《中华消化内镜杂志》2022年第3期

引用本文：毛易燊, 贾慧, 沈红璋, 等. 全覆膜自膨式金属支架和多根塑料支架治疗良性胆管狭窄的对比研究[J]. 中华消化内镜杂志, 2022, 39(3): 192-197.

DOI: 10.3760/cma.j.cn321463-20210308-00905.

毛易燊 贾慧 沈红璋 陆磊 张筱凤

杭州市第一人民医院消化内科，杭州310000

通信作者：张筱凤，Email：837837@zju.edu.cn

良性胆管狭窄是指各种非肿瘤性原因造成的局部胆管狭窄。良性胆管狭窄最常见的原因是外科手术后损伤，约占良性胆管狭窄的80%，其次是慢性胰腺炎，其他病因包括胆总管结石、原发性硬化性胆管炎、IgG4相关硬化性胆管炎等。经内镜逆行胰胆管造影术（ ERCP）扩张胆管狭窄段并置入胆管支架已成为目前良性胆管狭窄的常用治疗方案，但目前支架类型的选择及置入方式存在一定争议。欧洲消化内镜学会的临床指南认为支架置入可以治疗良性胆管狭窄，但支架类型的选择及置入方式取决于狭窄的病因、位置、胆总管直径及内镜医师的操作经验。目前较常用的支架为全覆膜自膨式金属支架（FCSEMS）和多根塑料支架（MPS）。本文回顾性分析了54例置入FCSEMS和53例置入MPS的良性胆管狭窄患者的治疗情况，旨在对比研究FCSEMS与MPS的有效性、安全性和成本效益。

资料与方法

一、研究对象

选取2013年1月—2019年6月在杭州市第一人民医院ERCP置入FCSEMS及MPS（2~3根）的患者为研究对象。这些患者均满足以下标准：（1）年龄>18岁；（2）CT、磁共振胰胆管成像术（magnetic resonance cholangiopancreatography， MRCP）或内镜超声证实患有良性胆管狭窄；（3）伴有胆管阻塞症状。排除标准：（1）严重心、肺、肾功能障碍；（2）肝门部狭窄；（3）原因不明的胆管狭窄。

二、方法

1.使用器械：使用日本Olympus公司的电子十二指肠镜及造影导管、切开刀、取石网篮、取石气囊等配套附件；美国Boston公司的标准导丝、塑料支架（7 Fr、8.5 Fr、10 Fr圣诞树支架，长度7~10 cm；7 Fr、8.5 Fr、10 Fr一体式支架，长度7~10 cm）、全覆膜金属支架（直径10 mm，长度6 cm）、球囊、扩张管（6.5 Fr、7 Fr、8.5 Fr）、柱状气囊；美国COOK公司的胰管支架等。

2.内镜操作：患者术前均签署知情同意书。经验丰富且具有高级职称的内镜医师经十二指肠乳头选择性胆管插管，并进行胆管造影，必要时进行胆胰管共同造影。根据患者病情，选择性行乳头扩张、狭窄段扩张、气囊/网篮取石操作。评估患者胆管狭窄的位置及长度后，根据内镜医师个人经验置入1根FCSEMS（图1）或2~3根塑料支架（图2），根据胆管狭窄程度决定支架数量。置入多根塑料支架时先插管在胆管狭窄段置入第1根塑料支架，而后退出导丝，再重新进导丝置入后续支架，支架与支架之间并列。对于插管困难或导丝反复进入胰管的患者常规行十二指肠乳头切开术和胰管支架置入术。胆管和胰管支架置入后，注入造影剂观察引流是否通畅。

图1　全覆膜金属支架治疗良性胆管狭窄 1A：经内镜逆行胰胆管造影提示胆总管下段狭窄；1B：置入全覆膜自膨式金属支架后造影，可见支架在位；1C：内镜下见支架末端位于乳头外 图2　多根塑料支架治疗良性胆管狭窄 2A：经内镜逆行胰胆管造影提示胆总管下段狭窄；2B：置入2根圣诞树塑料支架后造影，可见支架在位；2C：内镜下见圣诞树支架外口位于乳头外

3.术后处理：术后予常规禁食24 h，并予以吲哚美辛栓预防术后胰腺炎，动态监测患者生命体征及腹部症状，复测血淀粉酶、血常规、肝功能等指标，若患者出现相关并发症则及时进行对症治疗。患者术后病情恢复即出院。

三、研究终点和随访

主要研究指标为胆管狭窄缓解率。胆管狭窄缓解定义：所有支架取出后行胆管造影，造影剂能顺利通过狭窄段，复查肝功能等指标提示正常。次要研究指标包括ERCP相关并发症发生率、支架迁移率、狭窄复发率和成本效益。

