食管癌的常规放射治疗

（1）X线模拟定位

X线模拟定位机是食管癌放射治疗过程中确定照射位置和照射范围的重要组成部分,拟机下钡剂显示病变,可很好地显示病变部位、黏膜改变、食管动力学改变及癌瘤长度,已为食管癌定位常用的、方便的方法。

(2)照射方法

1)前后二野垂直照射法

优点是准确可靠,但脊髓受量与食管剂量相同,主要用于术前放疗或姑息放疗,面不作根治性放疗用,因为高剂量照射发生放射性脊髓炎的可能性较大。

2)三野照射:

即前一垂直野,后背两斜野照射。斜野角度>50°时,脊髓处于50%~55%剂量曲线范

围内,在根治剂量60~70Gy放疗时,脊髓剂量在其耐受量45Gy以下,肺组织受量和被照第的体积均在允许范围内。该布野方式目前被认为是常规照射中较为合理的,广泛应用于胸中下段食管癌的放射治疗。

3)二前斜野:

主要用于颈段和胸腔人口水平的食管癌。左右两个斜野,其夹角为100~120°,应加用二个15或30°楔形板,厚端相对、避免了热点,使照射野上下剂量均匀,该法使脊髓量控制在60%等剂量曲线之内,不超过其耐受剂量4Gy。照射野的设置均应通过模拟定位*定位机**有治疗计划系统计算,以保证肿瘤得到高剂量照射,而脊髓等周围重要器官所受剂量在耐受范围内。

3.三维适形放疗和调强放疗

食管癌三维适形放疗或调强放疗。

食管癌放射治疗靶区定义

(1)大体肿瘤体积(GTV):

以形像学(如食管造影片)和内镜(食管镜和/或腔内超声)可见的肿瘤长度,CT片(纵隔窗和肺窗)显示食管原发肿瘤的(左右前后)大小为CTV。CTV为食管原发病灶。肿大转移淋巴结为 GTVnd:如CT片显示肿大转移淋巴结远离原发病灶或(和)触诊可确定的转移巴结部位如锁骨上淋巴结,气管旁淋巴结等部位。

(2)临床靶体积(CTV):

包括GTV、GTV内和淋巴引流区,并在GTV和 CTVnd左右前后方向(四周)均放0.8~1.0cm(平面),外放后按解剖屏障调整。在GTV上下方向均放3~5cm,或在有淋巴结有大转移的CT层的上下各外放1.5-2.0m,.同时包括淋巴结转移率较高的相应淋巴强区域。

1)上段:锁骨上淋巴引流区、食管旁、2区、4区、5区、7区。

2)中段:食管旁2区、4区、5区、7区的淋巴引流区

3)下段:食管旁4区、5区、7区和胃左、贲门周围的淋巴引流区

(3)计划靶体积(Pw):PTV外扩范围包括CTV本身、呼吸运动、器官运动和摆位误差等,大部分文献报道在0.5-.0Cm;但因考虑到后方及颈段、胸上段移动较小可外扩0.3-0.5cm范围。

1)单一放疗剂量:9%PT60~64Gy(30~32)次。

靶体积内的剂量均匀度为95%-105%的等剂量线范围应。

2)正常组织剂量:

①肺平均剂量≤3Gy,两肺V20≤30%,两肺V30≤20%;

②脊髓剂量:平均剂量9-21Gy和0体积剂量≥45Gy/6周

③心脏:V40≤40%~50%。

4.术前放疗

在于使难以手术切除的肿瘤缩小,改善周围组织黏连,杀灭亚临床病灶提高手术切除率和降低复发率

常见的有:

① 快速术前放疗:20Gy/10一次,2周,或20G/(4~5)次,1周,照射后1周左右手术。

②常规术前放疗:40~50Gy/(20~25)次,4~5周。休息4~6周手术。

③高剂量术前放疗,照射50-600(25~30)次,5~6周,休息4~6周后手术,此方法有

于疗程长,可能增加手术并发症。

5.术后放疗

在于杀灭不能手术切除或残留病灶,以及术后消灭亚临床病灶,防止局部复发,提高疗效。一般有下列情况出现时给予术后放射治疗:

①姑息手术,肉眼见有癌残留;

②术后病检镜下残端有癌残留

② 术中食管周围淋巴结清扫不彻底;

④术后估计可能有亚临床病灶存在容易复发者。术后放射治疗视癌残留情况给予50-60Gy不等的剂量照射为宜。多采用前后对穿垂直照射野和/或斜野照射。

6.姑息性放射治疗

目的在于减轻痛苦(如转移淋巴结压迫症状、骨转移的止痛放疗等),改善进食困难,减轻病人的痛苦,延长生存期,适于晚期食管癌。

食管癌的放疗副反应

(1)急性放射反应

急性放射性食管炎和气管炎最常见,表现为咽下疼痛、干咳,多发自放疗开始后2周左右，在4周达到高峰。需要对症处理。放射性食管炎严重者可出现食管穿孔、食管一气管瘘、出血,一且发生,立即停止放射治疗,改用支持治疗、抗感染或止血等对症处理,严重者应立即手术(止血或穿孔修补或胃造瘘术),放射性气管炎多表现为刺激性咳嗽或不易咳出,轻者无需处理,亚者需予氨溴索等(静脉途径或雾化吸入)以帮助排痰。

(2)后期放射损伤

常见的是放射性食管狭窄,可以通过食管扩张术或支架术解决。此外放射性气管狭窄也较普遍,轻度导致顽固性咳嗽,严重者可引起室息死亡。肺纤维化是另一常见的后期反应,CT表现为近椎体的后段、肺门可见纤维条索状致密影,在放射野内多见,为不可逆的放射后遗症。放射性脊髓病也偶见,为避免放射性脊髓炎的产生,严格控制脊髓受量是预防其发生的唯一办法。