随着2020年NCCN各类肿瘤指南的发布，各大肿瘤领域均对此开展了研讨与交流。为了促进妇科肿瘤领域的专家进行学术交流，加强妇科肿瘤领域医生的学习，北京康盟慈善基金会联合石药集团举办的NCCN指南解读系列活动第二期：“芳华多美 素来有你”2020 NCCN子宫肿瘤指南解读于2020年5月6日线上正式开启！
本次会议由中山大学孙逸仙纪念医院林仲秋教授进行指南解读，并邀请了重庆大学附属肿瘤医院周琦教授担任会议主席，以及广西医科大学附属肿瘤医院李力教授、电子科技大学医学院附属肿瘤医院张国楠教授、山东大学齐鲁医院姜洁教授、中山大学肿瘤防治中心黄鹤教授、重庆大学附属肿瘤医院邹冬玲教授担任讨论嘉宾。
专家致辞
周琦 教授
重庆大学附属肿瘤医院
本次会议由周琦教授做开场致辞，周教授表示欢迎各位专家和观看直播的同道们参加“芳华多美 素来有你”2020NCCN子宫肿瘤指南解读会议，NCCN指南是由美国顶尖医生组成的非盈利组织，具有较高的行政级别，得到了全球肿瘤医生的认可，大家也非常关注指南的更新，今年2020版已经进行了多瘤种更新，所以非常荣幸的邀请到林仲秋教授做2020NCCN子宫肿瘤指南解读。
2020.1 NCCN子宫内膜癌指南解读
林仲秋 教授
中山大学孙逸仙纪念医院
林仲秋教授非常详细的讲解了今年NCCN子宫肿瘤指南的重点内容及更新要点，获得与会嘉宾和观众的一致好评。以下为详细内容。
1 主要更新：
在I期子宫内膜样腺癌患者中引入高-中危组。
对II期患者不再强调广泛全宫切除。
III-IV期患者术后辅助治疗主要推荐化疗±外照射放疗±阴道近距离放疗。
新增子宫内膜癌分子分型。
2 关于分子分型：
NCCN首次推荐TCGA（金标准、全面准确、费用高）内膜癌分子分型，推测预后，指导治疗。具体分为子宫内膜癌POLE突变型（POLE热点突变，占比7%，预后最好），内膜样癌MSI-H型（无POLE突变，DNA MMR IHC检测表达丢失，占比29%）,内膜样癌低拷贝型（无POLE突变，DNA MMR IHC检测表达正常，P53 IHC正常，占比39%），内膜样癌/浆液性癌高拷贝型（无POLE突变，DNA MMR IHC检测表达正常，P53 IHC突变，占比26%，预后最差）。
相比较TCGA首先确认POLE状态，目前常用的另一种分子分型ProMisE（简化版、有遗漏、费用较低）分型首先确定DNA MMR状态，继而确定POLE，P53状态，由此分为MMRd型，子宫内膜样癌POLE突变型，P53wt型，P53abn型。预后顺序依次为POLE型，P53wt，MMRd，P53abn。按照该分型指导治疗，POLE突变型有生育要求可保守治疗，淋巴结转移为0，不需切除淋巴结，术后可能不需辅助治疗，是免疫治疗的潜在对象。MMRd型可免疫治疗获益。P53wt型有生育要求可保守治疗，P53abn不推荐保守治疗，需积极辅助治疗。
分子分型与临床契合度尚需完善，目前尚不能用于知道具体治疗，仍需按照经典、传统的手段知道临床实践。
3 传统经典方案：
1）内膜样腺癌初始治疗肿瘤局限于子宫体：能耐受手术可行全子宫+双附件+手术分期±术后辅助治疗；不能耐受首选外照射放疗和/或阴道近距离放疗；不能耐受手术和放疗选择激素治疗。
2）I期手术原则首选微创手术，完整切除子宫，避免碎宫或分块取出，POLE突变型不需要切除淋巴结，选择性保护卵巢；术后处理中一个高危因素考虑观察和阴道近距离放疗，二个高危因素推荐阴道近距离放疗或外照射，三个高危因素推荐外照射±化疗（IB/G3）。
