激光技术在妇科生殖整复中的应用
激光技术在妇科生殖整复中的应用
李静然 王建六
【doi】10.13390/j.issn.1672-1861.2016.04.001
【作者单位】100044 北京大学人民医院妇产科
【通信作者】王建六 Email：wangjianliu@pkuph.edu.cn
随着女性生殖健康和美学理念的变化，女性更关注生活质量和外形美，寻求医疗帮助的女性迅速增加，既往被忽视的生殖功能异常及外阴整形受到关注，但由于手术的侵入性和术后瘢痕等问题，具有微创优势的激光技术受到越来越多的关注。自 1917 年爱因斯坦提出了激光原理，50 年后激光器的问世才使激光这一人类重大发明真正开启了应用之路。1961 年激光首次用于视网膜肿瘤手术，1973 年，CO2激光用于宫颈“糜烂”治疗，此后激光在妇科腹腔镜手术，特别是外生殖器良性病变、生殖器湿疣等治疗方面得到迅速应用。
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激光治疗的机制
激光对组织的作用取决于激光的波长、能量、组织特性、发射方式、光束大小和暴露时间等。 铒激光 (Er：YAG) 的波长 2940 nm，CO2激光的波长 10600 nm, 两者均处于水吸收的波长范围 , 以脉冲发射的热辐射效应使两者既有侵袭性治疗的快速和显效，又有副作用小，恢复快的优势。点阵式CO2激光通过高聚焦镜发出 75~100μm 能量分布均匀的多点微小焦斑，焦斑间被正常组织分隔，有效减少了热传导的损伤；上皮迅速再生，减少感染、愈合不良等并发症。激光的热效应使组织水肿并释放热休克蛋白 70 和转化生长因子等，促进成纤维细胞增生，胶原蛋白、蛋白多糖等细胞外基质合成，从而使组织恢复弹性，并伴随血管重建及血流量增加[1]。
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激光在生殖整复中的应用
CO2激光和 Er:YAG 激光以其低能量、微创的优势广泛应用于妇科生殖整复和美学领域。目前主要应用于生殖道整形手术、外阴阴道萎缩（VVA）、阴道松弛症（VRS）、外阴硬化性苔癣（VLS）、压力性尿*禁失** (SUI)、会阴疼痛及*生活性**不满意等。
1. 生殖道整形手术：由于激光具有迅速封闭血管、切割及凝固作用，其以出血少，创伤小，无需切开缝合等优势，迅速用于阴唇整形、阴道再造及阴蒂包皮切除等各种外生殖器整形手术，不仅提高了手术的安全性和疗效，而且减少了患者术后不适和并发症。例如采用激光刀行小阴唇边缘或楔形切除手术时间仅 35 min，术后3h 离院，虽然 5.4%（3/55）患者术后手术伤口愈合欠佳，但无需再次缝合，无切口感染[2]。与传统手术比较，出血少，血肿形成少，恢复快，并且操作简单 , 容易掌握 ,术后瘢痕形成小，*交性**痛少。
2. 外阴阴道萎缩：随着女性绝经后雌激素水平的下降，泌尿生殖道发生一系列萎缩性变化。目前VVA 主要是局部和全身应用雌激素类药物及辅助阴道润滑剂、栓剂等，但停药后易反复复发。激光治疗成为一种可选择的治疗方法。研究显示，点阵式 CO2激光治疗 VVA 后，外阴灼热、干燥、瘙痒及*交性**痛等症状明显改善。3个周期治疗后，阴道湿润度和弹性恢复，生活质量评分（Qo L）显著改善，*生活性**满意度提高 , 无不良反应发生，患者的耐受性良好[3-4]。并且治疗后阴道黏膜胶原蛋白及细胞外基质增加，血管生成，阴道上皮厚度及糖原储存增加，组织再造，但无周围组织的损伤[1]。本期苗娅莉等[3]采用点阵式CO2激光门诊治疗绝经后 VVA 患者，治疗后阴道健康指数显著改善（P<0.001）。作者认为其操作简单，无需麻醉，满意度高，特别适用于雌激素依赖性恶性肿瘤治疗后伴随 VVA 的患者。虽然 Er：YAG 激光的穿透力小于 CO2激光，但仍可达到点阵式 CO2激光对 VVA 的治疗效果。
