作者：韩显林 徐竞 吴文铭 戴梦华 张太平 廖泉 陈革 郭俊超 王维斌 丛林 赵玉沛
文章来源：中华外科杂志,2017,55(7)
国际胰瘘研究小组(International Study Group on Pancreatic Surgery，ISGPS)发布的2016版术后胰瘘的定义和分级系统对2005年版进行了修订和更新，统一了分级标准，使其更简明扼要和具有临床可操作性，利于学术界进行学术交流。新版诊断标准强调胰瘘的临床相关性，如果患者引流液淀粉酶含量达到诊断标准而未影响临床治疗过程和预后，则不认为发生胰瘘。
因此，将2005版中的*级A**胰瘘变更为生化漏；对于B级胰瘘则强调需要和临床相关并影响术后进程，特别是明确了术后经皮穿刺或内镜穿刺引流属于B级胰瘘；而当B级胰瘘需要二次手术、出现单个或多个器官功能衰竭或死亡时，则升级为C级。本次更新明确了带管出院的患者，如果一般情况良好、自行经口进食，即使带管时间>3周亦属于生化漏，而不是2005版中的B级胰瘘。
依据最新的临床实践和研究证据的2016版定义和分级系统新近公布，其对临床工作的指导意义尚不明确。我们拟通过本研究探讨两个版本的胰瘘分级系统在术后胰瘘评价和分级中的临床应用价值。
资料与方法
一般资料
2015年1月至2016年12月我院基本外科一病房共收治接受胰腺手术的患者417例，除外接受全胰切除术的患者9例，其余408例纳入本研究。男性184例，女性224例，年龄9～81岁，平均51.6岁。其中接受胰十二指肠切除术152例，接受胰体尾加脾切除术125例，接受保留脾脏胰体尾切除术43例，接受局部切除或摘除术61例，接受胰腺节段切除术8例，接受胰管空肠吻合术6例，接受其他术式13例。
2016版胰瘘的定义和分级系统
2016版胰瘘的定义为胰腺导管系统和另一个上皮表面之间形成的富含胰腺来源酶液体的异常通道；诊断标准为术后>3 d任意量的引流液中淀粉酶浓度高于正常血清淀粉酶浓度上限3倍以上，且与临床治疗预后相关。
2005版和2016版术后胰瘘分级临床评定表参见文献[2]。由胰腺外科2名主治医师和1名副主任医师组成分级小组，严格按照诊断和分级标准对408例患者进行分级。
研究指标
记录所有患者手术3 d后的引流液量、淀粉酶浓度、带管时间、与胰瘘相关的治疗及处理措施。带2根以上腹腔引流管患者，引流液量为所有腹腔引流液之和，淀粉酶浓度取各引流管中检测到的最高值。将引流液淀粉酶浓度>345 U/L的患者纳入胰瘘分级系统(正常值：25～115 U/L)。
对于带管出院患者统一认定为带管时间>3周，按照2005版标准应定为B级，根据2016版标准一般情况良好，自行进食的带管出院患者定为生化漏，根据新标准术后行经皮穿刺或内镜穿刺引流定为B级胰瘘。
统计学方法
采用SPSS 19.0软件对数据进行分析。各组术后平均住院时间以
±s表示，采用t检验进行统计学分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
按照2005版和2016版两个分级系统对本组患者进行分级后的结果见表1。其中90例一般情况良好的带管出院患者，按照2005版标准应定为B级，根据2016版标准定为生化漏；9例行术后经皮穿刺或内镜引流患者由C级降为B级。按照2005版标准计算，总的胰瘘发生率为57.4%，其中B级和C级胰瘘发生率为35.8%；按照2016版标准计算，B级和C级胰瘘发生率为13.7%。
表1
按照2005版和2016版分级系统胰瘘分级情况对照表(n＝408)
降级情况
经2016版分级系统重新评估后，由C级降至B级的患者情况见表2。
表2
根据2016版标准评估胰瘘由C级降至B级的9例患者的资料
二、胰瘘分级情况
胰瘘分级情况
按照2016版诊断和分级系统，接受不同术式患者的胰瘘分级情况见表3。
表3
接受不同术式患者的胰瘘分级情况[例(%)]
各级胰瘘患者术后住院时间的比较
根据2016版胰瘘分级系统分析结果显示，无胰瘘组的术后平均住院时间为(12.5±6.0)d，与2005版标准的*级A**胰瘘组[(14.1±7.7)d]无差异(t＝1.66，P＝0.09)，与生化漏组[(12.4±6.1)d]相比亦无差异(t＝0.14，P＝0.89)。2016版标准B级胰瘘组术后平均住院时间为(30.7±16.9)d，与无胰瘘组[(12.5±6.0)d]和生化漏组[(12.4±6.1)d]相比均有差异(t＝7.10、7.13，P值均<0.01)。2016版标准C级胰瘘组平均住院时间为(49.3±29.7)d，因例数少，未进行统计学分析。
讨论
