作者：
孙雪艳（山东烟台烟台山医院）
刘湘源（北京大学第三医院）
朱凤丽（山东省菏泽市牡丹区妇幼保健院）
1.脐带是什么？有何作用？
答：脐带（见下图）是胎儿和胎盘之间的连系结构，内含结缔组织、一支脐静脉和一对脐动脉。脐静脉沿着胎儿腹壁内面通过肝的血窦、脐动脉与胎儿主动脉相通连。这两种血管的另一端，形成许多相互联系的毛细血管网，分布于胎盘绒毛内。通过胎盘绒毛上皮的渗透作用，胎儿盘液与绒毛间隙内母体血液之间进行物质交换。
2.正常的脐带形态是什么？
答：脐带的纵切面在羊水中呈长条绳索状，形似麻花。两条脐动脉绕脐静脉螺旋走行（见下图）。脐带包膜和血管壁呈强回声，管腔为无回声。横切面为“品”字型排列的三个暗区，静脉较大，动脉有波动。横切面直径约为1~2cm。彩色多普勒检查可显示彩*图色**和动静脉频谱。
3.什么是脐带过度扭转？
答：脐带扭转超过11周以上，在近胎儿脐轮部变细呈索状坏死，引起血管闭塞或伴血栓形成，从而导致胎儿宫内窘迫甚至胎死宫内，称为脐带过度扭转（见下图）。孕期诊断较困难，大多数都是在分娩后才诊断的。
4.正常情况下的脐带是否存在扭转？
答：正常脐带存在生理性扭转，一般扭转6~11周不影响胎儿血供。
5.脐带过度扭转常见吗？发生率大约是多少？
答：脐带过度扭转在临床中并不常见，其发生率较低，但在不同文献中报道不同0.19%~8.13%，发生率报道差别较大，考虑与统计的样本量多少有关。
6.胎儿脐带过度扭转多发生于孕多少周？
答：文献报道，脐带过度扭转可发生孕21~42周，但大部分发生35~41周（文献汇总68.99%），而小于25周发生率较低（0.15%）。
7.自然怀孕还是做试管婴儿容易出现脐带过度扭转 ？
答：目前尚未有证据提示自然怀孕还是做试管婴儿更容易出现脐带过度扭转，我们应该关注的是患者既往有无不良妊娠史，而不是患者妊娠方式。自然妊娠者，注意有无胎停育、大月份死胎病史等；对于行试管婴儿患者来说，除了关注妊娠后出现胎停育、大月份死胎的患者外，还要关注反复着床失败的患者。
8.脐带过度扭转是否与脐带过长有关？会出现绕颈吗？
答：脐带过度扭转往往合并脐带狭窄常见，而很少合并脐带过长，故目前不明确两者之间是否有关系，当然不排除个别患者同时存在脐带过长及脐带过度扭转，两者之间的关系还需大量数据的研究。个别脐带过度扭转患者不排除有绕颈（见下图）可能，具体还需大量数据的研究。
9.胎儿脐带过度扭转与孕妇年龄有关吗？
答：文献报道，脐带过度扭转孕妇年龄范围18~43岁，即育龄期妊娠妇女都有可能发生脐带过度扭转，与年龄无关。
10.胎儿脐带过度扭转在初产妇还是经产妇多见？
答：国外文献报道，脐带过度扭转好发于腹壁松弛的经产妇，而国内多篇文献报道，脐带过度扭转在初产妇的发生率（76.22%）高于经产妇（23.78%），这可能与我国的计划生育政策有关。
11.胎儿脐带过度扭转与男婴、女婴有关吗？
答：脐带过度扭转患者的胎儿性别研究较少。男婴（文献汇总59.21%）占比稍高于女婴（40.79%），但病例数较少。
12.胎儿脐带过度扭转会导致哪些不良后果？
答：脐带过度扭转可影响胎儿胎盘循环，从而导致胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫及死胎、围产期胎儿死亡等。
13.脐带过度扭转均会导致胎儿死亡吗？
答：并非发生脐带过度扭转就没有活产可能，如果患者孕期定期产检，尤其是孕晚期发现胎动异常要及时检查，特别是胎心监护反复异常及时终止妊娠，可避免胎死宫内。
14.脐带过度扭转会危及孕妇吗？
答: 脐带过度扭转对孕妇会有一定的创伤，首先是心理上创伤。另外，如脐带过度扭转胎死宫内后引产/流产手术，对孕妇存在一定的伤害，因为任何手术都会有风险和并发症，如大出血、子宫损伤及羊水栓塞等。
15.脐带过度扭转患者的脐带发生何种病理变化呢？
答：脐静脉内膜单层扁平内皮细胞完整结构丧失，内皮细胞朝向管腔耸立，呈梭形排列，细胞排列不均，甚至脱落。部分患者可见局部华通氏胶缺乏，血管内淤血及血栓形成，甚至脐带梗死灶；合并脐带狭窄时，病理检查发现脐带狭窄部血管腔闭塞，血栓形成，血管周围组织纤维化。
16.脐带过度扭转有遗传吗？
答：目前没有证据提示脐带过度扭转具有遗传性。
17.胎儿脐带过度扭转的病因是什么？
答：目前脐带过度扭转的病因仍不清楚，脐带扭转可能与脐带发育不良、局部华通氏胶缺乏、多产、胎动频繁有关，尤其是羊水过多和腹壁松弛的经产妇，易发生脐带扭转。但部分患者存在免疫凝血异常，如抗磷脂综合征。
18.胎儿脐带过度扭转与抗磷脂综合征有关吗？
答：有临床观察发现，部分脐带过度扭转患者出现典型或非典型抗磷脂抗体阳性或增高，再次妊娠后，按照抗磷脂综合征治疗，多数可获得满意的临床结局。