与局部用雌激素比较，Er：YAG 激光见效快，持续时间长[4]。一项 1 500 例绝经后女性治疗后随访一年的国际多中心研究也支持上述研究结果[5]。这意味着激光技术可能改变广大女性的保健意识和临床治疗理念。当然目前临床上也存在局部应用雌激素可改善外阴阴道萎缩症状，无需激光治疗的观点，同时，从经济和患者可接受的角度，也需要对此项新技术进行深入研究。
3. 阴道松弛症：VRS 可表现为阴道漏气、致病菌侵入、黏膜干涩及敏感度降低等。据 ACOG统计，其发病率可达 20%，但就诊率低。临床上多采用阴道紧缩手术，但手术创伤大。Kegel 锻炼、性激素及其他药物的疗效有限，“激光阴道再造”（laser vaginal rejuvenation）的兴起，开启了激光治疗 VRS 的“无创”方法。激光的热效应使黏膜胶原蛋白新生，皱襞重现，达到阴道紧缩的目的，而且可以多次治疗。有学者采用 360° 和 90° 探头铒激光治疗 30 例 VRS 女性，治疗 4 个周期，2 个月后患者的肛提肌肌力、会阴压力及主观感觉均明显改善，阴道黏膜增厚，短期效果良好，无副作用[6]。激光技术无痛、安全、容易耐受，可能成为目前治疗 VRS 较理想的选择。主要适用于轻中度VRS、阴道老化伴萎缩及 VRS 导致的*生活性**不满意者。
一项新技术需要经过多年临床实践的验证，但目前激光阴道再造多集中于商业市场、网站的宣传及私密领域，高质量证据很少，非常需要相关学术领域的学者进一步关注。
4. 压力性尿*禁失**：除手术治疗外，盆底肌训练缓解 SUI 需要长期、有效的训练，一般患者难于坚持。激光成为一项无创治疗轻、中度 SUI 的方法。胶原蛋白是盆底支持组织的重要成分，激光可修复阴道胶原蛋白及弹性纤维网，增加尿道的支持作用，提高尿道关闭压。Ogrinc 等[7]采用阴道内 Er：YAG激光治疗 175 例 SUI 患者，治疗后 1 年 77% 的患者症状改善，无副作用。但由于 SUI 与盆底肌薄弱关系密切，激光治疗仅加强阴道黏膜的支持作用，如果联合盆底肌训练，可能会达到更好的效果。
5. 外阴硬化性苔癣：VLS 是一种慢性炎症性病变，外阴瘙痒是其主要症状。多数患者可局部应用类固醇激素控制症状，但易顽固性反复发作。传统CO2*光汽激**化治疗对 VLS 有效。本院采用点阵式 CO2激光治疗 VLS 患者 , 第 1~2 次治疗后患者的瘙痒、干燥皲裂、*交性**痛评分均明显改善，无不良事件[8]。Lee 等[9]对 5 例严重角化且高效类固醇激素无效的顽固性 VLS 患者行点阵式CO2激光治疗，4 例患者症状明显缓解。随访 6 个月 ~4 年，疗效可维持。理论上，CO2激光通过热效应使过度角化的局部表皮真皮脱落，新生的上皮出现，达到治疗作用。因此，点阵式 CO2激光作为一项治疗VLS 的新技术值得进一步探讨。虽然新型激光用于生殖整复治疗的并发症和副损伤小，但仍需注意预防副损伤 ; 同时 , 治疗参数选择也非常重要，由于不同组织吸收率不同，参数选择也应不同，参数过小，不能达到效果，参数太大，可能发生糜烂、粘连等并发症。例如阴道治疗参数选择每脉冲 35~40 J/s，作用时间 800~1 000 μs、点间距 800~1000μm。此外，除严格掌握适应证外，应注意排除泌尿生殖道感染、癌前病变、恶性肿瘤史、异常子宫出血、近期阴道手术和外伤、严重内外科疾病、心理疾患及妊娠等禁忌证。
综上所述，激光技术在生殖整复中显示了较理想的初步研究结果，但目前的研究也存在一定的局限性，其文献数量有限，样本量少，多是临床病例分析和个案，缺乏大样本随机对照研究，长期疗效和并发症有待于增加随访时间验证；其次，目前缺乏激光技术规范和标准，其适应证、疗效评价需要多学科协作研究。此外，经过培训的专业人员实施治疗，保证治疗效果，减少并发症也非常必要。
【参考文献：略】