上期我们介绍了心脏四腔切面横断、心脏三维结构模型、心耳和三尖瓣等结构（“绿宝书”丨精美图谱，生动形象！换个方式看心脏解剖（1）），本期我们接着上期，讲解心脏中的肌袖、欧式脊、冠状静脉窦口、Koch三角、右室流入道和流出道等的结构及临床意义。
肌袖
我们注意到上腔静脉、下腔静脉开口于右房，但是很奇怪，我们没有找到上下腔静脉瓣。问题来了，如果没有静脉瓣，心房收缩时血流难道不会倒流回上下腔静脉？其实，右心房在上下腔静脉口进化出肌袖这么一圈肌肉，这圈肌肉移行到上下腔静脉口，在心房收缩时肌袖随之收缩，虽不足以封闭腔静脉口，但由于流体力学原因，其产生湍流，可以对抗心房压力。
不过，这些肌袖有具备潜在起搏功能的P细胞，左房肺静脉口的肌袖电活动尤其活跃，常成为房颤的“罪魁祸首”，目前环肺静脉消融就是这个机理。这个是左房内容，现在我们还是先回到右房。
欧式脊
严格地说，下腔静脉曾经是有静脉瓣的，在胚胎期它负责引导血流进入卵圆孔。随着卵圆孔封闭，下腔静脉瓣也逐渐退化，最终退化成连接下腔静脉口和卵圆孔前段的一个隆起结构，称欧式脊，也有的直接称它为下腔静脉瓣。如果欧式脊退化得不够好，比较长，称欧式瓣；如果退化故障，甚至形成网状结构，则叫希阿里网，也称Charis网，这样一个结构就有5个不同名称。
Charis网虽然很少见，但确实是个很麻烦的结构，麻烦在什么地方？它经常会被超声医生误诊为三尖瓣脱垂、左房粘液瘤，甚至装起搏器时还会缠绕导丝，所以做择期PCI或电生理检查时，有条件的话先做个心脏超声探探路，了解心脏解剖结构有没什么异常。
欧式脊还有一个作用，它可以作为卵圆孔穿刺的标志。在欧式脊后方为房间隔，连接左右心房，比如刚才提到的，在卵圆孔穿刺是进入左房。而在欧式脊前方为房室隔，连接右心房和左心室，从这个地方穿刺过去是进入左室流出道。下图的角度有助于读者理解欧式脊的解剖特征（图1）。
图1. 房间隔、房室隔与左房左室对应解剖位置示意图。
冠状静脉窦口
心脏大部分静脉血由心大静脉、心中静脉、心小静脉汇入冠状窦静脉，通过冠状窦回流入右心房（图2）。冠状窦口下缘有冠状窦瓣，又叫Thesbesian瓣，不是所有人都有，出现概率约50%。过去这个解剖结构不受重视，随着导管消融和三腔起搏器-心脏再同步化治疗（CRT）的开展，冠状窦成为很重要的一个解剖结构，因为通过这里可以用冠状静脉窦电极进行电位标测，同时这个地方也是CRT左室后静脉电极必经之路。
图2. 冠状静脉解剖示意图。
有趣的是，冠状静脉血流方向和造影剂方向相反，要在这里造影，造影剂会流回右心房，根本没办法成像，因此要在冠状静脉窦口用球囊打气把它封闭，才能实现造影。我们知道，左主干不能断流太长时间，这个思维定式被带到冠状静脉窦，影响了造影方法，开始谁也不敢用球囊在这里封闭太久，后来才发现，原来封闭冠状静脉窦口并没有那么可怕。
Koch三角
在欧式脊旁边还有一条小小隆起叫tadaro腱（图3），它是一条纤维状结构，前面提到过三尖瓣隔瓣瓣环（隔瓣瓣环10）。tadaro腱、三尖瓣隔瓣瓣环和冠状窦口围成一个三角区域，大家一定猜到了这个重要的解剖结构就是Koch三角。
图3. 右房解剖结构示意图。（1）卵圆孔；（2）下腔静脉口；（3）欧氏脊；（4）tadaro腱；（5）三尖瓣隔瓣瓣环；（6）冠状静脉口；（7）右心房峡部；（8）室间隔膜部。
Koch三角在导管消融和心律失常形成机理上都有重要的意义。我们先了解下Koch三角定义。Koch三角内侧斜边为tadaro腱，外侧斜边为三尖瓣隔瓣瓣环，底边由a、b、c三部分组成，b为冠状静脉窦口直径，a为冠状静脉窦口到tadaro腱的最短距离，c为冠状静脉窦口到三尖瓣隔瓣瓣环的最短距离。大家可以从图上看到Koch三角顶部刚好就在室间隔膜部下方，因此，从冠状静脉窦口到室间隔膜部就是Koch三角的高h（图4）。
图4. Koch三角解剖位置示意图。
Koch三角意义在哪里？现代电生理研究发现，房室结折返性心动过速（AVNRT）的快径路和慢径路并不在房室结内，如果它们在房室结内就有麻烦，射频治疗对AVNRT就束手无策，因为房室结可不能被消融，不然就会导致III度房室传导阻滞。遗憾的是，很多教科书仍然沿用既往的图示，很容易引起误导。
