强调
初次细胞减灭术 是大多数 晚期上皮性卵巢癌患者的首选治疗方法。
手术的 目标 应该是将癌症细胞减少到 没有肉眼可见的残留病灶 。
如果可以将癌症细胞减灭至直径≤1厘米的单个结节，则仍然会产生显着的生存获益。
如果原发肿瘤和大网膜多发转移灶能够被切除，通常会提高生活质量。
新辅助化疗 可降低 体力状态较差 的患者 术后发病率 。
自 1975 年 Tom Griffiths 的开创性工作以来，晚期上皮性卵巢癌患者的细胞减灭术一直在实践中。进一步的研究已经证明了术转移性疾病和术后完全细胞减灭术的预后意义。晚期上皮性卵巢癌患者应转诊至大容量癌症科室，并由多学科团队进行管理。胸腔镜检查和胸腔内疾病切除术的作用近年来， 新辅助化疗和间期细胞减灭术 在患者中的体力状态不佳，通常是由于 大量腹水和/或大量胸腔积液所致。 新辅助化疗降低了术后发病率，但如果肿瘤对化疗反应良好，炎症反应会使手术变得更加困难。术后发病率通常是可以忍受的，但在老年患者和接受多次侵袭性外科手术（例如肠切除或膈肌剥离）的患者中发病率会增加。在开发出可以在术前预测铂类耐药的测试之前，初次细胞减灭术应被视为大多数患者的金标准。
介绍：
卵巢癌是全球女性第七大常见癌症，2012 年估计诊断出 239,000 例新病例。大约 65,000 例发生在欧洲。英国的发病率为每年每 100,000 名女性 11.7 例。
由于缺乏任何令人满意的筛查测试且缺乏早期症状， 约 70% 的上皮性卵巢癌患者已处于晚期疾病。 这些患者需要结合细胞减灭手术和化疗，才能获得最佳的长期生存机会。细胞减灭术或减瘤手术需要双侧输卵管卵巢切除术，通常与子宫切除术、胃结肠大网膜切除术以及尽可能多的其他肉眼转移性疾病一起切除。
随着卵巢癌手术和现代化疗的进步，即使是晚期卵巢癌患者的中位生存期和总生存期在过去 15 年中也有所改善。Baldwin 等人利用 1995 年至 2007 年监测、流行病学和最终结果 (SEER) 数据库中 40,692 名患者的数据，报告称，FIGO III 期和 IV 期上皮性卵巢癌患者的相对 5 年生存率分别为 36% 和 17%相对 10 年生存率分别为 23% 和 8%（图 1）。这些患者中的大多数并非无病，但其中一些是无病的，并且根据目前可用的预后因素无法预测哪些患者的晚期疾病将明显治愈。这将需要将来对所有患者进行基因分析。
按疾病阶段划分的上皮性卵巢癌的十年相对生存率。信息来自监测、流行病学和最终结果 (SEER) 数据库 (N = 40,692)
即使在卫生系统相似的高收入国家之间，卵巢癌生存率的国际差异也很大。国际癌症基准合作伙伴关系从澳大利亚、加拿大、丹麦、挪威和英国的人口癌症登记处获取了数据，并分析了 2004 年至 2007 年间诊断的 20,073 名女性。对于FIGO III 期和IV 期患者，英国女性的一年生存率低于其他四个国家的女性（61.4% vs 65.8-74.8%）。对于老年妇女来说尤其如此，作者建议应对这些妇女的管理进行调查。
历史的角度
尽管早期的外科医生在对晚期卵巢癌患者进行手术时建议“最大程度的手术努力， 但第一个量化积极手术益处的是 1975 年的 Griffiths 。在波士顿妇女医院和悉尼法伯癌症研究所治疗的 102 名患者的回顾性系列中，Griffiths 报告称，如果能够进行他所谓的“最佳”细胞减灭术，即没有直径大于 1.5 厘米的残留病灶，则生存率会提高。他在随后对 26 名连续患者进行的前瞻性研究中证实了这些结果。Griffiths声称，一开始患有大转移性疾病的患者以及那些最初最大转移病灶小于 1.5 厘米的患者。
讨论的下一个贡献来自加州大学洛杉矶分校 (UCLA) 的 Hacker 等人 。他们证实了小残留病灶的重要性，但也表明，细胞减灭术至直径不大于 5 毫米的单个结节的患者预后更好。然而，他们的数据驳斥了这样的观点，即从大转移灶开始的患者与从小转移灶开始的患者一样，并首次证明了肿瘤生物学的独立预后意义。 在具有“最佳”细胞减灭术的组中，腹水>1000 cc 的患者或直径> 10 cm的转移结节预后明显较差。 大转移性疾病的预后重要性与Goldie Coldman假说一致，该假说是一种数学模型，假设肿瘤具有导致耐药性的自发突变率。较大的肿瘤转移必然经历更多的细胞分裂，因此更有可能含有化疗抗性细胞克隆。
