿哌沙班大出血发生率及大出血合并临床相关的非大出血的复合事件发生率更低。依度沙班是直接xa因子*制剂抑**。依度沙班在主要有效性事件(复发症状性VTE或致死性急性肺栓塞)方面不劣于华法林，而主要安全性事件(大出血或临床相关的非大出血)发生率更低。上述试验结果提示NOAC治疗VTE的疗效不劣于甚或优于标准的肝素桥接华法林方案，且更安全。目前，NOAC可替代华法林用于初始抗凝治疗。利伐沙班和阿哌沙班可作为单药治疗(不需合用肠道外抗凝剂)，但急性期治疗的前3周(利伐沙班)或前7 d(阿哌沙班)需增加口服剂量。达比加群和依度沙班必须联合肠道外抗凝剂应用。以上4种新型口服抗凝药均不能用于严重肾功能损害的患者。
3．溶栓治疗：
溶栓治疗可迅速溶解血栓，恢复肺组织灌注，逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。欧美多项随机临床试验证实，溶栓治疗能够快速改善肺血液动力学指标，提高患者早期生存率。国内一项大样本回顾性研究证实，尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)溶栓联合抗凝治疗急性肺栓塞，总有效率达96.6％，显效率为42.7％，病死率为3.4％，疗效明显优于对症治疗组和单纯抗凝治疗组。另外，国内外也有大量临床试验高度肯定了第3代溶栓剂重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物(r-PA)静脉溶栓治疗急性肺栓塞的方法。
临床常用溶栓药物及用法：我国临床上常用的溶栓药物有尿激酶和rt-PA阿替普酶以及r-PA。我国“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗凝治疗多中心临床试验”采用20 000 IU/kg/2 h尿激酶静脉滴注，总有效率为86.1％，无大出血发生，安全、有效、简便易行。本共识建议急性肺栓塞尿激酶的用法为20 000 IU/kg/2 h静脉滴注。目前我国大多数医院采用的方案是rt-PA 50～100 mg持续静脉滴注，无需负荷量。本共识推荐50～100 mg持续静脉滴注2 h，体重<65 kg的患者总剂量不超过1.5 mg／kg。r-PA的化学名称是瑞替普酶，是目前国内临床上唯一的第3代特异性溶栓药，广泛应用于急性心肌梗死、卒中、急性肺栓塞、下肢深静脉栓塞等血栓性疾病的溶栓治疗。目前大多数研究推荐r-PA 18 mg(相当于10 MU)溶于生理盐水静脉推注>2 min，30 min后重复推注18 mg。也有研究推荐r-PA18 mg溶于50 ml生理盐水静脉泵入2 h，疗效显著优于静脉推注r-PA和静脉尿激酶的疗效。
溶栓禁忌证：(1)绝对禁忌证：出血性卒中；6个月内缺血性卒中；中枢神经系统损伤或肿瘤；近3周内重大外伤、手术或头部损伤；1个月内消化道出血；已知的出血高风险患者。(2)相对禁忌证：6个月内短暂性脑缺血发作(TIA)发作；应用口服抗凝药；妊娠或分娩后1周；不能压迫止血部位的血管穿刺；近期曾行心肺复苏；难以控制的高血压(收缩压>180 mmHg)；严重肝功能不全；感染性心内膜炎；活动性溃疡。对于危及生命的高危急性肺栓塞患者大多数禁忌证应视为相对禁忌证。
溶栓时间窗：肺组织氧供丰富，有肺动静脉、支气管动静脉、肺泡内换气三重氧供，肺梗死的发生率低，即使发生也相对较轻。急性肺栓塞溶栓治疗的主要目的是尽早溶解血栓疏通血管，减轻血管内皮损伤，减少慢性血栓栓塞性肺高压的发生。急性肺栓塞发病48 h内开始行溶栓治疗，疗效最好，对于有症状的急性肺栓塞患者在6～14 d内溶栓治疗仍有一定作用。
溶栓注意事项：(1)溶栓前应行常规检查，血常规、血型、Am、肝肾功能、动脉血气、超声心动图、胸片、心电图等作为基线资料，用以与溶栓后资料对比判断疗效。(2)备血，并向家属交待病情，签署知情同意书。(3)使用尿激酶溶栓期间勿同时使用普通肝素，rt—PA溶栓时是否停用普通肝素无特殊要求，输注过程中可继续应用。(4)使用rt-PA时，可在第1h内泵人50 mg，如有无不良反应，则在第2h内序贯泵入另外50 mg。溶栓开始后每30 min做1次心电图，复查动脉血气，严密观察生命体征。(5)溶栓治疗结束后，每2～4 h测定APTT，水平低于基线值的2倍(或<80 S)时，开始规范的肝素治疗。常规使用普通肝素或低分子量肝素。由于溶栓的出血风险，以及有时可能需立即停用并逆转肝素的抗凝效应，推荐溶栓治疗后数小时继续给予普通肝素，然后可切换成低分子量肝素或磺达肝癸钠。如患者在溶栓开始前已接受低分子量肝素或磺达肝癸钠，普通肝素输注应推迟至最近一剂低分子量肝素注射后12 h(每天给药2次)，或最近一剂低分子肝素或磺达肝癸钠注射后24 h(每天给药1次)。