肾结石是初级医疗保健中常见的问题。患者可能表现出典型的肾绞痛和血尿症状。也有患者可能无症状或症状不典型，如表现为无明确定位的腹痛、急性腹痛或腰痛、恶心、尿急或尿频，或排尿困难。
流行病学
妊娠期罕见症状性结石，发生率为1/3000-1/500。虽然较早期的研究显示妊娠女性与非妊娠育龄期女性的肾结石发生率相近，但一项病例对照研究比较了945例15-45岁的首次症状性肾结石形成女性与1890例年龄匹配的对照组女性，结果发现妊娠期的症状性肾结石发生风险更高。妊娠早期女性的风险与非妊娠期女性无显著差异，但妊娠中期和晚期女性的症状性肾结石风险分别是非妊娠女性的2倍和2.7倍；分娩后0-3个月时风险最高，1年时回到基线水平。然而，该研究不能确定肾结石是在妊娠期形成的，或者是仅仅是因为已存在的肾结石更容易在妊娠期出现症状。
加拿大的一项研究纳入了超过130万例妊娠，发现妊娠期出现肾结石的女性发生不良分娩结局的风险增加。
妊娠期的危险因素
大多数出现肾结石的妊娠患者并无结石病既往史。然而，尚不清楚这类女性是否已存在结石或有结石形成倾向，或是否由妊娠相关因素所致。
正常妊娠时，尿钙排泄会增加(一项研究中为243mg/d vs 194mg/d)、尿枸橼酸盐和镁排泄(可预防成石)也有小幅增加，尿pH值会升高而尿量并未增加。尿液中的草酸钙过饱和情况与有钙结石的非妊娠女性相似。
促发妊娠期结石形成的其他因素可能包括：尿液停滞、孕激素水平升高，以及妊娠晚期液体摄入减少(由于妊娠子宫压迫膀胱造成其容量降低)。
成人肾结石危险因素的更详细讨论见其他专题。
临床表现 受累者一般在中期或晚期妊娠(约20%的患者是在早期妊娠)出现急性腰痛(90%)，且常放射至腹股沟区或下腹部。此外，血尿发生率为75%-95%，其中1/3为肉眼血尿，脓尿发生率约为40%。这些主诉症状与非妊娠患者相似。
一项研究纳入了27例接受过清石术的患者，其中20例的主要成分为磷酸钙。
妊娠期肾结石的诊断
实验室检查 — 所有疑似肾结石的妊娠患者都应接受基础实验室检查，检查内容与疑似肾结石的非妊娠女性相似。相关内容详见其他专题。
诊断性影像学检查 — 疑似肾结石的患者应接受影像学检查，明确有无结石并评估尿路梗阻的征象(如，肾积水)。
选择诊断性影像学检查的方法如下：
●对于疑似有梗阻性结石的患者，初始影像学检查首选肾脏/盆腔超声。该方法无辐射，且有助于发现梗阻的继发征象，如肾积水或输尿管积水。但必须鉴别妊娠期生理性肾积水与梗阻引起的病理性肾积水。可以嘱患者患侧朝上侧卧然后成像，该体位可以解除妊娠子宫对远端输尿管的压迫。盆腔或经阴道超声检查偶尔可能发现阻塞远端输尿管的结石。
一项研究纳入了57例妊娠女性，因症状性肾结石而共计入院治疗73次，回顾性评估了超声及其他影像学检查检出肾结石的能力。以肾脏超声作为初始检查时，在35例患者中检出了21例结石(敏感性为60%)。
●若在肾脏/盆腔超声检查后还需进一步诊断，有两种选择，根据我们的优选顺序列出如下：
•磁共振尿路造影，该方法无辐射。
•低剂量CT检查可用于妊娠中期和晚期，但禁用于妊娠早期，因为此时胎儿最易受辐射损伤。一些证据表明，低剂量CT检查对识别妊娠女性的肾结石和输尿管结石具有高度敏感性和特异性，且该放射剂量不易对胎儿造成伤害。
我们的推荐方法与美国泌尿外科协会(American Urological Association, AUA)在输尿管结石病管理中的影像学技术评估一致。
治疗
妊娠期肾结石患者的治疗较复杂，通常需要患者、影像科医生、产科医生和泌尿外科医生的密切配合。
