“叮铃叮铃……”杨建国的手机闹铃响了，他抬头看了看外面，霓虹灯和落日余晖交错的光忽明忽暗。
正在给客户车辆做保养的杨建国招呼搭档接手，他自己一路小跑进屋换下工装，在洗手池涮了一把油漆漆的双手，骑上电动车融入车流中。
大女儿马上就要放学了，杨建国不能迟到。
妻子卢春姐意外死亡后的一年零十个月，杨建国几乎每天都是这么过来的。
2019年1月6日，卢春姐在医院刚刚生下二女儿，还没来得及看清女儿的脸就撒手人寰。杨建国始终认为，是医院的过错导致了妻子的意外离开。尽管医院进行了民事赔偿，但杨建国觉得仍有迷雾至今没有被完全揭开。
产妇生二胎后死亡
2020年11月中旬，津云记者在江苏省徐州市见到了杨建国。
37岁的杨建国看上去比同龄人苍老，粗糙的双手上残留着油污，一个边角破烂的牛皮纸文件袋被杨建国牢牢抱在怀里，文件袋里是妻子卢春姐生前的就医资料。
文件袋已经被杨建国打开不知道多少次，里面的资料大部分编排了页码，有些内容特地做了标记。当翻看到死亡证明这一页时，杨建国表情凝重，他的目光在这页纸上停留了许久。
杨建国和卢春姐都是山东*安泰**人，两人相差两岁，是初中同学，夫妻感情非常好。杨建国曾在4S店当维修技师，十多年前夫妻俩一起到徐州开了家汽车维修店。
夫妻俩的大女儿12岁，随着家庭条件的好转，夫妻俩决定生二胎，那年卢春姐34岁，算是高龄孕妇。杨建国说，妻子怀孕期间产检正常，由于自家距离徐州矿务集团总医院（以下简称“徐矿总医院”）较近，因此夫妻俩决定在徐矿总医院分娩。
徐矿总医院大楼
2019年1月4日21:50左右，35岁的卢春姐在徐矿总医院顺产生下二女儿。让杨建国没想到的是，全家人还没享受添人进口的喜悦就很快陷入悲痛之中。
杨建国告诉记者，妻子生产的当天，他一直守候在产房外。当天22点左右，护士将二女儿推出产房后，让杨建国去产房和妻子见面，当时杨建国发现妻子脸色不好。
卢春姐就医的产房
产房内一位医护人员告诉杨建国，卢春姐在分娩过程中出血比较多，血压较低，让杨建国去拿些纸巾来擦血，杨建国询问医护人员是否需要给妻子输血。
22:40左右，卢春姐出现呕吐并伴有褐色液体污秽物。
23点左右，卢春姐对杨建国说：“我累了，先歇一会。”让杨建国没想到的是，这竟是妻子留下的最后一句话，说完后妻子就陷入昏迷状态。
见妻子昏迷，杨建国立即找到值班护士，让护士联系医生。杨建国说，直到23:20左右，产科主任才到达产房，看到卢春姐的状态后，产科主任联系了主管医生周某某。随后，医护人员紧急从血库调血并将卢春姐送进ICU进行抢救。
2019年1月5日，卢春姐接受了全子宫切除手术。
2019年1月6日21:36，卢春姐因多脏器功能衰竭被宣告死亡。
特殊治疗缺少患者签字？
津云记者从徐矿总医院给卢春姐出具的《死亡记录》中发现，她的死亡诊断包括：羊水栓塞、产后大出血、宫缩乏力、多脏器功能衰竭等。
卢春姐死亡通知书
杨建国说，1月4日得知妻子产后大出血时，他就通知了远在四川的大舅哥，1月5日大舅哥卢伟（化名）和其妻子先后赶到徐矿总医院，卢伟的妻子曾是四川一家医院的护士。
妹妹的意外死亡，让卢伟难以接受，他在梳理妹妹住院期间的病案资料时发现了诸多问题。
卢伟告诉记者，1月6日妹妹被宣告死亡后，他们全家人一起进入ICU给妹妹净身穿衣。他的妻子最先发现了问题，她看到妹妹的身体上已经出现“尸斑”，凭借多年的临床护理经验判断，妹妹已经死亡多时了，家属认为医院存在隐瞒妹妹死亡时间的做法。
卢伟还发现，主治医生周某某曾给妹妹使用过一种名叫米索前列醇片的药物。卢伟手中有一份徐矿总医院出具的“临时医嘱单”，上面的记录显示，2019年1月3日、4日，主治医生周某某连续两天分别为卢春姐使用过0.025mg的米索前列醇片（外用）。
卢伟手中的一份2019年1月3日8:37的医院“病程记录”显示，1月3日医生对卢春姐采用了米索前列醇片塞阴道的方式，以软化宫颈、促进宫颈条件成熟、诱发宫缩。
1月4日9:12的“病程记录”显示，卢春姐使用米索前列醇片阴道上药后，未诱发规律宫缩，现自测胎动正常，偶有不规则腹痛……医生周某某查房后指示，继续予以米索前列醇片塞阴道软化宫颈，促进宫颈条件成熟、诱发宫缩。
卢伟查询了米索前列醇片的使用说明书，他发现这是一种终止早孕的药物，多用于人流手术。该产品在终止早孕时，必须与米非司酮搭配，严禁单独使用，并且禁用于孕妇和妊娠妇女。