3）II期患者应以术前检查结果为基础选择筋膜外全子宫切除或广泛全子宫切除以达到阴性手术切缘，术后首选外照射放疗和/或阴道近距离放疗±化疗，术后标本未见病灶或微小浸润低级别可选择阴道近距离放疗，广泛全子宫切除术后切缘阴性可观察。
4）肿瘤超出子宫外，适合手术者分为：超出子宫但局限于盆腹腔内者，行子宫+双附件+手术分期+减瘤术，尽可能达到R0；也可考虑新辅助化疗后再手术；远处转移，化疗和/或外照射放疗和/或立体定向放射治疗，也可考虑加姑息性子宫切除+双附件切除术。不适合手术者分为：局部转移者，先行外照射放疗±阴道近距离放疗±全身治疗，然后再次评估是否可以手术治疗；远处转移者，先行全身治疗后再评估，根据治疗效果选择手术和/或放疗。III-IV期术后处理化疗±外照射放疗±阴道近距离放疗，推荐放化疗联合而不是序贯，局部扩散和远处转移风险高者选择联合治疗，IIIc期首选化疗联合放疗。MaNGO ILIADE-III期试验对比化疗（多柔比星联合顺铂）+盆腔放疗对比单纯放疗5年存活率增加11%。
5）高危组织类型子宫内膜癌（浆液性腺癌、透明细胞癌、未分化癌、癌肉瘤）初始治疗前行CA125和影像学检查，适合手术者行全子宫双附件切除+手术分期，有条件首选微创，有大块病灶者考虑行最大限度减瘤术。不适合手术者先行外照射放疗+阴道近距离放疗±全身治疗，然后再次评估是否手术切除，或先单纯全身治疗，然后根据治疗效果再次评估手术或放疗。术后1A期侵犯肌层首选化疗＋阴道近距离放疗，或外照射放疗±阴道近距离放疗，病灶局限于子宫内膜者可行阴道近距离放疗，浆液性及透明细胞癌全宫切除无残留可观察。IB-IV期行化疗±外照射放疗±阴道近距离放疗。
6）晚期、复发、转移的治疗：常规化疗方案（卡铂/紫衫醇、顺铂/多柔比星等）±贝伐单抗；MSI-H/dMMR阳性者行PD-1/PD-L1，MSI-H/dMMR阴性者行PD-1＋乐伐替尼；NTRK基因融合可选拉罗替尼、恩曲替尼；ER+可选内分泌治疗。SGO生存数据更新提示TC+赫赛汀可延长晚期或复发性HER2/Neu阳性子宫浆液性癌的PFS和OS，尤其是初治后的III-IV期患者。
讨论环节
在讨论环节，各位嘉宾对线上提问进行了精彩回答。
李力 教授
广西医科大学附属肿瘤医院
1. 关于PD-1等免疫治疗药物用于子宫肉瘤治疗并没有显著获益，特别是晚期、复发子宫肉瘤患者预后极差的问题，李力教授指出今年NCCN指南第一次提出子宫内膜癌分子分型，对早期病人保育的选择，以及对晚期病人预后以及治疗方案的选择有很大的指导意义；免疫治疗及靶向治疗等也处于热点地位，但并不是所有的病人都适合这样的治疗；子宫肉瘤发病率较低，目前来说没有太多的办法，传统以手术+化疗为主，像PARPi、PD-1*制剂抑**等均有少量的报道，治疗效果并不好，常见药物如脂质体多柔比星的疗效在卵巢癌中得到肯定（尤其对BRCA突变阳性的病人治疗效果好），可否引入类似的思路给予肉瘤选择，目前尚未有循证医学证据，需进一步研究。
张国楠 教授
电子科技大学医学院附属肿瘤医院
