本文原载于《中华消化外科杂志》2016年第12期
炎症性肠病是一组慢性反复性肠道炎症性疾 病， 包括克罗恩病和溃疡性结肠炎。炎症性肠病的 治疗以内科治疗为主，但患者病情迁延，往往因出现 并发症或内科治疗失败，需要外科干预。有研究结 果显示：克罗恩病患者明确诊断后１、５年累积手术 率分别约为１０％～１４％和１８％～３５％，溃疡性结肠 炎患者分别为 ６％和 １０％［１］。腹腔镜微创外科治 疗，自１ ９９１年Ｊ ａ ｃ ｏ ｂｓ等［２］报道腹腔镜结肠切除术以 来， 已逐渐成为结直肠外科治疗的趋势。由于炎症 性肠病特殊的疾病特征，部分患者接受多次手术，腹 腔病变情况复杂，即使对于有经验的外科医师，腹腔 镜手术过程中仍有一定比例需中转开腹［３］。而对 于反复手术等复杂的炎症性肠病，以往被认为是腹 腔镜手术的相对禁忌证［４］。随着治疗技术的发展 和外科医师手术水平的进一步提高，目前治疗理念 发生了变化，复杂的炎症性肠病不再是一个不可触 及的禁区。除传统腹腔镜手术外，还有多种新的手 术方式出现。因此，对于炎症性肠病患者，外科医师 术前需经仔细评估，为患者选择最合适的手术方式。
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炎症性肠病的腹腔镜手术治疗
１． １ 克罗恩病的腹腔镜手术治疗
克罗恩病的透壁性炎症导致腹腔慢性脓肿和瘘 管性病变，可引起周围组织的明显炎症粘连，甚至造 成与腰大肌或侧腹壁的紧密粘连，致使升结肠及系 膜与后腹膜间的Ｔｏ ｌ ｄｔ ′ ｓ筋膜间隙丧失，导致克罗恩 病行腹腔镜切除治疗难以遵循间隙内分离的原则。 同时，升结肠系膜的炎症性增厚以及肠管狭窄引起 的近端肠管扩张，可导致腹腔镜视野受限、显露不 佳，增加了腹腔镜手术操作的难度。因此，目前对于 部分克罗恩病患者行腹腔镜手术尚存在一定争议。
对于非复杂性的小肠型和回结肠型的纤维狭窄 性克罗恩病患者，由于病变部位相对局限，腹腔无广 泛粘连，腹腔镜视野良好，手术操作相对简单，可以 充分发挥腹腔镜手术的微创优势。多项研究结果均 显示：腹腔镜手术具有术后恢复快、住院费用少的优 势，且术后并发症较传统手术未明显增加［５－１ ３］。因此，对于非复杂性的回结肠型和小肠型克罗恩病，有 条件开展腹腔镜手术的单位首先可考虑行腹腔镜手 术。其禁忌证为：腹腔空间小不利于操作如冰冻腹 腔、肠皮瘘、切口疝和（或）造口旁疝特别是需同时 关闭造口、急性小肠梗阻伴近端明显扩张，不能耐受 气腹（心脏前负荷依赖、严重的慢性阻塞性肺病、感 染性休克）和操作困难（粪便污染引起的腹膜炎、 服用 抗凝药物或者严重营养不良引起的凝血功能障碍）。
对于复杂性的小肠型和回结肠型克罗恩病患 者，由于常合并瘘管、脓肿、多发或长节段病变或近 端梗阻，局部粘连明显，分离困难，且术野暴露受限， 这提高了腹腔镜手术难度，但在有经验的临床中心 仍可选择性施行。Ｓ ｅ ｙ ｍｏ ｕ ｒ和 Ｋａ ｖ ｉ ｃ ［１ ４］对比分析行 腹腔镜手术治疗的复杂性克罗恩病患者和局限性回 肠型克罗恩病患者，其研究结果显示：除手术时间较 长外，复杂性克罗恩病患者均未中转开腹治疗，且两 者并发症发生率比较，差异无统计学意义。Ｇｏ ｙ ｅ ｒ 等［１ ５］的研究结果显示：与非复杂性克罗恩病患者比 较，复杂性克罗恩病患者的手术时间较长，中转开腹 率增加，行临时性造口术的比例增加，但两者术后并 发症发生率比较，差异无统计学意义。