术后并发症诊断标准：1.术后胰腺炎：术后新发腹痛或原有腹痛加重，血淀粉酶或脂肪酶升高3倍以上；2.术后高淀粉酶血症：血清淀粉酶高于正常3倍以上而无腹痛、恶心、呕吐及腹部压痛等症状；3.术后胆道感染：（1）术后胆管炎：术后体温超过38℃且持续>24 h，伴胆汁淤积加重；（2）术后胆囊炎：术前无胆囊炎临床表现和影像学表现，术后出现胆囊炎表现；4.术后出血：术后出现呕血和（或）黑便或血红蛋白降低>20 g/L；5.术后穿孔：影像学提示胃肠道外有积气或消化道内容物。

胆管狭窄复发定义：狭窄缓解后在随访过程中再次出现胆管阻塞症状，肝功能指标及CT、MRCP等影像学指标支持狭窄诊断，需再次治疗。

FCSEMS组患者6~8个月后返回医院移除支架，根据狭窄缓解情况进一步治疗；MPS组患者12个月内每3~4个月返回医院移除前次ERCP置入的所有支架并评估狭窄缓解情况，必要时再次置入新的塑料支架。

患者狭窄缓解时开始随访，2020年6月或狭窄复发截止。狭窄缓解后未明确狭窄是否复发定义为失访。

四、统计学方法

采用SPSS 24.0统计学软件进行分析。符合正态分布的计量资料用表示，组间比较采用两独立样本的 t 检验；不符合正态分布的计量资料用 M （ Q 1， Q 3）表示，组间比较采用两独立样本秩和检验；计数资料用例（%）表示，组间比较使用卡方检验或Fisher精确检验。 P <0.05为差异有统计学意义。

结果

1.基本资料：本研究最终纳入107例良性胆管狭窄患者，其中FCSEMS组54例，MPS组53例。两组患者性别、年龄、狭窄原因、狭窄位置等指标差异均无统计学意义（ P 均>0.05），基线资料具有可比性（表1）。

表1 使用不同支架的良性胆管狭窄患者基线资料对比

注：FCSEMS指全覆膜自膨式金属支架；MPS指多根塑料支架

表2 两种支架治疗良性胆管狭窄的支架置入及随访情况对比

注：FCSEMS指全覆膜自膨式金属支架；MPS指多根塑料支架

表3 两种支架治疗良性胆管狭窄的安全性对比

注：ERCP指经内镜逆行胰胆管造影术；FCSEMS指全覆膜自膨式金属支架；MPS指多根塑料支架；a表示使用Fisher精确检验

2.有效性：FCSEMS组患者中位支架置入次数和中位支架留置时间少于MPS组，差异均有统计学意义（ P 均<0.001），狭窄缓解率差异无统计学意义（ P =0.560）。截至2020年6月，两组患者分别失访6例和10例，剩余患者中位随访时间为10.0（6.5，18.0）个月和12.0（9.0，20.0）个月（ P =0.723）。两组患者随访期间的狭窄复发率差异无统计学意义（ P =0.325，表2）。

3.安全性：FCSEMS组患者和MPS组患者总支架置入次数为54次及109次。FCSEMS组患者累计发生8例次ERCP相关并发症，MPS组患者累计发生13例次ERCP相关并发症［14.8%（8/54）比11.9%（13/109）， P =0.604］。所有患者经药物保守治疗后痊愈。未发现出血、穿孔等并发症，亦无ERCP相关的死亡病例。MPS组患者支架迁移率低于FCSEMS组（ P <0.001，表3）。支架均向十二指肠腔内迁移，且无肠道损伤。54例FCSEMS组患者每例行1次支架置入术，共出现11次支架迁移，其中有8例（72.7%）影像学证明狭窄已缓解，无需再次置入支架。

4.成本效益：两组患者中位ERCP干预次数分别为2（2，2）次和3（2，4）次（ Z =-6.76， P <0.001）。患者中位住院时间分别为6.0，（4.0，11.0） d和9.0（6.5，16.0） d （ Z =-2.61， P =0.009）。两组患者中位住院费用为44 646（35 340，59 274）元和51 355（26 211，62 756）元（ Z =-0.67， P =0.501）。

讨论

良性胆管支架的传统治疗方法为外科手术治疗和经皮肝穿刺胆管引流术，但内镜下支架介入治疗创伤小、恢复快，已逐渐成为一线治疗方案。放置胆管支架的目的是支撑胆管，解除胆汁淤积，使胆汁引流通畅，可进一步帮助胆管塑形。早期的内镜支架介入治疗主要指单根塑料支架置入治疗和多根塑料支架置入治疗。文献报道塑料支架技术成熟，治疗良性胆管狭窄是安全有效的。然而塑料支架管径较小，容易胆泥淤积而导致胆管堵塞，支架通畅期较短。为了持续缓解胆管狭窄，临床应用中需要多次更换塑料支架，一般每隔3~4个月更换支架，总支架置入时间至少12个月。后来有研究发现金属支架具有直径较大，保持胆道通畅时间长的优势。早期的裸金属支架存在一些明显的缺点，它会刺激胆管壁黏膜增生，使支架嵌顿包埋，导致胆管再狭窄及支架难以取出。部分覆膜金属支架具有同样的问题，这限制了它们的临床应用。近年来开发的全覆膜金属支架因其覆膜特性可以有效防止周围组织增生和支架嵌入包埋，现已逐渐应用于临床。

