早期宫颈癌微创与开腹根治性子宫切除术的不良事件发生率：随机对照试验的结果
背景： 早期宫颈癌的标准治疗包括根治性子宫切除术和腹膜后淋巴结清扫术。关于早期宫颈癌微创与开腹根治性子宫切除术后不良事件发生率的现有证据要么是非随机的，要么是回顾性的。
目的： 本研究的目的是比较早期宫颈癌微创根治性子宫切除术与开放根治性子宫切除术后不良事件的发生率。
研究设计： 腹腔镜宫颈癌试验是一项多国、随机非劣效性试验，于 2008 年至 2017 年间进行，来自 24 个国家 33 个三级妇科癌症中心的外科医生随机分配了国际妇产科联合会的 631 名妇女2009 年 IA1 期伴有淋巴管侵犯的 IB1 宫颈癌接受微创 (n = 319) 或开腹根治性子宫切除术 (n = 312)。由于微创手术组复发和死亡风险增加，腹腔镜宫颈癌试验于 2017 年 9 月暂停入组。在此，我们报告次要结果指标：术后 6 个月内术中和术后不良事件的发生率。
结果： 在 631 名随机分配的患者中，536 名（85%；平均年龄 46.0 岁）符合本次分析的纳入标准；279 例（52%）接受了微创根治性子宫切除术，257 例（48%）接受了开腹根治性子宫切除术。其中，300 名 (56%)、91 名 (16.9%) 和 69 名 (12.8%) 分别经历了至少 1 次 ≥2 级或 ≥3 级或严重不良事件。微创组术中 ≥2 级不良事件的发生率为 12%（34/279 名患者），而开放组为 10%（26/257）（差异为 2.1%；95% 置信区间为 -3.3 至 7.4） %；P=.45)。微创组术后 2 级以上不良事件的总体发生率为 54%（152/279 名患者），而开放组为 48%（124/257）（差异为 6.2%；95% 置信区间，-2.2 至14.7%；P=.14)。
结论： 对于早期宫颈癌，与开放根治性子宫切除术相比，使用微创技术导致术中或术后不良事件的总体发生率相似。
介绍
据估计，全世界每年有 570,000 名女性被诊断患有宫颈癌。在美国，宫颈癌是第三大常见妇科恶性肿瘤，预计 2018 年将有 13,170 例病例和 4,250 例死亡。对于早期宫颈癌女性的标准治疗建议是根治性子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术。先前来自回顾性和非随机研究的证据表明，微创根治性子宫切除术比开腹根治性子宫切除术具有更好的手术结果，包括术中失血更少、住院时间更短、术后发病率更低以及功能恢复更快。
腹腔镜宫颈癌治疗 (LACC) 试验是一项前瞻性随机试验，比较早期宫颈癌患者的开放性子宫切除术与微创根治性子宫切除术。主要目的是比较两组之间的无病生存率。研究人员发现，与开放手术相比，微创根治性子宫切除术与较低的无病生存率、较高的复发率和较低的总生存率相关。
在 LACC 试验之前，还没有足够有力的前瞻性随机试验评估接受根治性子宫切除术的早期宫颈癌患者的手术技术不良事件的发生率。LACC 试验的第二个目的是比较接受微创子宫切除术与开放性根治性子宫切除术的早期宫颈癌患者的术中和术后不良事件。在这里，我们报告该分析的结果。
讨论：
主要发现
在 LACC 随机试验中，我们发现早期宫颈癌微创根治性子宫切除术和开腹根治性子宫切除术在术中或术后不良事件的总体发生率没有差异。开放组伤口并发症和心脏事件的发生率显着较高，而微创组阴道穹窿并发症的发生率显着较高。超重或肥胖是发生不良事件的危险因素。
结果
已经发表了几项荟萃分析，比较了机器人、腹腔镜和开放式根治性子宫切除术治疗早期宫颈癌的手术结果。所有有助于荟萃分析的研究都是回顾性或非随机的前瞻性病例系列。
四项荟萃分析比较了腹腔镜根治性子宫切除术和开腹根治性子宫切除术，纳入了 10,698 名患者，得出的结论是，腹腔镜根治性子宫切除术与估计失血量较少、住院时间较短和手术时间较长有关。此外，所有四项研究均表明，虽然两种手术方法的术中并发症风险相似，但开放性子宫切除术术后并发症的风险高于微创根治性子宫切除术。Cao 及其同事对 22 项研究（包括 2,922 名接受腹腔镜或开腹根治性子宫切除术治疗 IA1 至 IIB 期宫颈癌的患者）的术后并发症进行了比较，并报告腹腔镜手术的风险降低了 25%。Zhao及其同事纳入了 23 项研究，其中包括 4205 名 IB 至 IIA 期宫颈癌患者。 腹腔镜组和开腹根治性子宫切除术的深静脉血栓形成、淋巴囊肿、淋巴水肿和尿路感染的风险没有差异，但腹腔镜组的肠梗阻风险较低，开肠时间较短。 Wang 及其同事分析了 11 项研究，比较了 754 名接受腹腔镜根治性子宫切除术的患者和 785 名接受 IA1 或 IIA2 期宫颈癌开腹根治性子宫切除术的患者，结果显示，腹腔镜手术术后并发症的风险降低了 54%。jin 及其同事进行了一项网络荟萃分析，其中包括 17 项针对接受腹腔镜、机器人或开腹根治性子宫切除术的 I 期和 II 期宫颈癌患者的研究，得出的结论是，接受开腹根治性子宫切除术的患者比接受最低限度子宫切除术的患者预后更差侵入性手术。接受机器人根治性子宫切除术的患者术中和术后并发症的发生率最低。