卢伟咨询过多位妇产科医生得知，米索前列醇片在阴塞后可促进子宫收缩、软化宫颈，但这都是在人流或者引产时才使用。妹妹是正常顺产，卢伟认为周某某为妹妹使用米索前列醇片治疗是错误的。
在家属和医院协商过程中，医院曾出具了一份《特殊治疗知情同意书》，上面详细介绍了2019年1月3日医生为卢春姐采用米索前列醇片塞阴道治疗所可能引发的风险，落款还有卢春姐的签字。
卢伟曾对《特殊治疗知情同意书》上是否是妹妹本人的签字提出过质疑。不过卢伟发现，即便这份《特殊治疗知情同意书》是妹妹本人签的，但医院只有在2019年1月3日使用米索前列醇片时让妹妹签署了文件，而1月4日继续使用这种药物时，并没有妹妹签署文件，也没有家属签署的文件。
产妇并非死于羊水栓塞？
卢春姐死亡后，家属曾和医院多次沟通。杨建国告诉记者，医院认为自己无责，还明确告诉家属，卢春姐死于羊水栓塞，并称发生这种病症产妇死亡率很高。因双方分歧较大，家属和医院对簿公堂。
在法院调解过程中，受徐州市泉山区人民法院委托，江苏省医学会对卢春姐的死亡诱因进行了医学鉴定。
江苏省医学会医损鉴【2019】079号《医疗损害鉴定意见书》（以下简称“《意见书》”）中指出，该患者系产妇，孕40周，医方行米索前列醇引产无明确指征。虽病历中记录患方有要求，但医方未能按规范严格把握引产指征，行引产及促宫颈成熟处理，且未给予胎心监护，不符合规范。
医疗损害鉴定书
《意见书》还指出，明确死亡原因为经阴道分娩后子宫收缩乏力致大量出血，引起弥漫性血管内凝血，导致多器官功能衰竭死亡。医院在患者发生产后出血后，对其用血量估计不到位……存在止血、复苏、输注血液制品延迟、手术时机延迟的一系列过错。
医疗损害鉴定意见
受死者家属的委托，南京医科大学司法鉴定所对卢春姐的死亡也进行了鉴定。鉴定分析认为，未见卢春姐存在致死性基础疾病，其体表及内脏器官未见机械性窒息特征征象，不考虑机械性窒息死亡，其肺内未见羊水成分或胎粪。
鉴定意见为，卢春姐系经阴道分娩后子宫收缩乏力致大量出血，引起弥漫性血管内凝血，导致多器官功能衰竭死亡。
杨建国告诉记者，各方的鉴定证明妻子并非死于羊水栓塞，医院对死因的判断也是错误的。
医院赔钱了事未对涉事医生追责？
针对卢春姐死亡一案，在徐州市泉山区人民法院的主张下，医院和死者家属进行了调解，由医院给予死者家属137万元的经济赔偿。
卢伟和杨建国以为，除了民事赔偿外，涉事医生周某某应该被追究刑事责任或者行政部门的处罚，然而家属却发现周某某并未受到处罚。
徐矿总医院妇产科门诊
卢伟告诉记者，《最高人民检察院、公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）》的通知，第五十六条规定，医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，应予立案追诉。
有下列情形之一的，属于“严重不负责任”。（一）擅离职守的；（二）无正当理由拒绝对危急就诊人实行必要的治疗救治的；（三）未经批准擅自开展试验性治疗的；（四）严重违反查对、复核制度的；（五）使用未经批准使用的药品、消毒药剂、医疗器械的；（六）严重违反国家法律法规及有明确规定的诊疗技术规范、常规的；（七）其他严重不负责任的情形。
卢伟认为，徐矿总医院以及医生周某某的行为明显属于第六条情形，相关部门应当予以立案追诉。
在徐州采访期间，津云记者来到徐矿总医院住院部，一位妇产科医生告诉记者，周某某已经被调到徐矿总医院下属的一家分院工作。另一位妇产科医生表示，周某某每周只有一天时间在总院出诊。
针对此事件，津云记者向徐矿总医院宣传部门核实，相关负责人表示，2019年11月医院对周某某及其团队处以8万元罚款，并将周某某调离了原岗位，家属说医院未对医生周某某采取措施的说法不成立。
此外，医院也组织相关单位和人员对此次事件进行了分析研判，研判认为周某某不应被立案追诉。
由于近期死者家属再次将该事件翻出，徐州市卫健委已经组成了调查组，正在对事件进行调查，事件后续处理将等待调查结果。
津云新闻将继续关注。
津云新闻记者 王曾 发自江苏徐州
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