Ｂｅ ｙ ｅ ｒ Ｂｅ ｒ ｊ ｏ ｔ 等［１ ６］对比分析腹腔镜手术治疗复杂性肠 腹腔器官 瘘（回肠 乙状结肠瘘、回肠 结肠瘘或肠 其他器官瘘）和未合并瘘管的克罗恩病患者，其研究结果显 示：两组患者的手术时间、中转开腹率和术后并发症 发生率比较，差异均无统计学意义。Ｒｅ ｎ等［１ ７］近期 报道了克罗恩病合并肠瘘患者的手术情况，其结果 显示：与开腹手术组比较，腹腔镜手术组术后并发症 发生率较低，住院时间较短，术后的生存情况较好。 因此，对于合并脓肿和瘘管形成的复杂性克罗恩病 患者，仍然可以考虑施行腹腔镜手术。 对于复发性克罗恩病患者，粘连较初次手术的 患者更加明显，虽然存在中转开腹的风险，对于有经 验的外科医师，仍然可考虑施行腹腔镜手术。Ｐｉ ｎ ｔ ｏ 等［１ ８］的研究结果表明：与初次施行腹腔镜手术的克 罗恩病患者比较， 再次手术的克罗恩病患者中转开腹 率较高， 腹部切口较长，但其他方面并无明显差异。 Ｈｏ ｌ ｕｂａ ｒ等［１ ９］报道了４ ０例施行腹腔镜手术的复发 性回结肠型克罗恩病患者，其中７ ５％的患者成功施 行腹腔镜手术，术后恢复进食时间短，术后住院时间 也较短， ２５％的患者由于腹腔粘连明显而中转开腹。 目前，粘连仍然是患者中转开腹的主要原因［１ ９－２ ０］。
结肠型克罗恩病虽然合并瘘管和脓肿等炎症， 但其透壁性病变的程度低于回结肠型克罗恩病，故其粘连分离的难度不高，加之不存在明显的小肠狭 窄梗阻情况，视野暴露较好，因此，行腹腔镜手术治 疗的临床疗效比较确切。Ｈｏ ｌ ｕｂａ ｒ等［２ １］和 Ｕｍａ ｎｓ ｋｉ ｙ 等［２ ２］的研究结果均显示： 与开腹手术组比较，施行腹 腔镜手术的结肠型克罗恩病患者手术时间更短， 术中 出血量更少， 术后胃肠功能恢复更快， 住院时间更短。 对于合并严重肛周病变而需造口转流的克罗恩 病患者，可考虑用单孔腹腔镜或者２～３个小穿刺孔 施行手术，手术时间短，且术后并发症发生率低［３］。
１． ２ 溃疡性结肠炎的腹腔镜手术治疗
美国结直肠外科医师协会指南确定了溃疡性结 肠炎的手术适应证，主要包括难治性溃疡性结肠炎、 对药物治疗不能耐受或者依从性不佳以及有癌变者 （包 括 异 型 增 生 相 关 性 病 变 或 肿 块 和 结 直 肠 癌） ［２ ３－２ ４］。目前溃疡性结肠炎的标准术式为全结 直肠切除回肠贮袋肛管吻合术（ｔ ｏ ｔ ａ ｌｐｒ ｏ ｃ ｔ ｏ ｃ ｏ ｌ ｅ ｃ ｔ ｏ ｍｙ ｗｉ ｔ ｈｉ ｌ ｅ ａ ｌｐｏ ｕｃ ｈ ａ ｎａ ｌａ ｎａ ｓ ｔ ｏ ｍｏ ｓ ｉ ｓ ，ＴＰＣ Ｉ ＰＡＡ），腹腔镜 手术应用也越来越多，手术主要采用二期手术和三 期手术。二期手术是先行ＴＰＣ、Ｉ ＰＡＡ及临时性回肠 造口术，第２次手术关闭回肠造口。三期手术是先 行结肠次全切除术和回肠末端造口术，第２次手术 行直肠切除、Ｉ ＰＡＡ和临时性回肠造口术，第３次手 术关闭造口。由于吻合口漏、盆腔脓肿等并发症可 严重影响贮袋的功能，目前极少数患者采取一期手 术［２ ５］。腹腔镜手术适合大多数溃疡性结肠炎患者 的结肠切除，因小肠无明显梗阻，且肠道炎症为非穿 透性，全结直肠的分离均可在 Ｔｏ ｌ ｄｔ ′ ｓ间隙内进行， 保证了腹腔镜手术的微创优势。结合手辅助腹腔 镜的手部触感和暴露优势，加之可在手助器７５ｃ ｍ 切口的直视下处理横结肠，腹腔镜手术的优势可被 进一步扩大。二期溃疡性结肠炎手术的初次手术 可全程在腹腔镜下进行：直肠系膜需游离至盆底， 直达肛管直肠环上缘进而离断直肠；回肠末端可从 手辅助孔或回肠欲造口处拉出腹壁，完成贮袋的制 作，并放回腹腔。此操作对术者的经验提出一定挑 战，笔者建议在有经验的专科中心施行此类手术， 以达到尽量切除全结直肠黏膜的前提下保证完整 的肛门功能，且确保贮袋质量。