2. 关于子宫肉瘤患者初始治疗手术不全及肿瘤转移患者如何选择影像学检查的问题，张国楠教授回答到：此类问题临床较为常见，手术不全主要是分期或者存在高危因素，此类问题除再次手术以外，影像学评估主要是评估胸腹盆腔转移淋巴结等问题，可以考虑增强CT，合并腹水亦建议CT，CT主要用于了解大范围病变以及腹膜小转移灶等；若子宫次全切除术后保留宫颈，考虑可选择MRI，对软组织分辨率高，其他局部病变首选MRI，如子宫本身病变，宫旁，周围组织等。另外如果有泌尿系统侵犯可考虑泌尿道造影检查，PET-CT敏感性更高，可以发现更小的病变，但是假阳性率也很高，尤其是术后。
姜洁 教授
山东大学齐鲁医院
3. 对于子宫肉瘤化疗方案选择、适应人群、用药时机、不良反应等问题，姜洁教授表示，子宫肉瘤分为很多类，根据术后不同的分期来确定下一步治疗，因没有明确的治疗方案，NCCN指南推荐这类患者参加临床试验；高级别肉瘤全身治疗推荐方案首选多柔比星，脂质体多柔比星亦可选，目前已有临床试验得出可喜的结果，证明脂质体多柔比星可能会导致骨髓抑制、手足综合征等不良反应，但大于3级以上的不良反应发生率较低，可对症处理缓解；特别是在心*毒脏**性及终身累及剂量方面，脂质体多柔比星显示出独特的优势。
黄鹤 教授
中山大学肿瘤防治中心
4. 关于全身化疗和放疗在子宫肿瘤中的地位和对预后的影响，黄鹤教授回答到：子宫内膜癌术后辅助治疗非常复杂，化疗对III期以上或者有潜在远处转移可能性患者需选用，高危因素的Ⅰ期，Ⅱ期亦需要考虑；对晚期病人来说，化疗的地位应该比放疗来说更大一些，新版指南也有体现。对于全身治疗加或者不加放疗的问题，病灶局限于盆腔患者加用放疗可提高局部控制率，如果广泛转移，则放疗意义并不大；对Ⅰ期子宫内膜癌高-中危患者加放疗可能只是改善无进展生存。对于放疗方式的选择，新版指南中指出Ⅰ期存在中-高危因素或者Ⅱ期需要加外照射。
邹冬玲 教授
重庆大学附属肿瘤医院
5. 关于子宫肿瘤保留生育功能的最新研究进展及趋势，邹冬玲教授谈到新版指南中提出管理患者的体重，BMI对患者的预后及保留生育功能的成功率非常关键的，同时分子分型对能否保留生育功能来说有较大的指导意义，基因检测结合家族史对保留生育功能等选择亦有提示。MRI和彩超可以评估肌层侵犯的问题，必要时宫腔镜活检。对子宫内膜癌保留生育而近期没有生育功能者后续可行小剂量孕激素维持治疗。而对副作用上血栓的预防及合并症的评估也非常重要。有非常少数的病人出现卵巢转移的可能性，需关注CA125水平以及卵巢影像，定期评估。
会议总结
周教授对每一位专家的发言都进行了详细的点评和回答，周教授表示分子分型的出现给子宫肿瘤的治疗提供了很好的帮助，对预后的判断及治疗的选择有很重要的意义；子宫肉瘤作为较为棘手的问题手术非常关键，正确的手术方式非常重要，同时我们也可以在分子分型方面进行一定的探索；辅助治疗中化疗方案的选择可根据不同的病理类型和分级来进行，分子分型结合临床判断可以对辅助治疗进一步优化；子宫肿瘤化疗药物中阿霉素类药物是经典药物，但其心*毒脏**性及累积剂量是一个较为困扰的问题，脂质体多柔比星的出现让这一问题得到了很大的改观；对于有生育要求的病人，目前开展卵细胞的冻存方面已开始探索，希望能得到一个好的结果。最后周琦教授表示此次指南的解读和学习非常成功，感谢各位专家及观看直播的同道们的参与，同时感谢石药集团对本活动的大力支持！
如果想知道专家们精彩的解答，
下期预告
芳华多美 聚力前行
——2020NCCN宫颈癌指南解读
2020年5月20日19：00-20：00
学术不停歇，敬请期待！