1992年，Hoskins等人对妇科肿瘤组（GOG）第52号方案进行了回顾性审查，这是一项针对残留病灶小于或等于1厘米的患者进行两种不同化疗方案的随机试验。349 名可评估患者的结果没有差异。该论文证实，转移性疾病的初始负担大是预后不良的因素，此外，还证明残留肿瘤结节（癌）数量越多，预后越差（图2）。Farias-Eisner 等人于 1994 年在加州大学洛杉矶分校发表的第二篇论文证实了癌病是一个不良的预后因素，此外，首次报道无残留病灶的患者（18例）的中位生存期最好（56.5个月）。
最近对 13 篇论文和 11,999 名 III 期或 IV 期卵巢癌患者进行的审查确定，无残留疾病患者的中位总生存期为 70 个月，而 1-5 mm 患者的中位总生存期为 53 个月，1 mm 期患者的中位总生存期为 40 个月。 –10 mm，对于 > 10 mm 的患者为 30 个月 (p < 0.001) [10]。他们的结论是，虽然肿瘤细胞减灭术的目标应该是完全细胞减灭术， 但尝试实现“最佳”残留病状态（即< 1 cm）仍然具有显着的益处 ，因为与正常患者相比，此类患者的中位总生存期延长了 10 个月。具有次优残留病灶的患者。
术前检查
大多数卵巢癌患者都会接受骨盆和腹部计算机断层扫描 (CT) 和胸部 X 光检查，或胸部、骨盆和腹部 CT 扫描。 CT 对疾病程度进行分期的准确度为 60% 至 90%，但在小肠系膜和膈下间隙的敏感性较低。
最近，18 F-氟脱氧葡萄糖（FDG）正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（PET/CT）已被用于确定晚期卵巢癌患者的真实疾病程度 。芬兰的一项针对 30 名患者的研究报告称，使用FDG PET/CT 时有20 名患者 (67%) 出现膈上淋巴结转移，而使用传统 CT 扫描时只有 10 名患者 (33%) 出现膈上淋巴结转移。阳性淋巴结位置为胸骨旁14例（70%），心膈14例（70%），其他纵隔8例（40%），腋窝6例（30%），锁骨下1例（5%）。所有 4 个活检淋巴结（3 个腋窝和 1 个锁骨下淋巴结）的显微镜检查证实转移癌。术前 FDG PET/CT 显示膈上淋巴结转移的患者腹水明显增多（p < 0.01），膈下癌病灶明显增多（p < 0.03），预后不良。 证明有必要进行进一步的研究来确定其研究结果的临床相关性，并且当然需要研究对所有患者进行术前 PET/CT 的成本效益。
完全细胞减灭术
第一个着手尝试切除晚期卵巢癌患者所有肉眼病变的人是艾森科普。1990年至1996年间，他的团队对163名连续患有IIIC或IV期疾病的患者进行了手术，目的是切除或消融所有可见的疾病。没有患者因年龄、体能状态或疾病程度而被排除。139 名患者 (85.3%) 实现了完全细胞减灭术，其中 22 名患者 (13.5%) 细胞减灭至≤ 1 cm，2 名患者 (1.2%) 存在巨大残留病灶。 决定细胞减灭术结果的重要变量是体能状态、疾病阶段（IIIC 与 IV）以及肠系膜和浆膜植入物的数量。
为了实现完全细胞减灭术，85 例患者 (52.1%) 进行了改良后路切除术，32 例 (19.6%) 进行了盆腔外肠切除术，66 例 (40.5%) 进行了膈肌剥离和/或切除，145 例 (89%)腹膜植入物消融术152例（93.2%）腹膜后淋巴结切除术，脾切除、肝切除、远端胰腺切除等杂项手术31例（19%）（图3）。平均手术时间为 254 分钟（范围 75-435），平均失血量为 1190 毫升（范围 100-6000）。3 名患者（1.8%）在手术后 30 天内死亡。
该组的中位随访时间为 27 个月。 无残留疾病患者的中位生存期为 62.1 个月，而有任何残留疾病患者的中位生存期为 20 个月 ( p = 0.001)。 多变量分析中生存率低的重要因素是 年龄 >61 岁 ( p = 0.003)、FIGO IV 期疾病 ( p = 0.04)、腹水 >1000 ml ( p = 0.01)、任何残留疾病 ( p = 0.02) 和粘液性腹水或透明细胞组织学（p = 0.03）。
Du Bois 等人对参加三项随机欧洲化疗试验（AGO-OVAR 3、5 和 7）的 3126 名患者进行回顾性审查，证实了完全细胞减灭术的预后重要性。A 组 1046 名患者（33.5%）无残留病灶，B 组 975 名患者（31.2%）1-10 mm，>10 mm 1105 名患者（33.3%）（C 组）。A 组患者的中位生存期为 99.1 个月，而 B 组患者的中位生存期为 36.2 个月，C 组患者的中位生存期为 29.6 个月（p= < 0.0001)。多变量分析显示，影响总生存率的其他独立因素包括 年龄、体能状态、年级、FIGO 分期和粘液组织学。他们的结论是，完全细胞减灭术改善了任何亚期的预后，但不能完全排除术前肿瘤负荷的预后影响 （如FIGO分期所示）。