目前尚无中毒性巨结肠或穿孔的溃疡性结肠炎 患者施行腹腔镜手术的相关研究。由于肠管扩张明 显，使腹腔镜操作困难，加之患者病情紧急，快速完 成手术是当务之急。存在腹腔污染时更应该谨慎选 择腹腔镜手术，避免腹腔镜器械的牵拉使感染进一 步加重；而巨结肠则被认为是腹腔镜手术的绝对禁忌症［３］。
对于激素治疗不敏感或者依赖的重症溃疡性结 肠炎，常采用三期手术，以降低吻合口漏、出血、感染 等并发症的风险，并减少每次手术的时间和创 伤［２ ６］。目前已有多个研究结果表明：与开腹手术患 者比较，施行腹腔镜手术的重症溃疡性结肠炎患者 其术后肠道功能恢复快，术后住院时间较短［２ ７－２ ８］。 随后多项 Ｍｅ ｔ ａ分析结果也进一步证实了腹腔镜 ＴＰＣ Ｉ ＰＡＡ的作用［２ ９－３ ０］。
关于二期和三期手术的优劣，目前尚无定论。 Ｐａ ｎｄｅ ｙ等［２ ６］对比分析了两种手术方式，其研究结果 显示：二期和三期手术总体并发症比较，差异无统计 学意义，尽管施行三期手术患者术前多接受了生物 制剂和激素治疗，但感染性并发症显著低于施行二 期手术的患者 （２ １％比 ３ ８％，Ｐ＜０.０ ５）。Ｍè ｇ ｅ 等［３ １］的研究结果也显示两种手术方式的短期和长 期预后比较，差异均无统计学意义。笔者建议：对于 术前一般情况较好，且１个月内未使用激素治疗者， 可考虑施行二期手术，否则建议施行三期手术。一 期ＴＰＣ Ｉ ＰＡＡ对患者选择的要求较高，仅有极少部 分患者接受该手术，一期腹腔镜 ＴＰＣ Ｉ ＰＡＡ的报道 也较少。Ｋｙ等［３ ２］报道了施行一期腹腔镜 ＴＰＣ Ｉ ＰＡＡ的溃疡性结肠炎患者，术后总并发症发生率为 ３４％，与以往研究中的开腹手术类似。而对于一期 和二期（或三期）腹腔镜 ＴＰＣ Ｉ ＰＡＡ之间的优劣比 较，目前尚无相关研究。由于围术期盆腔感染性并 发症可能影响贮袋的长期功能，导致患者需改行永 久性造口术，故在选择患者时应充分斟酌［３ ３］。结合 部分学者的意见，笔者建议：行一期腹腔镜手术的患 者，应优中选优，术前应满足如下要求：近１个月内 未行激素、免疫调节剂或生物制剂的治疗、不肥胖、 一般情况好、无感染性并发症、无贫血等营养不良的 情况；术中还应保证良好的消化道重建、肠管的无张 力吻合以及避免出血过多。
有关手术对贮袋功能的影响，Ｐｏ ｌ ｌ ｅ等［３ ４］的研 究结果显示：腹腔镜 ＴＰＣ Ｉ ＰＡＡ在女性患者的外观 评分上优于开腹手术，但术后排便等功能及生活质 量评分比较，差异无统计学意义。Ｄｕ ｎｋ ｅ ｒ等［３ ５］的研 究也得出类似结果。Ｆｉ ｃ ｈ ｅ ｒ ａ等［３ ６］的研究结果表 明：施行腹腔镜 ＴＰＣ Ｉ ＰＡＡ患者术后肠道功能恢复 和*禁失**情况与开腹手术患者类似，但切口疝比例明 显下降。因此，腹腔镜 ＴＰＣ Ｉ ＰＡＡ对于贮袋短期和 长期的功能方面并没有明显的影响，但在术后外观 上有明显的优势，对于年轻患者具有重要意义［３］。
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炎症性肠病微创治疗新技术
２． １ 手辅助腹腔镜手术