为了规范胰瘘的定义和分级，2005年ISGPF(ISGPS的前身)发布了术后胰瘘定义和分级系统，并迅速得到学界认可。但该分级系统在随后十余年的临床实践中逐渐暴露出不足，ISGPS根据新的临床证据和意见，组织专家对术后胰瘘的定义和分级系统进行了更新。新的分级系统强调更多地纳入特定临床转归过程和症状程度，呈现的分级模式呈递进变换。
生化漏不再作为胰瘘分级中的一级，而被认为是胰瘘前状态，在生化漏的基础上，合并可引起临床治疗和进程改变的情况，才被认为是发生了胰瘘。根据病情的进展，当B级胰瘘出现胰瘘相关的二次手术(特指胰瘘相关外科手术，而非介入或内镜等微创操作)、单个或多个器官功能衰竭或死亡的时候，B级升级为C级。同时新系统不再把是否再入院、是否入住ICU作为分级的依据。
有学者认为，"*级A**胰瘘"和"无胰瘘"之间并不存在明显的临床预后差异，因此，对*级A**胰瘘是否是真正意义上的胰瘘提出了质疑。进而有学者在文献中将*级A**胰瘘排除在外，将B级、C级胰瘘统称为临床相关胰瘘。本次更新明确将原标准中的*级A**重新定义为生化漏，不再诊断为胰瘘。因此，本研究原标准中的88例(21.6%)*级A**胰瘘患者被重新定义为生化漏，同时90例(22.1%)带管出院的原B级胰瘘患者被划分到生化漏，这两项因素叠加，使胰瘘的发生率大大降低。
同一组患者，因为诊断标准的改变，胰瘘发生率由57.4%降至13.7%。即使仅统计临床相关的B级和C级胰瘘发生率也是从原来的35.8%降至13.7%，这与临床实践经验更符合。
本研究结果显示，2005版标准和2016版标准中无胰瘘组和*级A**胰瘘组术后平均住院日均无差异，证实了*级A**胰瘘患者和生化漏组患者临床结局相似。同时，B级胰瘘组的术后平均住院时间为30.7 d，高于生化漏组和无胰瘘组，表明胰瘘的发生导致了临床治疗策略及结局的改变，也印证了新标准与患者的临床结局相关性更好。
另外，2005版标准对术后经皮或内镜穿刺引流到底归为B级还是C级胰瘘表述不清，在临床实践和文献报道中出现了不一致的情况。2016版标准解决了这一问题，明确二次手术特指胰瘘相关的外科手术，经皮穿刺或内镜等操作均归为B级胰瘘。
本研究结果显示，这一改变使得C级胰瘘发生率减少了45.0%(9/20)。9例胰瘘级别下降的患者中，8例行内镜或经皮穿刺，1例术后当天腹腔大出血(术后不到24 h)，再次急诊行剖腹探查、腹腔止血术，虽然其进行了二次手术，但因其手术原因与胰瘘不相关，所以从分级上还是按照其术后引流情况分为B级。以上情况在2005版标准中未明确说明，所以文献报道中难以统一，2016版标准中明确"胰瘘相关的外科手术"才定义为C级。
2016版ISGPS更新使术后胰瘘分级系统更加清晰准确、简明扼要，可操作性强，有利于临床数据分析、学术交流，但在本研究中我们也发现一些问题，如有部分患者术后因为淋巴瘘或腹水导致引流量很大(1 000 ml/d以上)，因为稀释的原因，此时检测引流液淀粉酶往往不高，达不到胰瘘诊断标准，但实际上不能除外胰液漏出、发生胰瘘的情况，如何将引流量也引入到诊断标准是下一步可能需要解决的问题。
因2016版分级系统将2005版中的*级A**胰瘘划分为生化漏，因此按照新的诊断标准，胰瘘的发生率明显下降；新分级系统使得原有的部分C级胰瘘降为B级胰瘘，部分B级胰瘘降为生化漏。2016版胰瘘定义和分级系统相比原系统更清晰明确，更符合临床实际，与患者转归相关性更好，但在今后的临床实践中尚有继续改进的空间。
文后点评
杨尹默 北京大学第一医院
2005年国际胰瘘研究小组(ISGPS)发布的胰瘘定义及分级标准，对胰腺术后胰瘘并发症的诊断起到了很好的规范作用，得到广泛的认可和应用，极大促进了胰瘘相关临床研究的进步。经过10余年的实践，该分级标准也显现出一些不足，如*级A**瘘是否应定义为胰瘘？其临床意义何在？此外，在B级与C级胰瘘的临床判断方面存在一定模糊性。由此，ISGPS于2016年底发表了对该定义与分级标准的更新和修订，修订版更加注重将胰瘘导致的临床结局及干预方式作为分级的判断依据。
自修订版发布以来，反响强烈，虽有广泛的认可，但尚缺乏来自大中心的较大样本量的验证性研究。本文选题体现出较高的学术敏感性，基于较大样本量的详实数据，比较了2005版与修订版对胰瘘诊断与分级的差异，评价了修订版的可操作性及临床实用性，非常具有参考及临床指导意义。
修订版将腹腔引流管保留3周以上者定义为B级瘘，但对于以观察为目的地保留引流管、可正常饮食患者，即使带管3周以上，仍归类为生化漏。本文将带管出院、可正常饮食者由B级瘘重新定义为生化漏，符合修订版的分级标准。
参考文献