支持治疗 — 妊娠患者出现急性肾绞痛时可采取的支持治疗包括镇痛，以及针对特定患者进行药物排石治疗以促进结石排出。
镇痛 — 肾绞痛急性发作期间，治疗的重点是镇痛。若需药物镇痛，对乙酰氨基酚可能是最安全的选择，但镇痛效果可能不足。妊娠期患者非甾体类抗炎药(nonsteroidal antiinflammatory drug, NSAID)和阿片类药物的使用详见其他专题：
● NSAID –
● 阿片类药物 –
结石排出 — 大多数(75%-85%)结石可自行排出，部分原因在于妊娠期尿道的正常扩张。
可以让患者有症状一侧在上侧卧，并给予静脉补液，从而促进结石排出。虽然研究发现在非妊娠患者中使用α受体阻滞剂(如坦索罗辛)能够促进输尿管结石排出，但鉴于没有足够证据表明这类药物对妊娠女性安全，我们不用其治疗妊娠患者。
内科治疗 — 用于非妊娠患者的一些复发性结石形成预防措施可能对确诊肾结石病的妊娠患者有用，比如增加液体摄入量。然而，需要全面评估患者结石形成的代谢性危险因素，才能决定适合其个人的内科预防性治疗方法，而我们通常不会在妊娠期进行这种评估。这类评估以及所有需要根据评估结果启动的预防措施都应推迟到产后数月再实施。
外科治疗
操作的指征和时机 — 妊娠患者行急诊或择期结石手术的指征与非妊娠患者相似，详见其他专题。
结石手术治疗的时机取决于患者需要急诊手术还是择期手术，以及其症状的严重程度：
●如果有急诊手术指征[如，梗阻性结石，并有泌尿道感染(urinary tract infection, UTI)、脓毒症或急性肾损伤(acute kidney injury, AKI)的证据]，无论处于妊娠哪个阶段，都应立即进行集合系统紧急解压术。
●如果无需急诊手术并有择期手术指征，理想情况下应在分娩后再取石。然而，如果患者有结石相关的顽固性疼痛或复发性UTI，可以在妊娠期进行手术取石，最好是在妊娠中期或晚期进行。若妊娠早期出现顽固性疼痛，应放置输尿管支架或肾造口术置管以减轻症状，并推迟至妊娠中期或晚期再进行取石。由于妊娠期支架/导管结垢的风险较高，这类患者需要每4-6周更换一次支架或肾造口导管。
手术方法的选择
急诊手术 — 有梗阻性结石并且疑似或确诊UTI或AKI的患者需要紧急行集合系统解压术。
对于需要紧急行集合系统解压术的妊娠患者，放置输尿管支架或肾造口置管都是有效的方法。但妊娠会显著增加支架结垢的风险，有必要在分娩前每4-6周更换1次支架。
择期手术 — 对于结石未能自行排出，并出现了UTI、持续性尿路梗阻或持续性严重疼痛的妊娠患者，可以行择期取石手术。如果妊娠患者有梗阻性输尿管或肾结石，我们建议的首选外科操作是输尿管镜(ureteroscopy, URS)下激光碎石术。虽然曾无意中对少数妊娠女性进行了体外冲击波碎石术(shock wave lithotripsy, SWL)，且未见并发症，但由于其可能对胎儿有风险，妊娠期禁用该操作。同样，妊娠期禁用经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy, PNL)来处理较大的肾结石。肾结石较大时正常情况下应行PNL，但妊娠期患者应采取临时输尿管支架置入或经皮肾造口置管来解压集合系统，PNL应推迟至分娩后再进行。
行输尿管镜术时，使用小口径输尿管镜能减少甚至是消除对同时透视下监测的需要。若还需要其他监测，可选择超声(无电离辐射)或脉冲式荧光透视(电离辐射最小)。此外，行输尿管镜操作时还可应用倒C型臂X线成像来减少胎儿的放射暴露。
