肛瘘相关问题陈述
肛瘘是指肛管与肛门周围皮肤之间形成的上皮化管道。目前其公认病因是由于机体慢性感染及肛周脓肿引流管道的上皮化引起的。30%-70%的肛周脓肿患者会伴有肛瘘，即使在不伴有肛瘘的肛周脓肿患者中，仍有30%-50%患者在肛周脓肿引流后的数月甚至数年内被诊断为肛瘘。
肛瘘按照Parks分类法主要包括黏膜下、括约肌间、经括约肌、括约肌上及括约肌外肛瘘，临床中括约肌间肛瘘和经括约肌肛瘘较其他三种肛瘘较为常见 。同时肛瘘按照临床治疗困难程度，又可分为单纯性肛瘘和复杂性肛瘘。单纯性肛瘘主要包括括约肌间肛瘘与30%以下外括约肌的低位经括约肌肛瘘；复杂性肛瘘主要包括累及30%以上外括约肌的经括约肌肛瘘、括约肌上肛瘘、括约肌外肛瘘、马蹄形瘘、女性患者前侧经会阴复合体肛瘘及合并炎症性肠病、放射性肠炎、恶性肿瘤、伴有大便*禁失**、慢性腹泻等相关的肛瘘。鉴于女性前侧括约肌复合体较为薄弱，女性前侧肛瘘也视为复杂性肛瘘。女性盆腔较男性宽阔，骨盆出口也较大，浅会阴筋膜及尿道生殖膈较男性薄弱，也参与承托盆内脏器，但女性的尿生殖区除有尿道通过外，还有阴道通过，故其承托能力较男性相对较弱，另外生育后的女性分娩也会导致会阴复合体的潜在损伤，因此女性前侧肛瘘的手术方法选择应作为独立考虑因素，与其他部位的肛瘘处理方法上有所不同。女性前侧经括约肌间瘘，无论高低，可以缓慢挂线切割代替肛瘘一次性切开。
肛瘘的初步评估
全面的术前评估应包括询问相关特异性病史、专科体格检查、了解危险因素、判断病变部位以及是否有继发感染等（推荐等级1C，与2016版指南基本无变化）。 肛瘘患者一般伴有间歇性肛门直肠肿胀及分泌物的临床症状，病史采集可询问肛门括约肌功能、肛门直肠手术史、炎症肠病家族史、生育史及妇科疾病史等相关信息。体格检查应注意肛周脓肿、手术瘢痕、肛门直肠畸形、克罗恩病肛周表现及瘘管外口等，直肠指诊和肛门镜检查也可以协助诊断；同时瘘管探查可以有助于确定瘘管的位置，明确肛瘘的诊断，但需要在患者能够耐受的情况下，注意动作轻柔，谨慎操作，避免形成假道。根据Goodsall定律考虑患者肛门前侧瘘管多为直瘘，后侧多为弯曲瘘。
对于肛周脓肿或肛瘘患者，常规使用诊断性影像学检查通常是没有必要的；但对于隐匿性肛周脓肿、复杂肛瘘、克罗恩病导致的肛周疾病患者，可以考虑影像学检查（推荐等级1B，与2016版指南基本无变化）。
肛瘘的治疗
肛瘘手术治疗的主要目标就是清除其内口及上皮化瘘管，并尽可能减少肛门括约肌损伤，保护括约肌的功能。鉴于目前还没有任何一种治疗技术适用于临床所有类型的肛瘘，因此应充分考虑瘘管的病因及解剖、症状的严重程度、医生的经验，还要认识到手术离断括约肌的程度及愈合问题、复发和功能不良之间的相互作用。
对于肛门括约肌功能正常的单纯肛瘘患者可采用瘘管切开术治疗（推荐等级1B，与2016版指南无变化）。临床研究表明，单纯性肛瘘采用瘘管切开术的治愈率达到90%以上。瘘管切开术在治疗低位单纯性肛瘘时，患者出现大便*禁失**的风险极小。但是若对于高位或复杂的肛瘘采用瘘管切开术，则10%-40%的术后患者中将会出现大便*禁失**的风险。瘘管切开术后患者肛门括约肌功能障碍的高危因素主要包括术前大便*禁失**、复发肛瘘、复杂肛瘘、女性、既往相关肛肠手术史等。因此，对于伴有上述危险因素的肛瘘患者，建议采取瘘管切开术以外的临床干预措施，从而保护肛门括约肌的功能。