在更好的化疗或靶向治疗出现之前，更好的手术是唯一可以改善的变量。Harter 等人于 2011 年展示了在他们的医院引入特定卵巢癌质量管理计划的好处。该计划的主要方面是组建专门的手术团队， 以及将卵巢癌手术限制在这些团队中。 细胞减灭术至无肉眼可见残留病灶的比率从 1997-2000 年期间的 33% (n = 57) 增加到 2004-2008 年期间的 62% (N = 259）。随着时间的推移，延长手术的使用率不断增加，中位总生存期从 1997-2000 年的 26 个月增加到 2004-2008 年的 45 个月（p<0.003）。
对于经验丰富的外科医生来说，实际上总是有可以切除盆腔疾病，但这有时需要直肠乙状结肠切除术，在没有任何先前化疗或放射治疗的情况下，可以以较低的并发症率来实现。Peiretti等人回顾性回顾了1998年至2008年间在米兰欧洲肿瘤研究所和巴尔的摩约翰·霍普金斯医疗机构接受直肠乙状结肠切除术治疗晚期卵巢癌、输卵管癌或腹膜癌的238名患者的病历。41% 的病例实现了完全细胞减灭术。吻合器再吻合术98% 的病例进行了手术，仅 2.9% 的病例使用了保护性造口。发病率较低，只有 7 名患者（3%）出现吻合口瘘，9 名患者（3.7%）出现盆腔脓肿。
如果可以使患者获得最佳细胞减灭术， 则两次或多次肠切除术可能是合理的 。Salani 等人确定了 1997 年至 2006 年间在巴尔的摩约翰·霍普金斯医疗机构接受 ≥ 2 次肠切除术的 34 名患者。尽管这些患者的估计失血量较高且术后住院时间较长， 但与总体情况相关的唯一重要因素生存率是残留病灶的数量。
Mayo Clinic 2006 年的一项研究回顾性检查了 194 名在 1994 年至 1998 年间接受初次手术探查的连续 IIIC 期卵巢癌患者，以便将最佳细胞减灭率（定义为残留病灶小于 1 cm）与临床病理联系起来。变量和外科医生的积极性。他们报告说， 唯一的自变量是美国麻醉学会（ASA）评分、癌病的存在以及外科医生的激进。 不显着的因素包括 患者的年龄、CA125滴度、腹水的存在以及膈肌或肠系膜受累的存在。
随后对同一组患者进行的分析表明，与最不可能使用根治性手术的外科医生相比，如果由最常使用根治性手术的外科医生对癌病患者进行手术，则其疾病特异性生存率会显着提高（5 年病程-具体存活率分别为 44% 和 17%；p < 0.001) 。
淋巴结清扫术的作用
几项回顾性研究表明，淋巴结切除术可以提高晚期卵巢癌患者的生存率。Du Bois 等人检查了系统盆腔和主动脉旁淋巴结切除术对参加相同三项欧洲随机化疗试验的患者的影响，这些试验用于验证完全细胞减灭术的预后作用。有 1924 名患者符合分析条件，占最初随机队列的 57.3%。盆腔和主动脉旁淋巴结切除率范围从临床可疑淋巴结且无肉眼残留病灶的患者的 68% 到无可疑淋巴结和小残留病灶的患者的 16.3%。对于无残留病灶的患者，淋巴结清扫术使中位生存时间从 84 个月增加到 103 个月，5 年生存率从 59.2% 增加到 67.4%（p = 0.0166）。对于残留病灶较小的患者，淋巴结清扫术没有显着差异。作者得出的结论是，需要对完全细胞减灭术的患者进行随机、前瞻性试验。
唯一一项调查淋巴结切除术对晚期卵巢癌患者作用的随机前瞻性试验是 Benedetti-Panici 于 2005 年报道的一项多中心研究。腹腔内残留结节≤ 1 cm 的患者被随机分配接受系统盆腔和主动脉旁淋巴结切除术 (n = 216) 与仅切除大块淋巴结 (n = 211)（图 4 ）。两组的临床变量都非常匹配，为了符合这项研究的资格，淋巴结切除组的患者必须至少切除骨盆 15 个淋巴结和主动脉旁区域 10 个淋巴结。中位随访时间为 68.4 个月，无进展间隔期有 6 个月的获益 ( p = 0.02）， 但在总体生存率方面没有任何益处 。 系统性淋巴结切除术使中位手术时间增加90分钟，输血率增加12%，并增加淋巴囊肿和下肢淋巴水肿的发生率。
接受系统性主动脉和盆腔淋巴结切除术（淋巴结）无进展生存率和总生存率与仅切除大淋巴结（无淋巴结）
胸腔镜的作用