手辅助腹腔镜手术（ｈａ ｎｄａ ｓ ｓ ｉ ｓ ｔ ｅ ｄｌ ａ ｐａ ｒ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐｉ ｃ ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙ ，ＨＡＬＳ）是操作者通过特殊的操作器械以手 在腹腔中配合腹腔镜器械进行操作，既往认为是从 开腹手术到腹腔镜手术的过渡学习阶段。其最早由 Ｂｅ ｍｅ ｌ ｍａ ｎ等［３ ７］在１９９６年报道手辅助腹腔镜结肠 切除术。Ｗａ ｔ ａ ｎａ ｂｅ等［３ ８］的研究结果显示：与开腹手 术比较，ＨＡＬＳ手术时间较长，但可以显著降低术后 并发症，缩短肠道功能恢复时间和住院时间。有研 究结果显示：ＨＡＬＳ在术后发病率和术后恢复方面 与全腹腔镜结肠切除术比较，差异无统计学意义，但 其手术耗费时间短［３ ９－４ ０］。Ｎａ ｋａ ｊ ｉ ｍａ等［４ １］的研究结 果显示：ＨＡＬＳ的手术时间和术中出血量均显著少 于传统腹腔镜手术，表明 ＨＡＬＳ可以在保持微创的 前提下，显著减少手术时间。随着手辅助操作设备 和止血器械的改进，溃疡性结肠炎患者行 ＨＡＬＳ结 直肠切除术手术时间明显缩短，术中出血量也明显 减少［４ ２］。根据笔者经验，手辅助腹腔镜在炎症性肠 病的手术治疗方面存在巨大优势：针对复杂性克罗 恩病，因炎症多局限在手辅助正中切口周围， ７５ｃ ｍ 的切口可保证脓肿或瘘管的直视下松解，这大大减 轻了全腔镜下松解的难度，升结肠侧腹膜、右侧 Ｔｏ ｌ ｄｔ ′ ｓ间隙、肝结肠韧带等部位则可在腹腔镜下利 用左手的牵拉和钝性分离配合完成；针对溃疡性结 肠炎的结肠次全切除，手辅助的牵拉和暴露，可大大 加快左半和右半结肠切除的速度，针对血管结构复 杂的横结肠，则完全可在手辅助切口处直视下进行， 从而降低处理难度。因此，笔者认为：目前ＨＡＬＳ治 疗炎症性肠病的适应症较传统腹腔镜更为广泛，对 于复杂的炎症性肠病患者如果腹腔镜探查发现全腹 腔镜操作困难，也可考虑改行ＨＡＬＳ。
２． ２ 单孔腹腔镜手术
单孔腹腔镜手术（ｓ ｉ ｎｇ ｌ ｅ ｉ ｎｃ ｉ ｓ ｉ ｏ ｎｌ ａ ｐ ａ ｒ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｉ ｃ ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙ ，ＳＩ ＬＳ）治疗炎症性肠病目前在国外正在兴 起，国内未见报道。与传统腹腔镜手术比较，Ｓ Ｉ ＬＳ减 少了患者腹壁的多个小切口，更具美观性。Ｒｉ ｊ ｃ ｋ ｅ ｎ 等［４ ３］报道了２２例施行单孔腹腔镜回盲部切除术的 克罗恩病患者，其研究结果显示：ＳＩ ＬＳ在中转开腹 率、围术期恢复、术后并发症发生率和术后疼痛评分 等方面与传统腹腔镜手术比较，差异均无统计学意 义。Ｍｏ ｆ ｔ ａ ｈ等［４ ４］报道了 ２８例施行 ＳＩ ＬＳ的复杂和 复发克罗恩病患者，其研究结果也证实了ＳＩ ＬＳ的治 疗价值。Ｆｉ ｃ ｈｅ ｒ ａ等［４ ５］报道了１０例施行单孔腹腔镜 全结肠切除术和回肠末端造口术的溃疡性结肠炎患 者，术后肠道功能恢复较快，未出现不良预后的情 况。Ｇａ ｓ ｈ等［４ ６］进一步确定了 Ｓ Ｉ ＬＳ在 ＴＰＣ Ｉ ＰＡＡ的 应用价值。虽然在技术上难度更大，但其保留有腹 腔镜的优势，并在一定程度提高了腹壁切口的美观 性，ＳＩ ＬＳ目前被认为是炎症性肠病外科治疗的一种 可行的治疗手段。
２． ３ 经自然腔道内镜手术