复杂性肛瘘可选择性采用切割挂线术（推荐等级2C，2016版指南2B）。针对复杂性肛瘘患者，起初的治疗措施都是分两步的，第一步先挂线引流控制局部脓肿，第二步做确定性的手术方案根除瘘管。采用该术式治疗肛瘘患者的治愈率在62%-100%。或者留置行切割挂线，间断收紧切开肛门括约肌。虽然不是一种保留括约肌的手术，但在以往当考虑行肛瘘切开术导致大便*禁失**的风险非常高时，可选择切割挂线手术。同时，基于临床研究数据，2022版指南推荐等级由2016版指南中的2B调整为2C。
通过中国中医科学院广安门医院早期挂线研究，从动物实验到临床得出切割挂线对括约肌损伤程度与挂线的切割速度紧密相关，合适的切割速度虽然有少量的肌肉损失，但并不会造成*禁失**及不完全*禁失**的发生。通过调整切割的速度可以控制切割部位肌肉损伤的大小，根据患者的不同情况选择不同的切割速度，比如老年人、女性前侧瘘管、儿童、有*禁失**风险的患有并发症的患者，可以分多次少量紧线，更加缓慢的切割瘘道，保护肛门肌肉。中日友好医院承担并开展高位肛瘘专项临床研究任务，虚实结合挂线法是通过结合实挂线方法的切割优势和虚挂线方法的术后引流特点的创新疗法。术中仅部分勒割患者肛管直肠环，既保证了肛门直肠环内口及感染部位的勒割，也无须分次紧线、不完全勒割断肛直环，从而保护肛门括约肌功能，并且最大限度的保留正常组织，组织损伤较小，减少术后瘢痕畸形，肛门移位等不良后遗症；将瘘管内口向上移出肛管高压区，在瘘管顶端作肠腔内人工造口，使瘘管上下两个端口处于直肠腔内同一压力区，形成双向等压引流状态，再通过肉芽填充使管腔自然封闭而愈合，这样也从根本上解决了治疗高位肛瘘肛直环的保护和肛门功能完整性的难点问题；挂线但不紧线，减轻了患者术后分次紧线带来的痛苦，并可消除因紧线而勒断患者肛直环影响肛门括约肌正常功能的弊端；挂线作为体外异物可以刺激创面加速愈合；挂线疗法为患者术后换药、填塞油纱提供标志作用。虚实结合挂线法治疗高位肛瘘较传统的实挂线法能更好的保护肛直环，保证患者肛门括约肌功能，减少了肛门大便*禁失**的发生。
肛瘘患者可采用直肠推移瓣手术治疗（推荐等级1B，与2016版指南无变化）。直肠推移瓣治疗的初衷是为了保护患者的肛门括约肌，该手术的操作步骤及要点为搔刮肛瘘患者瘘管、缝合瘘管内口、用游离直肠黏膜瓣覆盖缝合的内口。临床研究表明，肛瘘患者首次使用该治疗方式的治愈率在66%-87%。同时，若在首次使用该治疗方式或在使用其他治疗方式失败情况下，再次使用直肠推移瓣手术治疗的治愈率在57%-100%。该手术治疗失败的主要因素包括潜在的克罗恩病，急、慢性肠炎，既往肛周脓肿引流，直肠阴道瘘，恶性肿瘤，既往盆腔放疗史及多次修补手术等。35%的肛瘘患者采用该手术治疗后出现轻中度*禁失**。若直肠推移瓣位于后侧，尤其臀沟较深的男性患者，则该术式具有很大的挑战性；且如果患者瘘管内口处在齿状线远端，该手术治疗会导致黏膜外翻，需要考虑其他治疗方式。直肠推移瓣手术在国内的使用并不广泛，主要是因为手术方式操作较复杂、视野不良，难度相对较大，经验和技术是手术失败的另一重要因素。
经括约肌肛瘘可以采用括约肌间瘘管结扎术 （ligation of the intersphincteric fistula tract，LIFT） 治疗（推荐等级1B，与2016版指南基本无变化）。该手术方式主要操作包括在患者括约肌间层面切断和结扎瘘管。在对患者采用该手术方式治疗之前可以先挂线引流，促进瘘管的纤维化，从而有利于该术式的进行，但还未发现研究数据表明挂线可以提高该术式的成功率。传统经典 LIFT 术式对肛瘘的治愈率在 61%-94% 。近些年，临床操作中已有在传统标准 LIFT 术式基础上进行一些改进的措施，如切除患者侧方瘘管、放入肛塞及生物补片和借助视频辅助技术手段等；并且也有临床研究表明，以上改进措施可以提高肛瘘的治愈率，但评估这些改进措施的证据基本为小型临床研究，所以本次指南也不推荐对传统标准 LIFT 术式进行类似的改良。 LIFT 手术适应证有限，适合没有感染腔隙的单纯成熟瘘道，选择好适应证是手术成功的保证，但因为操作相对简单，在国内有一定的使用。
