人瘤病毒（HPV）是宫颈癌的重要病因，几乎存在于全世界所有病例中。已鉴定出200 多种HPV 基因型，其中约 40 种可感染子宫颈。国际癌症研究机构已将13 种基因型指定为对人类致癌（即高危hrHPV）：HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59和68。HPV16是最致癌的类型，约占全球宫颈癌的 60%，其次是HPV18（约 15%）和HPV45（约5%），尽管这些估计值可能因地理区域和种族而异。大多数hrHPV感染在2 年内清除,持续存在的一小部分患宫颈癌前病变的风险很高。
宫颈上皮通常同时感染多种HPV基因型，女性在细胞学标本中检测出多种hrHPV类型呈阳性是很常见的。然而，人们普遍认为，合并感染中只有一种基因型会导致癌前病变。确定宫颈癌前病变的致病基因型对于确定hrHPV基因型的致癌性非常重要。这种理解对于告知HPV疫苗中应包括哪些基因型，评估疫苗功效以及开发HPV基因分型检测以区分短暂性和致病性感染至关重要。
在合并感染的情况下，仅使用细胞学样本的hrHPV基因分型无法区分导致癌前病变的HPV基因型和伴随的短暂感染。为了准确确定hrHPV基因型与宫颈癌前病变/癌症的因果关系，需要基于组织的基因分型。然而，由于基于组织的基因分型的复杂性和成本，这并未被广泛使用。取而代之的是，已经开发了不同的归因模型，将多种感染中存在的基因型分配给单个癌前病变。最常见的是，使用分层归因模型，该模型仅将相应疾病类别中最常见的基因型归因于病例。比例归因模型将一部分癌前病变归因于多种类型，与该类型在该疾病类别中的相对患病率成比例。这两种模型都是假设感染在生物学上是独立的，并且只有单一基因型会导致癌前病变/癌症。虽然HPV类型的生物学独立性已被广泛证实，但关于癌前病变仅由单一基因型引起的假设的证据有限。在这篇文献中使用激光捕获显微切割（LCM）和基于组织的基因分型对大量人群的多个活检确定了宫颈癌前病变中真正的因果hrHPV基因型，并将研究结果与归因模型进行了比较。
在这项大规模流行病学研究中，使用WTS和LCM 基于组织的基因分型，将致病或转化的 hrHPV基因型分配给细胞学标本中具有多种 hrHPV基因型的女性的病变。为了评估超过270个CIN2+ 的致病HPV感染，使用脱落的细胞学标本、WTS和显微解剖组织进行了1,800多次HPV基因分型测定。将广泛的活检采样与基于组织的基因分型相结合的研究，为女性水平的HPV基因型归因模型提供了新的参考标准。在细胞学中检测到几乎所有基于组织的致病基因型，证实了基于细胞学的HPV基因分型的准确性。
以前，有人认为单个病变是由单个 hrHPV基因型引起的，即使在细胞学标本中检测到多个 hrHPV 基因型也是如此。9、13、14与以前的研究相比，对每位女性的活检取样范围更广，最多进行了四次活检，超过96% 的女性至少接受了三次活检。因此，对大型阴道镜检查人群中宫颈多发性致病感染的患病率进行了最全面的评估。使用严格的基于组织的基因分型分配标准，表明多个hrHPV基因型可以存在于单个癌前病变中，尽管这种情况很少见。所有具有多种致病性hrHPV基因型的病变均为CIN2，提示这些病变可能是更早的多克隆事件，消退的可能性更高。
总体而言，观察到基于组织和分层归因的hrHPV基因型分配具有良好的一致性。所有在多次感染中感染 HPV16 的女性都将HPV16作为致病类型。在这里报告的完整研究中，观察到HPV16并不总是因果类型。虽然HPV16是基于基于组织的基因分型和归因模型的主要致病hrHPV 基因型，但分层模型过度归因了HPV16。因此，其他致病hrHPV基因型，特别是HPV18和HPV35，使用分层模型被低估。比例模型估计了hrHPV基因型归因于癌前病变，更接近真正的因果关系分配;然而，该模型仅生成汇总的总体估计值，不能单独归因基因型。研究结果对于评估HPV疫苗接种的有效性具有重要意义，特别是在世界上没有使用九价疫苗的地区。研究结果可以提供更准确的估计，以揭示接种疫苗人群的面纱。由于暴露，在二价和四价疫苗接种队列中，由非靶向 hrHPV 基因型引起的病变比例可能会增加。这种增加可能是由于先前在多个病变中错误地归因了hrHPV基因型;但是，可能会发生真正的增加。切除治疗可以同时切除多个病变/基因型;然而，当将来不进行治疗以去除HPV 16/18病变时，其他hrHPV 基因型（既往合并感染）的进展可能不再中断，从而导致与这些基因型相关的癌前病变/癌症风险增加。由于使用一般引物PCR检测，在病毒水平上也会发生揭露，与类型特异性检测相比，通用引物PCR检测对检测多种HPV基因型的敏感性较低。例如，在HPV16基因组拷贝数高而HPV35拷贝数低的女性中，HPV35可能无法检测到，因为HPV16在扩增过程中复制的指数阶段压倒了HPV35。因此，由于对HPV35的保护，HPV16在接种疫苗的队列中可能看起来会增加，但代表一种诊断伪影。
这篇研究有几个优点。使用结合WTS-PCR和LCM-PCR的基于组织的基因分型，为大量在细胞学中检测到多种hrHPV基因型的CIN2+女性分配因果基因型。研究采用了严格的扩展活检方案，最多进行了四次针对病变的活检和阴道镜检查印象的数字记录。从这群被转介到阴道镜检查的女性中得出的结果应该可以推广到被诊断为CIN2+且在细胞学上有多种感染的女性。
还有一些限制也值得注意。首先，无法在17.5%接受组织基因分型的女性中分配hrHPV致病基因型。对于这些女性，CIN2+归因于非致癌性HPV基因型，或者在LCM区域未发现CIN2+。为了确定这些女性子宫颈上是否真正存在hrHPV基因型，需要对整个子宫颈进行WTS和LCM切片的基因分型，这是不可行的。其次，虽然发现了LCM区域存在多种hrHPV基因型的证据，但不能排除这些病变是单独起源的事实。第三， CIN2 可能无法准确反映真正的宫颈癌前病变;然而，活检研究中超过 90%的CIN2病变为p16阳性，表明它们可能是癌前病变。最后，尽管采用了严格的多重活检方法，但可能没有对具有不同hrHPV类型的其他 CIN2+区域进行采样，这表明无法完全估计错误归因。
这篇文献使用一种密集的、严格的、基于组织的方法，最多进行四次活检，将致病性hrHPV基因型分配给细胞学中多次感染的女性。研究表明，虽然HPV16是 CIN2+病变中的主要致病基因型，但与基于组织的金标准基因分型相比，使用分层模型时，它被过度归因了。研究结果对疫苗功效的研究具有重要意义，并为HPV传播和进展的疾病模型提供信息。