经自然腔道内镜手术（ｎ ａ ｔ ｕ ｒ ａ ｌｏ ｒ ｉ ｆ ｉ ｃ ｅｔ ｒ ａ ｎ ｓ ｌ ｕ ｍｉ ｎ ａ ｌ ｅ ｎ ｄ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｉ ｃｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙ， ＮＯＴＥＳ）在炎症性肠病的应用也正 在兴起。Ｔａ ｓ ｅ ｎ ｄ ｅ等［４ ７］报道了１ ２例施行三期ＮＯＴＥＳ 的溃疡性结肠炎患者，术后患者未出现明显并发症， 在排便等功能方面短期疗效较好。Ｅｓ ｈ ｕ ｉ ｓ等［４ ８］报 道了８例施行ＮＯＴＥＳ的回结肠型克罗恩病患者，其 研究结果表明：ＮＯＴＥＳ手术时间较传统腹腔镜手术 更长，在切口美观上无明显改善。对于拟行 ＮＯＴＥＳ 的炎症性肠病患者应该经过严格挑选，需行肠造口 的患者，腹部切口不可避免，行ＮＯＴＥＳ的意义不大。 结合部分学者意见，笔者目前认为ＮＯＴＥＳ的相对禁 忌症包括： 腹腔污染（术中可能引起盆腔感染影响术 后功能恢复）、 直肠肛门狭窄或活动性病变、 标本体积 过大（可能导致标本取出困难）、 既往有肛周病变和手 术史、产伤等（取出标本时可能加重括约肌功能损 伤）、 瘘管型克罗恩病（术后可能形成小肠阴道瘘） ［３ ］。
２． ４ 机器人辅助腹腔镜手术
机器人辅助腹腔镜手术（ｒ ｏ ｂ ｏ ｔ ｉ ｃａ ｓ ｓ ｉ ｓ ｔ ｅ ｄｌ ａ ｐ ａ ｒ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｉ ｃｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙ， ＲＡＬＳ）目前正处于热潮当中。机器人 平台可协助外科医师实现精细化操作， 同时提供三维 高清的视野， 但其主要不足是手术费用高，手术时间 长， 操作者需要进行专门培训，与常规腹腔镜手术比 较尚无明确优势［３］。Ｏｓ ｔ ｒ ｏ ｗｉ ｔ ｚ等［４ ９］报道了３例施行 机器人辅助单孔腹腔镜右半结肠切除术的患者，并 通过操作孔在体外进行肠管吻合。Ｍｉ ｌ ｌ ｅ ｒ等［５ ０］的研 究结果显示：与传统腹腔镜手术组比较，行机器人辅 助腹腔镜ＴＰＣ Ｉ ＰＡＡ组患者手术时间、术后并发症、 术中出血量和生殖功能损伤等方面差异无统计学意 义。Ｐｅ ｄｒ ａ ｚ ａ等［５ １］的研究也得出类似结果。近期， Ｍａ ｒ ｋ Ｃｈ ｒ ｉ ｓ ｔ ｅ ｎ ｓ ｅ ｎ等［５ ２］回顾性分析了８ １例施行机器 人辅助腹腔镜 ＴＰＣ Ｉ ＰＡＡ和 １ ７ ０例施行开腹 ＴＰＣ Ｉ ＰＡＡ的溃疡性结肠炎患者， 其研究结果显示：与开腹 手术组比较， ＲＡＬＳ组患者虽然手术时间较长， 短期内 再住院率较高， 但其治疗效果依然值得肯定。目前机 器人手术在炎症性肠病的应用处于探索和学习阶段， 其治疗效果有待进一步随机对照研究结果证实。
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结语
腹腔镜微创技术在治疗炎症性肠病的作用已经 基本明确，但部分结论仍有待进一步随机对照研究 结果证实。目前，在国外多个中心，炎症性肠病的腹 腔镜微创治疗已经成为主流，一些新的腹腔镜技术 也开始开展，国内尚处于发展阶段，因此，开展相关 研究和实践具有重要意义。然而，由于疾病的复杂 性，针对不同炎症性肠病患者选择最佳的治疗手段 依然是外科医师应该重视的问题。
参考文献（略）
（收稿日期：2016-10-18）
（本文编辑：夏浪）