既然快慢径路在Koch三角区域内，那导管消融就安全多了。tadaro腱附近一般是快径路的范围，三尖瓣隔瓣瓣环附近是慢径路的范围。从上图可以看出，Koch三角顶部很靠近房室结，在这个位置消融很容易引起房室结损伤，应该格外小心。
另外，这个区域也经常是房室交界区心律的起源点，而并不像既往认为的是在希氏束附近的位置。理解了这个解剖部位和电生理特点，有助于理解《黄宛临床心电图学》房室交界区心律章节的内容。
右房峡部
在下腔静脉口和三尖瓣环之间有个右房后窝，也叫右房峡部，它是心脏比较薄的几个位置之一，电生理检查时很容易引起损伤。
围绕着三尖瓣环折返的右房房扑是最多见的一种房扑类型，峡部是它的必经之路，所以也叫峡部依赖性房扑。按激动顺序分为右房逆时针房扑（I型房扑）和右房顺时针房扑（II型房扑）。
右室流入道和流出道
下面穿过三尖瓣进入右心室。中国古代有一位长期拒绝使用漏斗而名垂青史的名人，他就是卖油翁。右心室有个漏斗部，大家猜一猜这个漏斗应该放在心脏哪里？
现在为大家揭开这个谜底，在下图这个位置（图5）。这是一个倒放的漏斗，漏斗是用来“打酱油”的，右心室这个漏斗负责收集右心室流出道的血液汇向肺动脉，由于这个漏斗形似圆锥体，故在这个位置的右室前壁叫动脉圆锥部。
图5. 右室流出道位置示意图。
那何谓右室流出道、流入道？下图直接模拟血流。从三尖瓣流入的血流位置较低，代表流入道；血流经心尖发生转折，流向位置较高的肺动脉瓣，代表流出道，见斜线处（图6）。
图6. 右室流出道血流方向意图。
下面是心电图中比较重要的一个知识点。在额面电轴上I、II、III、AVR、AVL、AVF探测电流方向如图所示（图7），当心室除极综合向量在额面投射方向与探测电流方向一致，QRS主波向上，反之主波方向向下。
图7. 右室流出道A、流入道B的异位激动扩散方向示意图。
如果除极激动来自于窦房结或A点（流出道），那么除极大方向和II、III、AVF的大方向是一致的，故II、III、AVF导联的QRS主波方向向上（图7、图8A）。如果除极激动来自于流入道B点，可想而知心脏除极由下向上，和II、III、AVF大方向相反，故II、III、AVF导联的QRS主波方向向下（图7，图8B），那么它很可能是起源于流入道的室早或室速。
图8. A图，起源于流出道的室速心电图；B图，起源于流入道的室速心电图。
同理，早期起搏器的心室起搏电极一般放在流入道，因为这个地方柱状肌纵横交错，如果起搏器电极头做成倒钩状，就很容易被动固定，安装方便。但这个地方位置低，心室收缩由下而上，QRS波宽不生理，所以很多新型号的起搏器起搏电极放在高位流出道。但由于这个地方很光滑，没办法被动固定，好在这里毛糙肉厚，可以把螺旋电极旋进心肌中，这叫主动固定。我们一般只要看II、III、AVF主波方向就能大概判定起搏电极安放位置（图9）。
图9. A图，起源于流出道的起搏心电图；B图，起源于流入道的起搏心电图。
右心室有个Y字型扁平肌肉隆起，非常醒目，称为隔带，分三个部分，a为隔带前脚，b为隔带后脚，c为隔带体部。隔带向下延伸为隔缘肉柱，是心脏最大的一个肉柱，我们所说的右束支就走在里面，隔缘肉柱的末端和前乳头肌连在一起（图10）。
图10. 隔带解剖示意图。
未完待续，下一期我们继续心脏解剖讲解。
作者介绍
郑炜平，医学硕士，福建省立医院心血管专业副主任医师，硕士研究生导师。从事心血管专业10余年，对心血管内科常见病的诊治和无创电生理诊断积累了丰富的临床经验。担任《实用心电学杂志》编委及国内多个专业期刊审稿专家。第一作者在SCI、CSCD等专业期刊发表论著10余篇，专家笔谈、系统综述、译著10余篇，主编《聪明统计学》、《内分泌那些事儿》。
主持和参与国家基金及省厅级科研项目多项。对主流3D建模软件和编程软件有较为深入的研究，设计的三维心脏模型及医学软件获国家专利1项，软件著作权2项，其成果在临床、教学和科研中得到广泛应用。
座右铭：做人要知足、做事要知不足、做学问要不知足。
来源：张铭、郑炜平主编的《心血管内科医生成长手册》，人民卫生出版社。
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