作者|刘庆 吴慧玲 戴国平 张春霆 黄益平 朱永锋 胡俊彪 徐挺 何桂兵 许凯杰 姚勇 陆俊仪 舒耀民 杜小文
01 新增血精的病因及发病机制的猜想
笔者所在团队借鉴UPJO的病因，把血精症病因分为三大类：内狭、外压、动力不足。但随着手术经验的积累及对精道末端局部解剖理解的进一步加深，笔者发现可能还存在其他病因：
1. 是否有射精管三维走行的问题产生的“爬坡现象”或“外拐现象”导致射精管远端不全梗阻（详见进境方式分类和定义）。
2. 前列腺小囊开口梗阻引起前列腺小囊炎或前列腺小囊结石所致血精。
通过两次血精复发的病例，给笔者带来了启示。第一例手术术中所见前列腺小囊底部两侧5、7点位置可见薄弱处，前列腺小囊内大量血凝块及结石，双侧精囊内存在鲜红色血凝块及结石，采用经前列腺小囊破壁精囊镜检查+药物灌洗术+取石术，术后10个月复发。第二次精囊镜手术时前列腺小囊内破壁口仍然存在，无狭窄闭锁，检查双侧精囊及输精管壶腹内壁无炎症充血表现，亦未发现血凝块及结石，反而前列腺小囊内可见多发结石，前列腺小囊内壁毛糙，将前列腺小囊内结石取出，药物灌洗，患者1年后再次复发血精，第三次精囊镜检查术中所见如第二次，予以经尿道前列腺小囊去顶术，现患者术后随访2年，无复发。
通过该病例总结分析，第一次经前列腺小囊破壁进入精囊，相当于做了射精管短路手术，解决了射精管远端梗阻的问题，理论上不会再复发。但患者接下来两次复发内镜下表现主要问题集中在前列腺小囊内，也不难理解，前列腺小囊与射精管近端破壁后，前列腺小囊即成为新的射精管远端的，精液流出的必经之路，前列腺小囊开口形成新的“射精管开口”，前列腺小囊开口在精阜表面多成高耸状，可能会引起精液排出相对不通畅，引起不完全梗阻，此时对前列腺小囊去顶既能扩张开口又能降低前列腺小囊流出道的坡度（笔者两例病人术后均未发生逆行射精或性高潮减退等性功能障碍）。
02 进镜方式的分类及定义
绝对经自然腔道精囊镜检查术定义：由射精管开口直视进入射精管并观察射精管全长进入精囊及输精管壶腹的检查术，类似输尿管检查术。
相对经自然腔道精囊镜检查术定义：经前列腺小囊*射内**精管异位开口或经前列腺小囊开口内侧壁破壁进入射精管远端并观察大部分射精管进入精囊及输精管壶腹的检查术。
非自然腔道精囊镜检查术定义：经前列腺小囊两侧底部（薄弱处）破壁进入射精管近端并观察精囊及输精管壶腹的检查术。
实际工作中进镜方式：
国内学者的主流观点及笔者术中体会是，相对自然腔道精囊镜检查（射精管远端破壁），多数选择前列腺小囊开口5、7点位置，采用“刮蹭法 ”进入，此类方法成功率较高，可提示射精管在前列腺小囊两侧壁远端走行是相对固定的。非自然腔道精囊镜检查（射精管近端），此类进镜方式多数在前列腺小囊底部5、7点位置可见薄弱处（笔者也尝试过在在前列腺小囊底部未见薄弱处，刮蹭法破壁进入射精管近端，此时前列腺小囊与射精管近端这堵墙偏厚，故采用破壁进入射精管近端）。由此可推测输精管壶腹与精囊汇合形成的射精管近端与前列腺小囊底部解剖位置关系相当固定（查阅国内相关文献也证实上述观点）。这样就可以把射精管的近端、远端及射精管开口作为三个重要的节点，再把三个节点连成线可以大致勾勒出射精管的三维走行。根据国内学者的研究，提示射精管在精阜的开口多变。两侧射精管开口与精阜开口关系可分为三大类型：三点一线型、正三角型及倒三角型。正因为射精管开口位置的多变，所以导致射精管末端三维走行存在角度，如倒三角型，表现爬坡样行走，类似辽宁舰飞行甲板；而三点一线型的“外拐现象”，此类血精病人发病机制可能仅仅因为射精管走行存在角度而导致的相对梗阻。