Eisenkop于2002年首次报告胸腔镜治疗晚期卵巢癌 。1998年至2000年间，30名患者在初次肿瘤细胞减灭术时接受了胸腔镜检查。其中 4 例手术是由胸外科医生通过右胸壁进行的，其余 26 例患者在剖腹手术时由妇科肿瘤科医生进行了经膈胸腔镜检查。在 24 例 IV 期疾病患者中，11 例（45.8%）没有肉眼可见的胸膜疾病，10 例（41.7%）接受了氩束凝固器胸膜植入物消融和/或切除，以及淋巴结切除，3 例（12.5%）接受了胸膜植入物消融术和/或切除术。在发现不可切除的胸腔内疾病后，曾努力实现完全腹腔内细胞减灭术。在与历史对照的粗略比较中，艾森科普声称接受胸腔镜检查的组的生存率明显更高。
随后，其他小组在腹部探查之前使用电视辅助胸腔镜手术（VATS）来调查胸腔内疾病的范围和可切除性。Diaz 等人回顾了纪念斯隆-凯特琳医院 (Memorial Sloan-Kettering Hospital) 2001 年至 2008 年间接受 VATS 治疗的所有未经治疗的晚期卵巢癌和中度至大量胸腔积液患者的经验。共有 42 名可评估患者，所有病例的主治外科医生都是胸外科医师肿瘤外科医师。VATS 显示 29 例患者 (69%) 存在肉眼可见病变，18 例 (43%) 患者结节> 1 cm。在这 18 名患者中，6 名（33%）接受了胸腔内细胞减灭术。对于从头患有最佳胸腔疾病（≤1cm）的患者，或者能够在胸部细胞减灭术达到最佳状态的患者，继续进行腹部细胞减灭术，而对于胸部疾病>1cm的患者则给予新辅助化疗 。
随后的一项德国研究评估了使用 VATS 来提高 FigO 分期的准确性，并比单独使用成像更可靠地评估可操作性。他们的中位手术时间为 46.5 分钟，发病率可以忽略不计，对于他们来说，VATS 改变了 17 名患者中的 6 名 (35%) 的治疗管理。
IV 期疾病患者的细胞减灭术
所有转移性疾病完全手术切除的数据基于 III 期卵巢癌患者。关于 IV 期疾病患者的数据不太清楚，因为大多数研究都是异质性和回顾性的，并且通常不知道胸部任何残留疾病的确切范围。
然而，一些研究表明，当骨盆和腹部达到最佳残留疾病状态时，具有显着的生存优势。Aletti 等人回顾了 Mayo Clinic 治疗的 109 名 IV 期卵巢癌患者，其中 58 名仅胸膜细胞学检查呈阳性。在后一组中，进行最佳腹腔内细胞减灭术（≤1 cm）的患者的中位生存期为 3.1 年，而进行次优细胞减灭术的患者的中位生存期为 1.3 年。
GOG报告了对 360 名 IV 期卵巢癌患者的回顾性分析，这些患者参加了四项前瞻性随机 III 期试验，并接受了初次肿瘤细胞减灭术，随后接受静脉铂类化疗加紫杉醇 。这是一组异质性的患者，其中大多数（172 例；47.8%）患有恶性胸腔积液。无肉眼残留疾病的患者的中位总生存期为 64 个月，优于具有 III 期疾病的类似患者的 72 个月。
最近的一项研究评估了 2000 年至 2014 年在德国埃森接受治疗的 326 名连续 IV 期卵巢癌患者接受腹腔内细胞减灭术后残留疾病的预后影响 。FigO IV期是由于胸腔积液/肺转移134例（41.1%），腹壁转移133例（40.8%），区域外淋巴结63例（19.3%），肝脏45例（13.8%）。 ％）和脾脏 22 例（6.7％）。286 例患者（87.7％）进行了初次细胞减灭手术。 无残留病灶、1-10 mm 和 >10 mm 的患者中位生存期分别为 50、25 和 16 个月 （ p = 0.001）。
腹壁和脾转移通常可以在初次细胞减灭术时切除。脾转移通常与血行播散有关，并可通过CT 扫描发现，但偶尔也可能与大网膜“脂肪灶”的直接浸润有关。 腹壁转移通常是转诊前不明智的腹腔镜检查的结果，并且可能在几天内在端口部位发生。 Heitz 等人报告了 66 个切除端口中的 31 个（47%）有腹壁转移的组织学证据。 腹水量 > 500 ml 的患者发生这种并发症的风险显着较高 (p = 0.01 ) 。在 436 名未进行腹腔镜检查的患者中，只有 8 名（1.8%）患有腹壁癌症，通常与腹腔穿刺术引流腹水有关。与早期研究不同，作者无法显示只要这些肿块可以完全切除，对总生存期有任何影响。然而，与无腹壁转移的患者相比，他们需要更广泛的腹壁切除，术后伤口发病率更高，术后住院时间中位数长 7 天。
实质上肝转移传统上被认为是新辅助化疗的指征 ，并进行彻底检查以排除非卵巢原发肿瘤。Lim等人报道了16名患者在诊断为晚期卵巢癌时已出现实质肝转移。2 名患者（12.5%）出现无法切除的血行转移，14 名患者（87.5%）出现腹膜播散实质侵犯，能够进行完全切除。这些患者的官方诊断为FIGO IV 期，其生存率与IIIC 期疾病患者相同。此类患者在肝切除时往往需要膈肌剥离或切除。
新辅助化疗