另外三项荟萃分析比较了机器人与开放式根治性子宫切除术治疗早期宫颈癌的手术结果。Nevis 及其同事比较了 2009 年至 2014 年期间宫颈癌患者的发病结果（35 项观察性研究）。机器人和腹腔镜手术以及机器人和开腹根治性子宫切除术的围手术期结果和术中并发症发生率相似。作者得出的结论是，根据 GRADE 证据概况，所有报告结果的证据质量“非常低”。Shazly 及其同事回顾了 26 项研究，其中包括 4,013 名患者。这些作者发现，与开放手术相比，机器人手术的估计失血量较低，手术时间较长，住院时间较短。机器人手术、腹腔镜手术和开腹手术的术中并发症发生率相似，而机器人手术的术后并发症发生率低于开腹手术，机器人手术和腹腔镜手术的术后并发症发生率相似。Park 及其同事总结了 26 项研究的结果，涉及 1,062 名因 IA 至 IIB 期宫颈癌接受根治性子宫切除术的患者，发现接受机器人、腹腔镜或开放手术的患者术中和术后并发症的发生率相似。
临床意义
与开放手术相比，早期宫颈癌微创手术的驱动因素是术后不良事件发生率较低且恢复较快。因此，这些发现为文献增添了宝贵的知识。然而，过去仅对早期宫颈癌微创子宫切除术与开腹根治性子宫切除术后不良事件的发生率进行回顾性比较。
总体而言，先前发表的文献与 LACC 试验的结果一致，即与开放手术相比，微创手术的估计失血量较低、住院时间较短、手术时间较长。所有研究也一致认为微创手术和开放手术的术中并发症发生率相似。 然而，虽然 LACC 研究发现微创手术和开放手术术后不良事件的发生率相似，但之前发表的七项荟萃分析中的四项得出结论认为开放手术的术后并发症发生率更高。
LACC 试验的住院时间比在美利坚合众国的预期时间要长。然而，LACC 试验招募了来自多个国家的患者，无论健康结果如何，各个国家的中位住院时间从 3 天到 15 天不等。
LACC 试验中的不良事件发生率普遍高于之前报道的研究。具体而言，LACC 试验中术中并发症的发生率为 11%，而上述荟萃分析中为 5.1% 至 7.1%，LACC 中术后早期不良事件的发生率为 42%试验中这一比例为 10.1% 至 25.4%，荟萃分析中为 25.4%。最有可能的是，在回顾性系列中，仅记录选定的不良事件，包括那些更明显、需要入院或涉及返回手术室的不良事件。相比之下，在 LACC 试验中，无论因果关系如何，所有不良事件都被捕获并报告，这可能导致更高的并发症发生率。
LAP2 试验中术后不良事件的总体发生率为 17%，而 LACC 试验中为 42%。然而，在 LAP2 试验中，不良事件的发生率仅基于术后 6 周时捕获的不良事件。在 LACC 试验中，在四个时间点（第 1 周、第 6 周、第 3 个月和第 6 个月）收集不良事件。因此，患者有更多机会报告不良事件。如果在 LACC 试验中，不良事件的发生率像 LAP2 那样被限制在 6 周内，那么报告不良事件的患者总数将是 100 例（18%），这与术后不良事件的发生率惊人地相似。 LAP2 中的不良事件。
研究意义
这些发现将有助于规划和设计早期宫颈癌手术安全性和有效性的后续研究。未来有关该主题的临床试验应考虑密切监测不良事件的发生率。
优点和局限性
这里提供的结果可能代表全球根治性子宫切除术的结果，因为该试验包括来自 14 个国家的 33 个地点。严格的外科医生认证流程和熟练程度证明要求是 LACC 试验的进一步优势。LACC 试验标准化了不良事件的评估，制定了患者选择、评估时间和类型的规则，以及通用结果定义的使用，并且 LACC 试验包括临床试验的标准质量控制程序。因此，我们认为，与之前发表的研究相比，LACC 试验结果可以更深入地了解手术特定的不良事件。
一个弱点是 LACC 试验无法检测腹腔镜手术和机器人手术之间的差异。此外，记录所有不良事件而不仅仅是临床相关不良事件这一事实导致不良事件发生率很高，其中一些可能缺乏临床相关性。
结论
总之，在前瞻性 LACC 试验中，我们发现早期宫颈癌微创根治性子宫切除术和开放性根治性子宫切除术术中和术后不良事件的总体发生率没有差异。
Incidence of adverse events in minimally invasive vs open radical hysterectomy in early cervical cancer: results of a randomized controlled trial - PubMedTwitterFacebookLinkedInGitHubSM-TwitterSM-FacebookSM-Youtube