肾脏囊性占位病变（cysticrenalmasses，CRM）在临床较为常见，包括单纯及复杂囊肿、多房囊性肾瘤(癌)和囊性肾癌。

肾脏囊性占位病变概述

肾脏囊性占位病变大多为良性，而复杂性肾脏囊性占位恶性率大大增加。

相比肾实质肿瘤，肾脏囊性肿瘤病理分期低，手术效果好，发生局部复发及远处转移的可能性小，具有较好的肿瘤学预后。

肾脏囊性占位病变的临床表现与肾癌基本相似， 绝大多数患者无明显临床症状，仅少数患者出现典型“肾癌三联征”表现， 很难通过临床表现发现，主要是依靠影像学检查，如CT或MRI检查等。

目前，国内外对肾脏囊性占位进行分级、明确诊断和治疗的“金标准”是基于增强CT的Bosniak分类系统， 该分类系统依据囊隔数目、囊壁或分隔厚度、是否有钙化以及增强后病灶的囊壁、分隔是否有强化等征象分为5级（BosniakⅠ、Ⅱ、ⅡF、Ⅲ和Ⅳ级）。

Bosniak分级越高，其诊断为恶性囊性占位性病变的可能性越大，越倾向于积极的手术治疗。

BosniakI级和Ⅱ级囊肿由于其临床恶性程度较低，建议定期随访观察，不需要处理； 而对于肾脏囊性占位病变（BosniakⅡF、Ⅲ、Ⅳ），外科手术治疗是主要的治疗手段，但具体手术方式尚未达成共识。

最常用的两种手术方式为根治性肾切除术（radicalnephrectomy，RN）和肾部分切除术(partialnephrectomy，PN)，其中，肾部分切除术能切除病灶同时较大程度保留肾功能，近年来逐渐成为治疗复杂性肾脏囊性占位患者的一种安全、有效、可行的手术选择。

由于 囊肿本身情况及手术者技术水平方面的差异，难免在手术剥离肿物过程中造成囊壁破裂， 囊内容物外溢理论上可致肿瘤细胞扩散，引起腹膜种植，增加复发风险，影响患者生存预后。

最近有研究结果表明肾脏囊性占位患者术中囊壁破裂（cystrupture，CR）的发生率较高，术中囊壁破裂与否可能与患者预后无关。

但迄今为止，关于肾脏囊性占位患者肾部分切除术中囊壁破裂的影响因素目前未见相关研究报道，其对患者肿瘤学结局的影响有待进一步深入研究证实。

肾部分切除术是治疗肾脏囊性占位的有效方法，近年来随着腔镜技术在泌尿外科临床中的广泛应用，该技术可取得与传统开放术式相似的临床疗效， 且具有创伤小、恢复快、术后并发症少等优点，逐渐受到医师和患者的青睐，成为肾脏囊性占位最主要的治疗方案。

肾脏囊性占位术前明确诊断较困难，Bosniak分级虽然为临床诊断提供了重要的依据，但对判断其良恶性仍有局限性，一些良性囊性病变的病例，可能因术前误诊为恶性而行根治性切除术。

肾部分切除术对于肾脏囊性占位的治疗具有潜在的优势，可以避免误诊造成不必要的肾切除或病情延误。

但在肾脏囊性占位手术治疗中，如果肾脏囊肿局部恶性变，需考虑到术中囊壁破裂风险及其由破裂引起肿瘤细胞播散带来的高复发率。

但迄今为止， 肾部分切除术中囊壁破裂的发生率很少报道，关于术中囊壁破裂的预测因素至今未见报道，亦从未被评估其对肿瘤学结局的影响。

Bosniak分级系统主要通过囊壁、分隔和有无强化对肾脏囊性病变作出评估并分为不同等级，随着分级增高，CT增强可出现不规则增厚囊壁和分隔强化，恶变率逐渐增加。

最近meta分析结果显示， BosniakⅡF、Ⅲ和Ⅳ级肾脏囊性占位的恶变率分别为6％～18％、51％～55％和89％～91％；

研究术后病理结果证实， 随着Bosniak分级逐渐增高，恶性肾脏囊性病变可能性也逐级增加，其中BosniakⅡF、Ⅲ和Ⅳ级病变的恶性率分別为24.0%、69.8%和86.1%，与文献报道基本相符。

但是，对于BosniakIV级的复杂囊性病变，仍存在部分患者最终病理为良性病变， 术前细针穿刺活检或术中囊壁组织冰冻病理检查是明确肿块性质的较好的手段， 但多数学者不建议行经皮肾脏穿刺活检。

原因包括以下两个：

首先， 穿刺结果的准确性不高 ，据研究统计仅占70％左右，即便穿刺活检结果阴性，仍不能完全排除患者恶性病变可能，存在手术探查的指征；

同时， 穿刺活检当中还可能造成囊壁破裂、出血、感染等相关并发症， 对于恶性病变，极少数还可能导致肿瘤种植或针道转移，增加局部复发与转移的风险。

对于肾脏囊性占位的手术指征，目前尚无统一的观点。 多数观点认为BosniakⅡF级患者可以密切随访，BosniakⅢ和Ⅳ级患者推荐积极手术治疗，但手术存在一定难度，手术操作中存在囊壁破裂、肿瘤细胞播散等潜在风险。