既往的研究提示FCSEMS和MPS治疗良性胆管狭窄的狭窄缓解率分别为95.6%和85.4%，差异无统计学意义（ P >0.05）。这与本研究的结果相同，本研究中FCSEMS置入胆管后7个月的狭窄缓解率为87.0% ，而MPS置入胆管9个月后的狭窄缓解率为83.0%（ P =0.403）。FCSEMS扩张前直径小，不需要在放置时进行积极地扩张，但最终可以扩张到标准10 Fr塑料支架直径的3倍。FCSEMS较大的径向力可以有效撑开胆管的狭窄段，胆汁引流效果和胆道塑型效果优于塑料支架。

FCSEMS治疗良性胆管狭窄时的狭窄复发率与MPS差异无统计学意义，我们的研究结果支持这一观点，与文献报道一致。本研究中FCSEMS组和MPS组狭窄复发率分别为14.6%和23.5%（ P =0.325）。Lakhtakia等发现慢性胰腺炎（ HR =2.4，95％ CI ：1.0~5.6， P = 0.046）和更长的狭窄长度（ HR =1.2，95％ CI ：1.0~1.4， P = 0.022）是狭窄复发的危险因素。我们的研究受限于样本量较小，并未做相关方面分析。

多篇文献报道，FCSEMS和MPS治疗良性胆管狭窄时的ERCP相关并发症发生率差异无统计学意义。我们的研究成果与之相符（14.8%比11.9%， P =0.604），且所有患者经药物保守治疗后均痊愈。但也有少数文献报道，FCSEMS组患者的并发症发生率较MPS组高（23.3% 比6.4%， P <0.001），主要体现为术后胰腺炎的发生率较高（13.3% 比 2.1%， P <0.001）。该研究认为胆道括约肌未切开是术后胰腺炎发病率较高的原因。本研究中，FCSEMS组与MPS组患者术后胰腺炎发生率和高淀粉酶血症发生率差异均无统计学意义。非甾体类消炎药和胰管支架置入是预防ERCP术后胰腺炎的有效方法。我们中心在支架置入前常规使用吲哚美辛栓来预防术后胰腺炎。内镜医师遇到插管困难或导丝反复进入胰管时常规行十二指肠乳头切开术，并置入胰管支架撑开胰管开口，避免胰管开口堵塞。

支架迁移是FCSEMS最常见的支架相关并发症，迁移率普遍在30%至40%之间，这一定程度上限制了FCSEMS的临床应用。我们中心的研究结果也提示FCSEMS的迁移率明显高于MPS（22.9% 比2.8%， P <0.001）。然而回顾本研究，54例FCSEMS组患者每人进行了1次支架置入，共发生11例支架迁移，其中8例（72.7%）患者影像学证实胆管狭窄已缓解，无需进一步处理，且这些患者迁移的支架均未造成肠道损伤。

本研究提示FCSEMS只需进行2次ERCP即可治愈良性胆管狭窄，包括1次支架置入和1次支架取出。FCSEMS治愈良性胆管狭窄所需的ERCP干预次数和支架置入时间均显著少于MPS，与以往的研究结果一致。对于许多患者来说，多次内镜手术和支架更换是无法接受的。尤其是我国的医疗资源相对分布不均，许多偏远地区的医院无法开展ERCP技术，导致这些地区的良性胆管狭窄患者必须赶往大城市寻求医疗帮助。 FCSEMS的优势是可以减少治疗周期，显著减轻这些患者的痛苦和负担。

本研究中金属支架的价格要明显高于塑料支架，因此内镜相关费用方面金属支架的费用明显较高，但在总费用的对比上，两组的差异无统计学意义。本研究的结果提示两组患者住院成本相当，与国外报道不符，但本研究的结果也表明FCSEMS治疗良性胆管狭窄时可以减少支架干预次数和住院时间（ P <0.05）。总体而言，FCSEMS较MPS更具成本效益。

本研究尚存在一些局限性。首先，本研究为单中心、回顾性研究，纳入病例较少，存在一定偏倚。其次，我们的狭窄患者病因并不包含肝移植术后、原发性硬化性胆管炎和IgG4相关硬化性胆管炎，不能完全证明本研究结果对良性胆管狭窄的通用性。第三，我们的研究有多个内镜医师参与，他们的经验水平各不相同，也存在一定治疗偏倚。最后，我们未根据良性胆道狭窄的病因学进行亚组分析，无法进一步证实FCSEMS在哪种类型的良性胆管狭窄中治疗效果较好。

总之，在良性胆管狭窄患者的治疗中，采用FCSEMS与MPS均能取得较好的治疗效果，同时安全性两者也相差无几，但FCSEMS能够有效减少ERCP干预次数和治疗周期。虽然FCSEMS依然存在一定的迁移率，但仍然具有较高的实用价值与运用价值，可成为一线治疗方案。

利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明

毛易燊：数据整理，论文撰写；贾慧、沈红璋、陆磊、张筱凤：研究指导，论文修改

参考文献略

收稿日期 2021-03-08 本文编辑 钱程