（图片来自网络）
03 进镜方式的选择和技巧
1. 术前结合彩超、CT及MRI预判进镜方式及手术成功率
术前影像资料提示存在前列腺小囊或精阜周围囊性结构、精囊结石，术中采用非自然腔道精囊镜检查术可能性大，手术成功率高。若未发现囊性结构或结石，提示前列腺小囊体积较小，术中采用 相对经自然腔道精囊镜检查术可能性大，不适合初学者。
2. 术中决策
①首先观察精阜及表面的射精管开口，将导丝进入前列腺小囊内观察，前列腺小囊底部两侧是否存在薄弱处及异位射精管开口，缓慢退镜至前列腺小囊开口观察。
②若存在明显的射精管开口，可采用 绝对经自然腔道精囊镜检查术（少数）。如图1。
若前列腺小囊底部可见明显薄弱，首选非自然腔道精囊镜检查术，亦可选 相对经自然腔道精囊镜检查术。如图2。
若既没有明显射精管开口也没有小囊底部薄弱处，首选 相对经自然腔道精囊镜检查术，亦可选非自然腔道精囊镜检查术。
图1
图2
3. 进镜技巧——刮蹭法
射精管的解剖结构特点：射精管的组织结构与输精管以及精囊腺应该具有相似性和延续性。输精管的管壁较厚，从内到外由黏膜、肌层以及外膜三层构成。射精管的平滑肌层很薄，从近端到远端逐渐萎缩退化。在射精管的近端平滑肌层和胶原纤维层混杂在一起，并没有分界明显的平滑肌层，延伸到中远段则几乎完全被胶原纤维层所替代。胶原纤维层在向远端延伸的过程中逐渐变薄。
笔者术中体会也发现远端射精管周围主要是纤维组织，周围没有平滑肌支撑，进镜过程会导致射精管管壁出现脱套样改变，另外血精患者射精管远端理论上多数存在狭窄或带有角度的三维走行，所以理论上类似输尿管镜的进境方式相对困难。若两侧射精管开口距离较近，一侧经自然腔道进境后可能会破坏精阜表面的正常解剖结构，导致另一侧自然腔道进境失败。目前笔者多采用经前列腺小囊内刮蹭的方式进去射精管 远端 或 近端 进行精囊的检查及灌洗。
04 手术视频
1. 经自然腔道精囊镜检查术
2. 经前列腺小囊*射内**精管远端破壁精囊镜检查术（相对自然腔道）
3. 经前列腺小囊*射内**精管近端破壁精囊镜检查术（破厚壁）
4. 经前列腺小囊*射内**精管近端破壁精囊镜检查术（破薄壁）
参考文献：
[1]王升涛. 精道末段结构及精囊镜技术治疗顽固性血精症的研究[D].昆明医科大学,2017.
[2] 廖良功,李彦锋,朱通,张勇,罗勇,李波军,李珂,刘旭东,江军,靳风烁.精道内镜技术诊治顽固性血精216例临床分析[J].临床泌尿外科杂志,2017,32(01):26-31+38.
[3] 王明松,周庭友,张勇,罗勇,李珂,黄灶明,刘旭东,孙中义,江军,吴刚,李彦锋.精道远端区域应用解剖及MRI影像特征研究[J].第三军医大学学报,2015,37(23):2373-2377.
[4] 邵继春,曾治军,王兴,廖然.射精管开口的分布规律及精囊镜进镜方式的初步研究[J].中华男科学杂志,2018,24(08):686-689.
[5] 肖恒军.精囊镜技术临床应用进展[J].现代泌尿外科杂志,2017,22(01):7-11.