19.发生一次胎儿脐带过度扭转后，需要做检查吗？
答：需要做。脐带过度扭转的病因和发病机制虽然不清楚，但全面检查往往能发现问题，建议参考复发性流产相关检查进行检查，包括内分泌、感染、免疫、凝血和遗传等。
20.通过超声如何判断脐带过度扭转胎儿的宫内安危？
答：国外专家建议，脐带可分为三个部位来监测，分别在脐轮部、漂浮部及胎盘附着部监测扭转螺距值、S/D 值，能较好地判断胎儿宫内安危。
21.如何及早发现脐带过度扭转？
答：脐带过度扭转在医学上无法预防，属高危妊娠，需加强产前监测：①孕妇加强自测胎动，若短时间出现胎动减少或减弱，应警惕引起胎儿窘迫可能。②彩色多普勒的应用对脐带扭转诊断有一定的帮助。③电子胎心监护是妊娠晚期及分娩期监测胎儿宫内情况的主要方法。对于既往有反复不良妊娠的患者，再次妊娠时应严密监测孕期情况。
22.胎儿脐带过度扭转在超声下有哪些表现？
答：1）纵切面显示麻花、绳索或双排呈对称串珠状；横切面时正常“品”字形消失，出现“鼠眼形”；斜切面出现“元宝形”。
2）脐带螺距：扭转螺距＜2.0 （正常为2.0~9.0）。
3）脐动脉血流S /D 值：随着妊娠的发展逐渐下降，到妊娠末期S /D 值应小于3. 0，当S /D 值大于3. 0 时，提示血流阻力增大，可预测脐带过度扭转。
23.胎儿脐带过度扭转是偶发吗？再次怀孕还会发生脐带过度扭转？
答：脐带过度扭转不是偶发的，虽然有少部分患者发生一次脐带过度扭转后，再次妊娠分娩出正常活胎，但有相当一部分患者再次妊娠后, 再次出现脐带过度扭转或胚胎停育。所以，有脐带过度扭转史的患者，最好行相关检查并治疗。
24.胎儿脐带过度扭转再次妊娠的患者，孕期需如何监测？
答：脐带过度扭转属高危妊娠，需加强产前监测。
1）早期筛选出高危孕妇：进行有关病因方面的检查，预防用药；
2）监测胎心和胎动：不能用胎心仪代替胎动计数。异常胎动是小于10次／12h ，或胎动次数较前增加或减少超过1/2，经观察不能恢复，立即就医。胎儿往往胎动消失12~24h 消失后死亡。
3）监测超声：观察间隔时间比正常孕妇短；
4）胎儿电子监护：是否出现无应激试验及宫缩应激试验反复出现变异减速图形。
5）一旦发现问题，适时终止妊娠，降低围产儿死亡率。
25.胎儿脐带过度扭转怎么治疗？
答：根据患者检查结果，制定治疗方案。抗磷脂综合征患者较多，可用阿司匹林、低分子肝素、羟氯喹等治疗，必要时应用丙球、抗TNF-a生物制剂,治疗过程中监测血小板计数及聚集、凝血功能及纤溶指标、血尿常规、肝肾功，注意补钙。任何治疗成功率都不是100%，个别患者治疗后怀孕再次发生脐带过度扭转，幸运的是这些患者因为用药治疗、密切监测，发现胎动异常后及时终止妊娠，结局比较满意，获得健康的宝宝，产后发现脐带过度扭转，提示脐带过度扭转的病因非常复杂，药物治疗同时密切孕期检测非常重要。
26.胎儿脐带过度扭转的孕妇宜采取哪种分娩方式？
答：如胎儿存活，原则上尽快分娩，分娩方式要根据患者自身情况、胎儿胎位、所在医院医疗水平所决定，选择剖宫产的可能性大；如在阴道分娩过程中，发现胎心异常，如不能转剖宫产的的情况下，需产钳等助产。如已发生胎死宫内，则尽量采取对孕妇创伤小的处理方式如经阴道分娩/引产，但如胎儿胎位异常，或其他情况不能阴道分娩的，需采取剖宫取胎。所以选择什么方式终止妊娠，要根据所在医院产科医生对患者的评估。
致 谢
2020年春节后，我们陆续推出了《免疫性不良妊娠答疑解惑》系列专题，受到了广大患者和同行的好评，在此，对已参与该专题撰写、编辑、修改和补充的医生、专家和教授（见如下名单）表示深深的感谢！
众所周知，复发性不良妊娠的诊疗涉及面很广，不是哪一个医学专业所能完全覆盖的，每个医学专业的大夫观点和意见不尽相同，甚至完全相反，而广大的患友们更是非常迷惑、焦虑、痛苦甚至绝望，无所适从。为此，我们收集了数十场患者教育会过程中，患友们常提到或较关注的问题，组织全国相应专业的博士、高年资医生、专家和教授，以提问关键词相关内容的方式，进行了详细客观的回答，希望能对每一位有不良妊娠史孕妈妈的顺利怀孕和分娩有所帮助！
值得注意的是，《免疫性不良妊娠答疑解惑》系列专题内容是每一位医学工作者通过查阅国内外的文献资料，并结合自己的临床实践总结出来的，不一定适合于所有的患者，每一位患者应根据自身情况来综合分析和判断，这些资料仅供参考！
当然，在撰写、编辑、修改和补充过程中，肯定仍有不少的遗漏和错误，希望广大的读者们批评指正，我们将在出版书籍时予以纠正，谢谢！
刘湘源及其团队 2020-4-29
医学博士、医生、专家和教授名单
（已网络发布，按姓氏拼音排序）
