结核病是一种慢性传染病，除艾滋病外，结核病仍然是传染病的一个首要死亡原因，根据世界卫生组织的统计。

2014年全世界新发肺结核960万，其中150万人死亡，尽管我国的肺结核疫情有了显著的改善 ，但仍是结核病高负担国家之一，活动性肺结核患病率高，并且耐药性强。

肺结核早期多采用药物治疗，此时肺组织呈浸润型改变，肺功能多无明显变化， 但随着病情进展，病变范围扩大，加之病程长期迁延反复可致肺组织广泛纤维化，胸膜增厚，继而肺活量受限，产生限制性通气功能障碍。

当经过正规内科治疗后患者出现耐药或严重并发症及低肺功能时， 如空洞型肺结核、毁损肺、肺大疱形成、干酪样坏死包裏久治不愈、胸膜增厚限制肺泡扩张等则须外科治疗。

通过手术切除病变及无功能组织，减少血液分流，减轻肺泡通气/血流比例失调，改善肺功能。 然而此类手术难度大，术中易出现重要脏器缺血缺氧，术后手术部位疼痛剧烈，并发症多，且肺结核患者机体免疫力差，因此对麻醉提出了更高的要求。

如何在维持术中生命体征平稳基础上减少*醉药麻**使用剂量，如何提高患者术后肺功能的恢复并减少术后镇痛药物的使用 ，如何减少术中术后相关并发症的发生并改善预后等问题受到了日益广泛的关注。

经皮穴位电刺激是一种将经皮神经电刺激与中医经络穴位疗法相结合的新型疗法， 不仅具有和电针相似的效应和作用，并且操作简单，安全无创，易于被患者接受。

许多研究发现经皮穴位电刺激可辅助镇痛、减少术中*醉药麻**用量、减少全麻手术的相关毒副作用， 提高患者免疫功能，且对重要脏器具有保护作用。

在“国家973计划项目”中研究针药复合麻醉在肺部手术中的应用， 提出针药复合麻醉可以降低围术期不良应激反应，并且在减少肺内分流实现肺脏保护方面较传统全身麻醉更具优势。

本文就肺结核患者术前及术中的病理生理改变及经皮穴位电刺激在肺部手术中的应用和机体保护效应做一综述 ,为经皮穴位电刺激在临床肺结核患者行肺部手术中的应用提供新思路和新策略。

肺结核患者术前及术中的病理生理改变

免疫功能

指出CD4+细胞的耗竭可快速激活持续潜在的感染，显著增加器官中细菌数量，加重肺部病理变化。 而CD8+含量越高，免疫抑制越强，CD4+/CD8+值降低说明细胞免疫处于免疫抑制状态。

有研究显示，与健康者比较， 初治活动性肺结核患者外周血的CD8+T细胞数升高，CD4+/CD8+降低，差异具显著性。

48例进展期、50例好转期肺结核患者及48例健康人群的T淋巴细胞亚群进行检测， 结果表明，无论是肺结核进展期或是好转期，患者CD8+均显著高于对照组健康人群。

CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均显著低于对照组健康人群，并且与好转期相比，进展期CD8+较高，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+较低。

可见， 肺结核患者其外周血中CD3+、CD4+、CD4+/CD8+减少而CD8+增加，在免疫学上表现为免疫功能的低下，并且随着疾病进展，表现更加明显。

炎症反应

肺结核是结核分枝杆菌引起的肺部感染性疾病。 当结核分枝杆菌引起显性感染后，可使机体产生炎性及变态反应，继而引起组织损伤和破坏。

各选取了98例肺结核患者及健康患者，在肺结核患者入院后第2天、化疗4周后及健康者体检当天抽取静脉血2mL， 测定其血清中IL-6和IL-10水平，发现肺结核患者化疗前促炎因子IL-6及抑炎因子IL-10均高于健康者。

化疗后IL-6虽有显著下降，但仍高于健康体检者，IL-10水平恢复正常水平， 认为结核分枝杆菌侵袭下，机体炎症反应强烈，导致大量的促炎因子及抑炎因子产生，经抗结核化疗后。