2010年，Vergote等人发表了欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）-加拿大国家癌症研究所（NCIC）进行初次减瘤手术后进行铂类化疗或铂类新辅助化疗（NACT）随机试验的结果）然后对 IIIC 或 IV 期卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌 患者进行减瘤手术（如果没有疾病进展）。1998 年至 2006 年间，共有 718 名患者参加了该研究，但排除了 48 名患者，剩下 670 名来自 59 个不同机构的患者进行随机分组（每个机构的中位应计人数为 5 名患者）。两组的基线特征非常平衡。初次减灭术后 41.6% 的患者实现了最佳细胞减灭术，间隔减灭术后 80.6% 的患者实现了最大残留肿瘤 ≤ 1 cm。
初次手术组中有 2.5% 的患者发生术后死亡（手术后 28 天内），NACT 组中有 0.7% 的患者发生术后死亡。首次手术后 7.4% 的患者发生 3 级或 4 级出血，间隔减灭术后 4.1% 的患者发生 3 级或 4 级出血，感染分别为 8.1% 和 1.7%，静脉血栓形成分别为 2.6% 和 0%。初次手术组的中位总生存期为29个月，NACT组为30个月，而每组的中位无进展生存期为12个月（图8 ）。 尽管作者确实指出化疗后纤维化的发生可能会使间隔减瘤变得更加困难， 但所有肉眼可见疾病的完全切除是两组中最重要的预后因素。
EORTC/NCIC 在 IIIC 或 IV 期上皮性卵巢癌中进行新辅助化疗与初次减瘤手术的随机试验。意向治疗人群的总体生存率
新辅助化疗后更容易达到无残留疾病状态，因为如果疾病对化疗敏感，小的转移结节，例如常见于膈肌、肠或其系膜上的小转移结节，通常会在肉眼下消失。因此，初次细胞减灭术后达到无残留疾病状态的患者比 NACT 后达到这种状态的患者具有更好的总体生存率和无进展生存率。
CHORUS 研究显示了类似的结果——一项针对晚期卵巢癌的初次手术 (n = 276) 与初次化疗和间隔减瘤 (n = 274) 的随机试验，在英国和新西兰的 87 家医院进行，并于2015年报道[40]。研究发现，两组的生存结果相似，新辅助化疗组的发病率和死亡率较低。与 EORTC-NCIC 研究一样，初次手术组的最佳细胞减灭率较低（仅 41% 的患者细胞减灭至≤ 1 cm），每组的中位总体 3 年生存率仅为 22-24几个月。
NACT 组的可比生存率以及较低的发病率和死亡率导致妇科肿瘤学界的一些人，特别是在欧洲，得出结论，NACT 应被视为首选治疗方法 [ 41 ] , [ 42]。然而，这些研究受到了批评，特别是因为大多数患者接受了较差的标准手术，并且无进展生存期和总生存期大大低于预期。
Chi 等人报道了在 EORTC-NCIC 试验的同一时期内，在纪念斯隆凯特林医院接受初次减瘤手术的一大群患者[43]。使用相同的资格标准，316 名符合资格的患者中有 285 名（90%）接受了初次减瘤手术。71% 的患者残余病灶≤ 1 cm，而 EORTC-NCIC 研究中这一比例为 42%。在纪念研究中，只有两名患者 (0.7%) 术后死亡，而随机试验中的死亡率为 2.5%。中位无进展生存期为 17 个月，中位总生存期为 50 个月，而中位无进展生存期分别为 12 个月和 30 个月。他们的结论是，初次细胞减灭术应继续作为晚期卵巢癌患者的初始治疗，而 NACT 则保留给那些不适合手术的患者。
2016 年发布了纪念斯隆·凯特琳 (Memorial Sloan Kettering) 经验的更新。他们报告了 2008 年至 2013 年期间治疗的 586 名晚期卵巢癌患者[44]。26% (154/586) 接受了 NACT，74% 接受了初次细胞减灭术 (432/586)。NACT 的使用率从 2010 年之前的 22% (56/256) 增加到此后的 30% (98/330) (p = 0.037)。初次手术组出现更多 3/4 级手术并发症，但中位总生存期为 71.7 个月，而 NACT 组为 42.9 个月。他们的结论是，NACT 的选择标准需要进一步定义，并且应考虑机构手术策略。
Chi 的研究受到 Vergote 等人的批评，因为它“将苹果与橙子进行比较”。[45]他们特别批评这样一个事实：8%的患者因体能状态不佳或拒绝接受初次手术而被排除，9%的患者因被认为预后不良而接受NACT，只有13%的患者有分期IV 性疾病，而 EORTC-NCIC 研究中的这一比例为 22.9%。他们还担心 Chi 等人没有提供初次减瘤手术前转移性肿瘤负荷的估计，而 EORTC-NCIC 研究中 61% 的患者在初次手术时转移瘤> 10 cm。