输尿管镜下碎石术似乎对妊娠及非妊娠患者都同样安全。2009年一篇关于14项报告的系统评价/meta分析发现，108例妊娠期患者应用该技术后，有9例出现并发症。其中包括：2例术后疼痛(采用了镇痛治疗)、5例UTI、1例早产宫缩(采用了抗宫缩治疗)，和1例输尿管穿孔(采用了支架治疗)。没有发生危及生命的并发症或死亡。该研究还报道，这些患者均来自其术者技术精湛的医疗中心，这可能是该技术成功的促进因素。一篇关于非妊娠患者行输尿管镜术的多国meta分析报告了相似的输尿管损伤率及UTI发生率。
输尿管镜碎石技术中，目前首选钬激光碎石术，因为该设备可以将能量送达局部区域(穿透深度仅0.4mm)，能通过输尿管软镜实施操作，且对所有成分的结石都有效。一项报告阐释了这种治疗的潜在效果，其纳入了8例妊娠患者(共发生10次症状性输尿管结石以及2次输尿管支架结垢)，这些患者在平均孕龄22周时接受了输尿管镜下钬:YAG激光碎石术，结石平均直径为8.1mm。除1例患者外其余均操作成功(成功率91%)，且未见产科和泌尿系统并发症。
总结与推荐
● 一般原则 –妊娠期罕见症状性结石，大多见于妊娠中期或晚期，表现为急性腰痛并放射至腹股沟区或下腹部以及血尿。正常妊娠时，尿钙排泄轻度增加、尿pH值上升，这些是妊娠期最常见的肾结石类型(即磷酸钙结石)形成的危险因素。孕酮水平升高以及膀胱容量降低相关液体摄入减少，可导致尿停滞，而后者也可能促发成石。
● 诊断 –所有疑似肾结石的妊娠患者都应接受基础实验室检查和诊断性影像学检查(最好是肾脏/盆腔超声)，以确定有无结石并评估尿路梗阻的征象(如，肾积水)。不过必须鉴别妊娠期生理性肾积水与梗阻引起的病理性肾积水。若在肾脏/盆腔超声检查后还需进一步诊断，可以选择的其他影像学方法有磁共振(MR)尿路造影(无辐射)，以及低剂量CT检查(可用于妊娠中期和晚期，但不能用于早期)。
● 治疗 –妊娠患者肾结石的治疗较为复杂，需要患者影像科医生、产科医生和泌尿外科医生的紧密配合。
• 支持治疗 –肾绞痛急性发作时，治疗的重点是镇痛。若需药物镇痛，对乙酰氨基酚可能是最安全的选择。大多数(75%-85%)结石可自行排出，部分原因在于妊娠期尿道的正常扩张。可以让患者有症状一侧在上侧卧，并给予静脉补液，从而促进结石排出。对于有肾绞痛的妊娠患者，我们建议不使用α受体阻滞剂(如坦索罗辛)治疗(Grade 2C)。这类药物对妊娠患者的安全性和有效性还不明确。
• 内科治疗 –用于非妊娠患者的一些复发性结石形成预防措施可能对确诊肾结石病的妊娠患者有用，比如增加液体摄入量。然而，需要全面评估患者结石形成的代谢性危险因素，才能决定适合其个人的内科预防性治疗方法，而我们通常不会在妊娠期进行这种评估。这类评估以及所有需要根据评估结果启动的预防措施都应推迟到产后数月再实施。
• 外科治疗
- 指征 –妊娠患者行急诊或择期结石手术的指征与非妊娠患者相似。
- 时机 –如果有急诊手术指征[如，梗阻性结石，并有泌尿道感染(UTI)、脓毒症或急性肾损伤(AKI)的证据]，无论处于妊娠哪个阶段，都应立即行集合系统紧急解压术。如果无需急诊手术并有择期手术指征，理想情况下应在分娩后再取石。然而，如果患者有结石相关的顽固性疼痛或复发性UTI，可以在妊娠期进行手术取石，最好是在妊娠中期或晚期进行。若妊娠早期出现顽固性疼痛，应放置输尿管支架或肾造口术置管以减轻症状，并推迟至妊娠中期或晚期再进行取石。
- 手术方法选择 –对于有梗阻性结石并且疑似或确诊UTI或AKI的患者，需要通过输尿管支架置入或经皮肾造口置管进行紧急集合系统解压。对于接受择期手术取石的患者，我们建议采用输尿管镜(URS)下激光碎石术；体外冲击波碎石术(SWL)和经皮肾镜碎石术(PNL)禁止在妊娠期使用。