结核分枝杆菌被抑制或者杀灭，炎症反应减弱，促炎因子及抑炎因子产生随之减少。 此外肺结核患者行肺部手术时，术中多采用单肺通气技术（OLV）。

即使未行任何手术操作，单肺通气后支气管肺泡灌洗液中炎性细胞因子亦显著增加，且肺萎陷后氧化应激反应增强，手术操作及机械通气本身更可导致弥漫性肺泡损伤 。这些损伤包括间质水肿、出血、肺不张、中性粒细胞浸润等。

萎陷肺复张后还可诱导萎陷肺细胞炎症因子、促炎细胞因子、TNF-α、IL-1β的表达。虽然各研究对具体炎症因子的检测不同， 但均提出结核患者体内炎症因子水平升高，而手术更可诱导炎症或促炎因子的增加。

肺表面活性物质

肺泡表面活性物质是维持肺泡形态及功能的重要物质, 由丰富的磷脂和四种表面活性蛋白构成，其中疏水性的SP-B及SP-C主要参与降低肺泡表面张力。

亲水性的SP-A和SP-D作为肺防御的第一道防线， 可以阻碍细菌和病毒的入侵，还可以通过减少炎症因子的产生来抑制炎症反应。

当肺部发生严重损伤(如纤维化）或感染时，肺泡上皮细胞合成及分泌SP-D、SP-A减少， 肺泡毛细血管通透性增加，进而已合成的SP-D、SP-A可释放入血，造成血清中SP-D、SP-A水平增高。

对101例肺结核患者、85例健康人及30例COPD患者的痰液SP-A和SP-D进行检测， 发现三组SP-A表达无统计学差异，考虑由于数据未排除抗结核治疗产生的影响引起。

对51例菌阴性肺结核和85例健康人的血清SP-A进行检测，发现结核患者SP-A表达水平明显高于健康人群。 对肺结核患者及健康人群痰液及血清中SP-D进行检测，发现与健康人群相比。

结核患者痰液中SP-D水平明显降低而血清中明显升高，考虑由于SP-D与结核杆菌结合及肺血管通透性增加引起。 因此肺结核患者血清中SP-D、SP-A升高的表现较为明确。

提示肺结核患者存在肺泡毛细血管膜屏障功能受损，而痰液由于干扰因素较多， 测量误差较大，其SP-D、SP-A的升高或降低还没有一致的结论，有待进一步研究。

TEAS的使用方法

根据大量针药复合麻醉的临床实践，术前30min开始刺激才能充分发挥镇痛作用。就刺激频率而言， 2Hz/100Hz的疏密波在降低肺切除术的应激反应，减少药物用量及调控免疫功能方面综合效果最显著。

故目前大多推荐使用2Hz/100Hz的疏密波。电流强度一般取患者开始能感受到微弱刺激时强度的2-3倍， 刺激穴位一般选上肢的合谷或下肢的足三里/三阴交，具体可由麻醉医生根据操作目的及穴位作用而定。

TEAS对机体及脏器的保护效应

抑制炎症及肺保护

炎性介质IL－1β、IL－8、IL－6对炎症的发生和演变起重要调节作用，白细胞、中性粒细胞是重要的炎性细胞 ，提示着肺损伤的严重程度，这些与胸部手术后肺部并发症的多少密切相关。

有研究表明，针刺足三里可减轻急性肺损伤大鼠的炎症反应， 主要表现为白细胞总数、中性粒及淋巴细胞计数较未刺激组明显降低。

对42例开胸单肺通气患者行双侧合谷、足三里经皮2/100Hz穴位电刺激随机对照研究， 发现刺激组单肺通气后炎性介质IL－1β和IL－8及白细胞和中性粒细胞总数比例升高程度明显低于对照组。

由此可得出TEAS可以通过抑制单肺通气时炎性介质及白细胞、粒细胞的反应而减少肺损伤。

减少肺内分流，改善氧合

孔最穴是肺经经气深聚之处，为肺经之郄穴。 肺俞穴为足太阳经背部的俞穴，是肺气转输、输注之处，是治疗呼吸系统的重要腧穴。

将46例择期行食道癌根治术及肺叶切除术的患者随机分为经皮穴位电刺激组(E组)和对照组(C组)， 对E组行双侧孔最、肺俞穴2/100Hz经皮电刺激，数据显示E组PaO2在单肺通气后明显高于对照组。