EORTC-NCIC试验也受到德国和奥地利妇科肿瘤学组的严厉批评。他们指出：（i）初次手术组中有 72.3% 的患者接受了最先进的铂类紫杉烷化疗，而 NACT 组中有 84.7% 的患者接受了该方案；(ii) 初次手术期间的完全切除率范围从 3.9%（荷兰）、6.3%（意大利）、8.1%（挪威）和 10%（西班牙）到比利时的 62.9%；(iii) 如果没有残留病灶（45 个月与 38 个月）或 ≤ 1 cm 残留病灶（32 个月与 27 个月），则初次手术患者的生存期有益处。只有残留病灶大于1cm的患者，两组的生存率没有差异，且占患者的大多数。如果术前最大转移灶的尺寸达到 5 厘米，则初次手术患者的生存率也具有显着优势 (p < 0.05)。
然而，他们确实承认，EORTC-NCIC 试验表明，将完全切除率从低于 20% 提高到超过 50%（化疗后）并不能改善预后，而化疗前手术结果的改善已被一致证明可以改善预后。提高生存率。 因此，他们建议以完全手术切除为目标的初次手术仍应是晚期卵巢癌患者的标准治疗，而新辅助化疗仅限于有手术禁忌症的特定患者。
英国的一项研究报告称，如果 NACT 后无法达到最佳残留病状态，患者的总生存期并不会比单独化疗后更好。他们建议，如果影像学显示无法最佳切除的疾病，则患者应避免接受任何手术。
2012 年法国的一项多中心研究评估了2003 年至 2007 年间接受治疗的572 名 IIIC 至 IV 期（仅胸腔积液）卵巢癌、输卵管癌或腹膜癌患者的最大细胞减灭术的结果。接受初次减瘤（190 例；36%）和间隔减瘤的患者均被纳入其中。65% 的初次手术患者和 74% 的间歇手术患者实现了完全细胞减灭术。手术均由经验丰富的操作者完成，并进行大肠切除38% 的患者进行了盆腔和主动脉旁淋巴结切除术，75% 以上的患者进行了盆腔和主动脉旁淋巴结切除术，47% 的患者进行了膈肌剥离术。单变量分析中，与任何残留疾病的患者相比，完全细胞减灭术与中位无病生存期（19.5 个月与 14.7 个月）和总生存期（72.6 个月与 36.9 个月）的改善显着相关（p < 0.0001）。在多变量分析中，发现接受初次手术的患者的无病生存率 (p = 0.0067) 明显更好，但总生存率 (p = 0.0748) 没有明显改善。他们的结论是， 初次手术仍应是首选治疗方法 ，但也承认外科医生的意愿和技能是一个重要的变量。
术后发病率和死亡率
Wright 等人使用全国住院患者样本来检查 1998 年至 2007 年间在美国接受晚期卵巢癌细胞减灭术的 28,651 名女性的术后发病率[49]。术后并发症从 50 岁以下女性的 17.1% 增加到 70-79 岁女性的 29.7%，以及 80 岁以上女性的 31.5% (p < 0.0001)。这包括手术部位并发症、医疗和感染并发症、输血率和住院时间延长。围手术期死亡率从 50 岁以下患者的 0.5% 增加到 70-79 岁患者的 3.2%，以及 80 岁以上女性的 4.1%（p < 0.0001）（图9）。患者根据接受的根治性手术的数量进一步分层。这些手术包括肠切除、脾切除以及肝脏或膈肌切除。总体并发症发生率从未接受额外手术的患者的 20.4% 增加到接受 1 次额外手术的患者的 34%，以及接受 2 次或更多手术的患者的 44% (p < 0.0001)。围手术期死亡率从未接受额外手术的女性的 1.3% 增至接受一次手术的女性的 2.6%，以及接受两次或两次以上手术的女性的 4.1%（p < 0.0001）。在多变量分析中，年龄、合并症和进行的额外手术的数量是结果的最强预测因素。
作者得出的结论是， 70 岁以上的女性应考虑新辅助化疗，特别是在可能需要额外根治性手术的情况下。 此外，他们报告说，种族、教学医院的治疗以及教学机构中卵巢癌的数量也影响围手术期发病率和死亡率。
Bristow 还使用马里兰州卫生服务成本审查委员会数据库确定的 1894 名患者的数据，展示了由大容量外科医生在大容量医院进行手术的好处 ，最近的一份报告证实了这一点意大利卵巢癌和妇科恶性肿瘤多中心试验(MITO) 小组。在一项对肿瘤转诊中心的 140 名患者和非转诊中心的 65 名患者进行的前瞻性调查中，转诊中心更有可能进行完全细胞减灭术（60% vs 24.6%；p < 0.001），额外根治性手术的表现也是如此（81.4 % vs 50.8%；p < 0.001），但围手术期发病率相当。