研究发现BosniakⅡF、Ⅲ和Ⅳ级患者术中囊壁破裂发生率分别为9.38%、36.96%和7.29%， BosniakⅢ级的囊壁破裂率明显高于BosniakⅡF和Ⅳ级患者，造成该结果的原因可能与研究数据中BosniakⅢ级肾脏囊性占位病变更倾向于内生型。

因此，对于BosniakⅢ级患者，术中更容易出现破裂，外科医师在手术操作中也必须注意，减少术中囊壁破裂的发生。

另外， 术者经验对术中囊壁破裂的发生也有重要影响，本研究结果表明初期经验者（＜20例）术中发生囊壁破裂的风险高。

研究发现随着外科医生手术例数的增加， 术中并发症发生率和术后并发症发生率逐渐下降；在分析肾部分切除手术中发生囊壁破裂的各种危险因素时将术者经验分为＜20例，20-50例，≥50例3个不同组，结果发现囊壁破裂与医师的手术经验无关；

与文献不同的是，研究结果表明术者经验是肾部分切除术中囊壁破裂的独立危险因素，手术经验丰富的外科医生，发生术中囊壁破裂的可能性较小。

对于初期开展肾部分切除手术、手术经验不足的医师应尽量避免选择R.E.N.A.L.评分较高、Bosniak分级较低的病人进行独立手术，以减少术中囊壁破裂的发生。

目前文献报道关于肾部分切除术相关手术时间、术中和术后并发症发生率差异较大，可能与纳入研究病例的异质性及术者熟练程度有关。

腹腔镜肾部分切除术是一种安全、有效的微创手术选择；研究结果表明， 术中囊壁破裂的发生率达15.52％，明显高于上述研究的报道，囊壁破裂组手术时间和失血量与未破裂组差异具有显著性差异；

而囊壁破裂并不增加术后住院天数、输血率和切缘阳性率等并发症。这可能与肿瘤本身较复杂及外科医生经验不足相关，术中囊壁破裂可导致视野不清，对肿瘤边界的判断较困难，可能出现损伤肾血管的情况，导致出血较多，手术时间延长。

术中囊壁破裂是否影响肾部分切除术后患者的远期生存预后，目前尚不明确。

研究报道，对于囊性肾细胞癌，术后10年总生存率和无复发生存率分别为97.3％和90.3％；Chen等回顾性分析67例行肾部分切除术的囊性肾癌患者临床病理资料，结果显示 术后总生存率达到94.03％，随访6～84个月，均无患者出现局部或远处复发。

影响肾脏囊性占位（BosniakⅡF、Ⅲ、Ⅳ）患者肾部分切除术中囊壁破裂的因素很多， 如术前患者存在合并症、肿瘤囊性占比等，研究样本量较小且为回顾性研究，无法纳入影响肾部分切除术中囊壁破裂的其他可能危险因素， 因此可能存在一定研究偏移；

其次， 尽管肾部分切除术中囊壁破裂的发生率相对较高，但部分外科医生可能会忽略这一事件，造成术中囊壁破裂事件被低估，影响研究结果准确性；

最后，研究为单中心回顾性研究，结论受限于统计时间、统计样本量及术后长期随访等因素，确切结论需由大规模、多中心临床随机对照试验来进一步验证。

肾脏囊性占位的Bosniak分级系统

1986年，Bosniak学者根据肾脏囊性占位性病变在CT表现， 如囊隔数目、囊壁或分隔厚度、是否有钙化以及是否有实性结节， 以及增强后病灶的囊壁、分隔或者实性成分是否有强化等征象提出Bosniak分级系统。

该分级系统将CRM分为Ⅰ～Ⅳ四个等级，等级越高，恶性可能性越大。此后，1997年Bosniak学者又提出I级与Ⅳ级囊性病变诊断的准确性很高，但Ⅱ级与Ⅲ级之间鉴别困难，他提出对介于Ⅱ级与Ⅲ级之间的病变，可以归为ⅡF级。

目前，Bosniak分级系统包括I、Ⅱ、ⅡF、Ⅲ及Ⅳ五个等级。

Bosniak分级系统主要通过囊壁、分隔和有无强化对CRM作出评估并进行分级：

Ⅰ级为 良性单纯性囊肿，圆形或类圆形，囊壁薄，约1-2mm，均匀水样密度，与肾实质间边界清晰，囊肿内没有分隔，没有钙化、增厚或实性成分，增强CT扫描无强化；

Ⅱ级为良性囊性病变，囊壁薄而均匀，分隔少（≤2）而细小（≤１mm）且规则，囊壁或分隔可有细小钙化，增强后可见轻微强化，同时直径＜3cm的高密度均质囊肿也属于此类。