肛瘘栓和纤维蛋白胶用于肛瘘的临床治疗效果相对较差（推荐等级1B，2016版指南2B）。肛瘘栓是一种利用人工合成的胶原基质生物材料，用于封闭瘘管内口、提供组织生长的支架。但近几年临床研究显示，肛瘘栓用于肛瘘治疗的成功率小于50%。纤维蛋白胶是从血液中提取的有效成分，作用原理模拟人体凝血机制，与瘘管创面发生接触时，可快速形成凝块，从而填充、封闭瘘管。在不同的临床研究中采用纤维蛋白胶治疗肛瘘的成功率差异较大，治愈率 18%-64% 。 ASCRS 认为虽然肛瘘栓和纤维蛋白胶治疗肛瘘的成功率相对较低，但该治疗方式可以保留患者的肛门括约肌功能，仍然可以作为肛瘘患者的一种临床治疗选择，鉴于现有临床证据，2022版指南推荐等级由2016版指南中的2B调整为1B，即表明肛瘘栓和纤维蛋白胶的较差的疗效临床证据更加确实。
肛瘘患者采用内镜或激光闭合技术等微创方法治疗的短期治愈率比较理想，但瘘管的长期愈合率和复发率尚待进一步明确（推荐等级2C，新增加的推荐）。视频辅助肛瘘治疗 （video-assistant anal fistula treatment，VAAFT） 、瘘管激光闭合术 （fistula laser closure，FiLaC） 及内镜吻合夹系统行内镜下夹闭术 （over the scope clip，OTSC） 均属于新兴发展起来的微创治疗技术，小型研究证实其临床效果但缺乏长期随访及大样本观察，只能作为2C推荐。 VAAFT 技术是使用瘘管镜通过瘘管外口向内检查，确定内口，然后缝合、吻合器夹闭内口及选择性清创或闭合瘘管。研究显示的随访间隔一般为12个月，治愈率 71%-85% ，有轻度的或没有大便*禁失**。 FiLaC 技术是借助一种呈放射状投射激光的探针，沿着瘘管通过时会损伤组织的上皮细胞，从而清除瘘管。国外有研究表明采用 FiLaC 技术治疗的肛瘘患者的治愈率达到 65% 。 OTSC 技术一般需要和瘘管镜相互结合开展，将根据温度变形的记忆金属-镍钛合金夹置于内口，在有限的随访下，初次愈合率为 79%-90% 。少数患者需要去除夹子来缓解疼痛。在一个100例患者的研究中，初次肛瘘治疗6个月的治愈率为79%，而复发性肛瘘患者的治愈率为26%。改进德国 OTSC 装置发明的肛瘘内口闭合夹装置，术后12周治愈率81%。
间充质干细胞的局部给药对难治性克罗恩肛瘘是一种安全有效的方法（推荐等级2B，新增加的推荐）。间充质干细胞msc缺乏实质性的免疫原性，因此可以跨人类白细胞抗原屏障使用。它们可以修复受损的组织，并可能实现瘘管的长期愈合。 ASCs 在肛瘘中的首次应用是在克罗恩病患者中，与抗肿瘤坏死因子药物组合，其结果和50%的治愈率令人鼓舞。但是在腺源性瘘中使用 ASCs 不如在克罗恩病中有效。最近的一项荟萃分析包括对克罗恩病和隐腺瘘的研究，证实了该手术的有效性和安全性，但根据瘘管的起源，结果有所不同，与其他外科手术技术的结合可以增加它们的效率，仍然需要随机对照试验来评估应用效果。手术的并发症是术后疼痛、发热、出血及腹部或会阴血肿。小规模短期临床观察显示，间充质干细胞对于腺源性肛瘘具有一定的疗效。