Wright 和合著者还研究了细胞减灭术及其相关围手术期发病率对化疗延迟或省略的影响。从监测、流行病学和最终结果 (SEER)-医疗保险数据库中确定了 1991 年至 2005 年间接受初次细胞减灭术治疗的 65 岁或以上患有 III 期或 IV 期卵巢癌的女性。在 3991 名患者中，479 名（12%）未能接受任何化疗。在接受化疗的患者中，2527 例 (72%) 在手术后 6 周内开始治疗，838 例 (24%) 在 6-12 周内开始治疗，147 例 (4%) 超过 12 周开始治疗。 发生两种以上术后并发症以及术后开始化疗时间超过 12 周与生存率显着下降相关。
最近的一项意大利研究评估了 121 名接受上腹部手术作为初次细胞减灭术一部分的患者的并发症发生率。进行了 212 例手术，其中包括： 膈肌剥离术，35 例（占患者的 28.9%）；膈肌切除术，38 例（31.4%）；glissonian 切除术，19 例（15.7%）；肝切除术，16 例（13.2%）；胃切除术，12例（9.9%）；部分胰腺切除术，16 例（13.2%）；脾切除术 48 例（39.6%）和胆道手术24 例（19.8%）。中位手术时间为 260 分钟（190-300 分钟），中位失血量为 750 毫升（350-2100 毫升）。42%的患者接受了输血。
19%的患者出现严重术后并发症，其中1例（0.8%）术后死亡。 接受多次上腹部手术的患者比接受单次手术的患者并发症发生率更高（40% vs 21%；p = 0.042）。 多变量分析显示， 膈肌切除术（p = 0.004）、肝切除术（p = 0.004）、部分胰腺切除术（p = 0.011）和胆道手术（p = 0.049）是严重（3级或4级）并发症的独立预测因素。 有并发症和无并发症的中位住院时间分别为 13 天和 7 天 (p < 0.001)，术后住院时间与手术总数之间存在显着相关性 (p <0.001)。作者的结论是，虽然并发症的发生率是可以接受的，
肥胖使任何手术变得更加困难并影响发病率。 2003 年至 2011 年间，梅奥诊所对 620 名晚期卵巢癌接受初次手术的患者进行了一项研究，其中 6.5% 的体重指数(BMI) ≥ 40 kg/m 2。该组患者的术后 30 天发病率和 90 天死亡率显着较高，尽管发病率似乎并未增加次优减瘤或长期肿瘤结果的发生率[54]。
初次手术的患者选择
选择最适合初次手术或 NACT 的患者是一项重要的挑战，以降低术后发病率和死亡率、最大限度地提高患者治疗效果并提供具有成本效益的护理。
Aletti 等人评估了梅奥诊所、纪念斯隆-凯特琳癌症中心和约翰·霍普金斯医疗中心连续 564 名接受晚期卵巢癌初次细胞减灭术的患者的患者特征、术中发现、手术程序和结果 。 30 天发病率的最强预测因素是血清白蛋白≤ 3.5 g/dl (p < 0.001)、美国麻醉医师协会 (ASA) 3 级和 4 级 (p = 0.008) 以及手术的复杂性 (p < 0.001) 。 死亡率的独立预测因素是年龄较大（p = 0.002）和ASA 3 级和 4 级（p = 0.001）。
在随后来自同一 3 家医院以及两家加州大学洛杉矶分校 (UCLA) 医院的研究中，Aletti 等人分析了 576 名接受初次细胞减灭术的 III 期或 IV 期卵巢癌患者 。他们能够识别出一小部分患者（N = 38，6.6%），这些患者属于高风险组。该群体的特征如下： 初始肿瘤播散率高或 IV 期疾病、体力差（ASA ≥ 3）或营养状况（血清白蛋白<3 g/dl）加上年龄 ≥ 75 岁。 在该组中，为实现低残留病灶而进行的超根治手术与术后发病率 63.6% 和有限的生存获益相关。
国家手术质量改进计划（NSQIP）数据库用于识别 2005 年至 2012 年接受卵巢癌初次手术的女性，以确定是否有一组患者可能更适合接受 NACT 治疗 。围手术期并发症50 岁以下女性的患病率从 9.5% 增至 70 岁以上女性的 14.6%。在一系列多变量模型中，进行的扩展细胞减灭术的次数和术前血清白蛋白水平是与发病率最一致的因素。这些因素比年龄更重要，这项研究强调了这样一个事实：在确定患者是否适合进行大手术时， “生物学年龄”比“实际年龄”重要得多。 作者得出的结论是，如果女性可能需要延长细胞减灭术，并且体力状态不佳且血清蛋白水平较低，则她们可能会从 NACT 中受益。
