『医案』韩某，女，31岁，病案号5157。
初诊日期：1965年1月23日：13年前怀孕时患“压迫性肾炎”，分娩后渐愈。但于1964年9月11日又出现尿急、尿频、尿痛、腰痛、腹胀等症，诊为“肾炎复发及急性尿道炎和膀胱炎”，屡用抗生素不效而找中医治，曾以肾虚心火盛、脾虚气弱论治而效不明显，今日请胡老会诊。近症：尿频，白天50余次，晚上30余次，有时尿频滴漓而不能离盆。尿时痛如刀割。尿赤热，有时带血丝血块。左腰胀痛，时腹胀，下肢轻度浮肿，常感头晕、心悸、少腹里急、ロ干渴甚，既往有阴道滴虫史、人工流产史、痛经史，舌苔白舌红，脉细数。证属湿热下注兼挟瘀血，与猪苓汤加生薏米、大黄：
猪苓三钱，茯苓皮三钱，泽泻四钱，生薏米一两半，滑石五钱，阿胶珠三钱，大黄三分。
二诊1月27日：上药服三剂，尿频尿痛腰痛皆减，小便色变浅，尿道已无灼热感，口干渴已，仍腰痛及腹胀明显，脉仍细数，热去而湿重，与肾着汤：
茯苓皮三钱，白术三钱，干姜三钱，炙甘草二钱。
三诊2月5日：小便频数缓解，尿量亦显著增加，腰痛腹胀皆减轻，脉已不数，上两方交替服用。
四诊2月13日：尿道未痛，稍劳则腰酸痛，少腹里急，下肢轻度浮肿，脉又稍数，与肾气丸：
生地八钱，山萸肉四钱，山药三钱，丹皮三钱，茯苓三钱，泽泻四钱，桂枝三钱，附子二钱。
五诊3月11日：上药服三剂，腰痛不明显，下肢肿消，食量倍增，仍以上方调理，偶有头晕、腰痛，他无明显不适。
『分析』
一诊时病家的脉证表现：尿频，白天50余次，晚上30余次，有时尿频滴漓而不能离盆，尿时痛如刀割，尿赤热，有时带血丝血块。左腰胀痛，时腹胀，下肢轻度浮肿，常感头晕、心悸、少腹里急、ロ干渴甚，舌苔白舌红，脉细数。
1）下肢浮肿、少腹里急、尿少而频——水毒为患，主要是水饮大；
2）尿时痛如刀割、尿赤热、ロ干渴、舌红、脉细数——火热大而阴伤；
3）头晕、心悸——阴伤血虚不能濡养。
综合而言，这是体内水湿大同时热多阴伤，考虑使用猪苓汤，胡老多添加生薏米、大黄。
二诊时脉证表现：尿频尿痛腰痛皆减，小便色变浅，尿道已无灼热感，口干渴已，仍腰痛及腹胀明显，脉细数。参看第三诊的情况，此时病家还有尿频、量少。
1）灼热消失、口干渴消失、尿痛减轻、尿色减轻——火热大减；
2）尿频、量少——体内水湿大；
3）腰痛明显、腹胀明显——水湿偏于下焦；
治疗上继续祛除水湿，并且温补下焦，因此选择肾着汤。
三诊时诸症缓解，胡老选择猪苓汤加减与肾着汤交替使用。
四诊时病家的脉证表现：尿道未痛，稍劳则腰酸痛、少腹里急，下肢轻度浮肿，脉又稍数。
1）稍劳则腰酸痛、少腹里急——里虚之象，这整体归属于太阴病，病位固定，是肾气丸的适应症；
2）下肢浮肿——兼有水饮，肾气丸可祛湿。
这是明显的肾气丸证，因此选择原方治疗，但胡老使用的药物剂量跟原方不同，尤其是桂枝、附子皆增量了，原本各3克，胡老使用了桂枝9克 附子6克。
肾着汤的常用剂量：茯苓12克 干姜12克 炒苍术6克 炙甘草6克，五碗水泡四十分钟，煎至三碗，分三次温服。
肾气丸的常用剂量：生地24克 生山药12克 生山萸肉12克 丹皮9克 茯苓9克 泽泻9克 桂枝3克 附子3克，八碗水泡四十分钟，煎至三碗，分三次温服。
这个医案需要学习的地方有三点：
1）猪苓汤证跟肾着汤证可前后交替出现；
2）肾着汤证的小便多是清长、量多，这个医案中则尿频、量少；
3）肾气丸的中桂、附的剂量可增大。