ⅡF级为 中等复杂型囊性病变，一般为良性，内有多发的细小分隔，囊壁或者分隔可有轻度增厚及强化， 较Ⅱ级囊壁及分隔均匀光滑增厚，细线样分隔增多，钙化增多，囊壁及分隔可有轻度强化，直径≥3cm且完全位于肾实质内的高密度囊肿也属于此类。

即病灶同时具Ⅱ和Ⅲ级的部分特征，但又不满足Ⅱ级和Ⅲ级的诊断标准，定为ⅡF级；

Ⅲ级为较复杂囊性病变，囊壁或分隔明显增多增厚（＞1mm）且不规则，囊壁或分隔可有钙化，钙化较多且不规则，增强CT上囊壁或分隔有明显强化；

Ⅳ级囊性病变为明显的恶性囊肿肿块，基本具有Ⅲ级的特点，同时具备囊内实性成分且多个增厚分隔，增强明显强化。

随着分级增高，肾脏囊性占位恶变率逐渐增加。囊性肾脏占位的Bosniak分型最早是根据CT检查来分类的， CT也一直是囊性肾脏占位诊断的金标准。

近年来由于超声造影及MRI技术的日益成熟，使囊性肾脏占位的影像学评估越来越多样化。

Bosniak分级系统对CRM的评估结合形态特征和血供特点两大方面，旨在 从肾脏囊性占位的影像表现出发，明确其影像学描述及诊断标准，并将影像诊断结果与临床处理联系起来， 除帮助解决临床医生对不肯定影像诊断的问题外，还给予泌尿外科医生简单可行的临床处理建议，其条目简单、明晰。

国内外学者对Bosniak分级系统进行了相应研究与推广并证实其可行性，目前已为影像科医生与泌尿外科医生广泛接受。

肾脏囊性占位的诊断方法

常规超声是目前诊断肾脏囊性占位性病变的首选方法，但对准确判断肿块性质仍存在一定困难， 因此常需进一步做增强CT或MRI进行定性诊断，但增强CT及MRI对一些内部有出血坏死、囊性变或乏血供的肾脏肿瘤与小良性肿瘤鉴别困难。

超声造影是一种新型的诊断技术,能够清晰、准确的显示病变组织的血流状况,有助于提高诊断准确率。

有文献报道CT与MRI对于CRM的诊断分类是一致的，超声造影则有助于提高CRM的诊断准确率常规超声是CEM的首选影像学检查方法，可以敏感地检出肾脏局灶性病变。

但常规超声诊断效果单一,只能够探查囊肿病变组织的形状、大小以及内部回声等基本指标,但由于不能准确显示血供，因此无法精确判断CRM的良恶性。

超声造影(contrast-enhancedultrasound，CEUS)是一种新型的增强影像学检查技术，不仅能够有效增强患者肾脏的超声影像和血流多普勒信号，也能够准确反映出病变组织的血流灌注情况。

对恶性囊性病变不规则增厚的囊壁、囊壁结节及囊内的实性和囊性成分的勾画很清晰，同时造影剂可停留在血管腔内，不会被肾小管排出，无肾毒性， 是理想的肾脏病灶影像学诊断手段之一。

另外，研究报道CEUS诊断多囊性肾癌的阳性预测值为77.8％，阴性预测值为80.0％，为治疗方式的选择提供较为可靠的依据。 在肾囊性占位性病变的诊断上，CEUS较增强CT更有优势。

研究发现CEUS诊断囊性肾癌的准确率优于CT，其原因在于超声造影剂可在分隔、囊壁以及囊内实性成分内的微小血管中显示，从而更易于观察病变的特点。

而CT存在部分容积效应， 即使高分辨CT有时也很难分辨分隔，一些较小的囊内实性成分在增强CT上的增强程度不如CEUS， 因此临床中会出现增强CT在判断Bosniak1II、IV级的囊性占位存在困难；

我国学者比较103例肾囊性占位性病变患者行超声造影、增强CT及传统超声诊断价值，结果发现CEUS对病灶囊壁、分隔或实性成分的诊断效能明显优于传统超声和增强CT检查。

BosniakⅣ级肾脏囊性占位病变绝大多数是恶性的，超过80％～90％的BosniakIV级病变是囊性肾细胞癌（Cysticrenalcellcarcinoma，CRCC）。

囊性肾细胞癌是一种临床少见的肾癌类型，约占肾细胞癌4%～15%，囊性肾细胞癌目前最有效的治疗方式是外科手术治疗，但具体的手术方式尚未达成共识。

目前手术方案有根治性肾切除术、单纯肾切除术、肾部分切除术和肿瘤剜除术。最常用的两种手术方式为根治性肾切除术和肾部分切除术。

研究报道囊性肾细胞癌具有局限于肾脏、低分期、低分级、恶性程度低、预后好的特点，因此，目前越来越多的学者支持行肾部分切除术治疗方案。

而对不适合外科手术患者，肾动脉栓塞、射频消融、免疫疗法、分子靶标治和放射治疗都可以考虑，但是确切的疗效仍有争议。