由于最佳结果是在细胞减灭术结束时没有残留疾病的患者中获得的，因此人们进行了大量尝试来提前预测这些患者，并启动 NACT 而不是初次手术。这些努力包括利用血清生物标志物，例如术前CA125水平，使用成像技术，包括 CT、MRI 和 PET-CT [12]，以及最近结合腹腔镜检查用于选择接受初次减瘤术的候选人。
Fagotti 等人报告了他们的单一机构结果，比较了分期腹腔镜手术和临床放射学评估，以评估患者是否适合初次减瘤手术或新辅助化疗。在对 65 名患者的研究中，他们发现腹腔镜检查预测最佳细胞减灭术的总体准确率为 90%。临床放射学评估的阴性预测值为73%，而腹腔镜检查的阴性预测值为100%。他们随后发布了一个评分系统，即预测指数值（PIV），在一项针对 113 名患者的前瞻性研究中发现，当 PIV ≥ 8 时，剖腹手术时最佳细胞减灭术（残留肿瘤≤1 cm）的概率为0 。此后这一点得到了前瞻性验证。
NACT 无法改善晚期卵巢癌患者的预后，并且上述研究均未考虑切除大网膜“蛋糕”或大盆腔肿瘤对生活质量的益处，无论是否存在次优残留病灶。作者认为，假设患者被认为适合手术，唯一应该表明决定使用 NACT 的术前检查是预测肿瘤对铂类药物耐药的检查。对于此类患者，除非术前能够找到有效的化疗药物，否则手术干预几乎没有什么好处。
结论
确定晚期卵巢癌患者的最佳治疗方案是一项重大挑战，如果将这些患者集中转诊至三级转诊中心的多学科团队，该中心会收治大量此类病例，则最好能完成该治疗。该团队不仅应包括具有经验并愿意进行适当手术的外科医生团队，还应包括在此类患者的术中和术后护理方面经验丰富的麻醉师、内科医生和肿瘤科护士。所有选择均应与患者讨论，并就认为最合适的任何行动方案获得知情同意。
这些患者的预后取决于其就诊时转移性疾病的程度以及癌症的组织学。唯一可以优化预后的方法是首先切除所有转移性疾病。 新辅助化疗不能改善预后，但可能会降低某些患者的手术并发症。
对于 III 期疾病的患者， 初次手术通常是首选治疗方法 ， 除非患者的体能状态较差，或者合并症可以通过更多时间得到改善。 表现不佳通常与严重腹水和低血清白蛋白水平有关，两个或三个周期的新辅助化疗通常会使这些患者进入更适合手术的状态。此类患者常患有癌病，如果疾病对化疗敏感，腹水会干涸，内脏和壁层腹膜上的小结节会消失。尽管这将提高完全细胞减灭术的可能性并降低术后发病率，但不会改善患者的预后。
已经进行了几种术前预测无法最佳细胞减灭术的患者的尝试，但唯一能够说服作者明确开始新辅助化疗的术前研究是预测铂类耐药的研究。大约 20% 的患者在新辅助化疗后会出现进展，如果可以在术前识别出这一群体，则可以使用替代化疗方案来尝试找到有效的方案。
实际上总是可以切除所有原发性卵巢癌和大网膜肿块，这通常会改善这些患者的生活质量。需要术中临床判断来确定是否可以切除所有转移性疾病，或至少所有直径≤1cm的疾病。如果是这样，诸如多次肠切除和膈肌剥离或切除等主要手术是合适的，但如果这种根治性手术仍会使患者的肿瘤细胞减灭效果不佳，则应进行更保守的手术。
对于IV期疾病的患者，通常应考虑使用新辅助化疗，特别是如果患者有大量胸腔积液。 过去，这些患者在初次肿瘤细胞减灭术后有时会出现严重的术后胸部并发症，甚至偶尔死亡。对于老年人和严重肥胖者来说尤其如此。如果存在实质肺或肝疾病，则必须考虑另一种原发性癌症的可能性，特别是胃肠道癌或乳腺癌。如果排除这种情况，应咨询胸外科医生或肝脏外科医生，以确定在腹部细胞减灭术时对这些转移瘤进行一期切除的可行性。
胸腔镜检查在 IV 期疾病患者中的作用尚未明确 ，但它可能对选定的患者有作用，既可以进行胸腔内细胞减灭术，也可以在胸部存在大的、不可切除的疾病时修改腹内细胞减灭术。
根据现有证据，初次肿瘤细胞减灭术应被视为晚期卵巢癌患者的标准治疗，并对术后发病风险高的患者选择性使用新辅助化疗。后者通常意味着患者体力状态不佳、血清白蛋白水平较低或有明显的合并症，特别是如果他们是老年人和/或肥胖者 。
关注要点
晚期卵巢癌患者应由在大容量病房工作的多学科团队转诊和管理。
初次肿瘤细胞减灭术应被视为晚期上皮性卵巢癌患者的金标准。
细胞减灭术的主要目标应该是使患者不残留肉眼可见的疾病，无论手术是初次进行还是在新辅助化疗后进行。
新辅助化疗将降低体力状态不佳或患有可通过进一步医疗管理改善的合并症的患者的术后手术发病率。
参考：
[1] Hacker NF and Rao A. Surgery for advanced epithelial ovarian cancer. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology 2017; 41: 71-87.