肺内分流率两组在双肺通气时无明显差异，单肺通气后E组略有增高，而对照组明显增高。 因此认为经皮电刺激孔最、肺俞穴可以降低单肺通气时的肺内分流率，改善肺的氧合作用。

用2/100Hz电刺激30例胸腔镜下肺切除患者的双侧后溪、支沟、内关及合谷穴，并与30例常规全麻对照。

同样得出针刺复合全麻组单肺通气后各时间点PaO2显著高于普通全麻组，且肺内分流率较低。 可见电刺激可有效改善肺通气/血流比，在减少肺内分流率，改善氧合方面具有一定作用。

增强免疫功能

机体感染结核分枝杆菌后是否发病取决于机体的免疫功能状态，因此增强机体免疫力是治疗肺结核的有效手段。

通过小鼠实验，提出交感神经在维持机体免疫反应过程中具有重要作用， 而电针对免疫功能的调节可能就与外周交感神经的参与有关。

将90例拟行手术治疗的肺癌患者分为观察组和对照组（普通全麻），对对照组实行麻醉诱导前30min至术毕， 及术后3天，每天一次，每次30min的2/100Hz经皮穴位电刺激双侧内关、合谷穴。

分别测其术毕，术后24h、48h、72h外周血中CD3、CD4、CD8、NK细胞及IgG、IgM水平， 发现术毕时两组指标无显著差异。

术后24h、48h、72h刺激组CD3、NK细胞表达及血清IgG、IgM水平较对照组同时间点明显升高 ，CD8表达降低；术后48h、72h刺激组CD4、CD4/CD8较对照组明显升高。

从而认为TEAS可以增加外周血中T淋巴细胞亚群CD3、CD4、NK细胞表达， 恢复CD4/CD8比值，提高T淋巴细胞及其亚群在外周血中的活性，增强免疫功能。

辅助镇痛

根据中医“经络”理论，合谷、内关、足三里是和镇痛相关的重要穴位， 因此大多临床试验选用上述穴位或与其他穴位的组合进行刺激行辅助镇痛治疗。

针麻的镇痛作用可能与许多信号分子有关，比如阿片类活性肽、5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺、胆囊收缩素、γ-氨基丁酸及其它生物活*药性**物等。

通过注射药物引发大鼠局部炎症反应后行对照针刺刺激处理， 也表明，电针可诱导外周阿片类物质的释放从而起到镇痛作用。

将85例行开胸手术肺切除患者随机均分成5组，A组采用常规全麻,B、C、D分别采用2Hz、2/100Hz及100Hz电针刺激 ,E组采用2/100Hz经皮穴位电刺激，刺激组均取穴双侧内关、合谷、支沟和后溪。

数据表明,C、D及E组的芬太尼追加量较A组均所有下降。 故此术中经皮穴位电刺激对于减少麻醉镇痛药的用量具有显著效应。

TEAS的局限及今后的发展方向

TEAS在肺部手术的应用中具有较多优势，且作用明确：可以提高患者的免疫力 ；有利于术后镇痛，减少*醉药麻**和镇痛药的用量；抑制手术和单肺通气诱发的炎症反应。

减少肺内分流，改善肺功能。而肺结核患者免疫力低下，肺功能受损明显，且疾病本身及手术所致炎症反应强烈 ，因此将TEAS用于肺结核患者肺部手术具有重要意义。

但目前国内外关于TEAS在肺结核患者的应用未见报道，无先例可循， 只能借鉴非结核患者的肺部手术，而TEAS在非结核患者肺部手术的报道也较少。

尚缺少TEAS对肺表面活性物质影响的研究，并且临床研究样本量较小，缺乏远期疗效评价。

关于TEAS的穴位选取和组合及刺激频率和强度的最佳选择，刺激时间长短的选择等均还需进一步研究。