万荣主任在手术中
近日，上海市第一人民医院万荣主任为一名患者应用NOTES技术消化内镜下肝囊肿囊壁切除术。究竟怎么回事呢？让我们了解一下。患者辛奶奶，73岁，六年前体检时发现肝囊肿，直径约6.5cm，虽然没有什么症状，但却成了她的一桩心事。特别是每年复查时，肝囊肿还在不断增大。至今年10月8日复查，病变最大直径已经到了9cm，这让辛奶奶变得更加焦躁不安。这六年，也有外科及介入医生建议其行手术治疗或硬化治疗但考虑到外科手术创伤大，痛苦大；硬化治疗需多次做，且易复发，均被辛奶奶拒绝了。今年10月份辛奶奶通过当地医生了解到，上海市第一人民医院万荣主任可以内镜下微创治疗肝囊肿，手术效果非常好。于是，她千里迢迢来到万主任门诊。一见到万主任，辛奶奶就打开了话匣子，诉说起这六年来的沉重思想压力与严重焦虑不安。万主任先是耐心地倾听，然后用形象的语言向辛奶奶讲解了肝囊肿的相关知识，治疗方法及治疗过程。老人家如释重负，并决定通过内镜手术治疗自己的肝囊肿。随后，万主任将辛奶奶收住院，完善检查，确诊其为单纯性肝囊肿，有手术适应症，无手术禁忌症。并通过团队讨论，制定了详尽手术方案。
26日上午，手术准时开始，万主任先为辛奶奶做了胃镜检查，然后选取胃窦前壁作为切入点，切开胃壁，做1.5cm切口，经胃前方、肝脏前方，至肝右叶顶端，找见肝囊肿，为了避免囊液污染腹腔，万主任先对囊肿进行了穿刺，充分抽取囊液后，以勾刀切开囊壁，再用圈套器充分切除囊壁，以氩气刀处理创面，充分观察后，退镜至胃腔内，封闭胃壁切口，结束手术。术后万主任说：患者囊肿位于肝右叶顶部，膈肌下方，对于腹腔镜，这个位置通常难以到达，且开腹手术则创伤较大。而消化内镜作为软式内镜，灵活性好，机动性佳、视野好、定位准、冲洗方便、治疗精准、切除完全、体表无瘢痕等优势，特别是在这个位置的病变治疗中优势非常明显。
27日，万主任一早来到病房查房，辛奶奶已经恢复了肠道排气，没有腹痛等不适，万主任为辛奶奶开放了饮食，并安排了CT复查，结果显示肝囊肿几乎完全消失。紧接着，万任为辛奶奶安排了出院。这样，一个偌大的肝囊肿治疗，从入院到出院，还不到72小时。
肝囊肿治疗原则，切除囊壁，防止复发。这个囊肿，突出难度：大、位置不好，靠近右肝顶部和膈下，外科开腹或者腹腔镜手术视野也很难完全暴露囊肿。内镜NOTES技术优势：经胃窦前壁入术，胃壁开窗切口小，腹壁无任何切口，无术后腹壁疼痛和瘢痕，内镜软，操作轻巧、清晰度高、视野好、腹腔内翻转灵活、损伤小、定位准、冲洗方便、内镜下止血精准、囊肿切除完全，创面缝合精细，病人醒后无疼痛和腹胀等不适感，第二天排便排气，无发热、出血等，痊愈出院！
肝囊肿内镜下表现
内镜直视下穿刺引流囊液
内镜直视下打开囊壁（注：原图片可能引起不适已调整）
囊腔内的表现
以圈套器依次切除囊壁（注：原图片可能引起不适已调整）
已切除囊壁后的肝囊肿（注：原图片可能引起不是已调整）
肝囊肿治疗前后的CT表现
肝囊肿是肝脏的良性病变，可分为寄生虫性肝囊肿和非寄生虫性肝囊肿[1]。非寄生虫性肝囊肿又有先天性和后天性之分。单纯性肝囊肿(SHC)是先天性肝囊肿的一种，在临床比较常见。其发病机制尚不明确，目前多认为是胆管的发育在胚胎期内发生了异常变化，与淋巴管发育障碍、炎症上皮增生及迷走胆管发育障碍相关[2-3]。
万荣主任在手术中
单纯性肝囊肿病情较长，一般情况下，囊肿较小时无任何症状，无需临床干预和治疗，定期复查即可[4]。而增长过大的囊肿会对周围组织结构造成压迫，并产生各种压迫症状，使正常肝组织减少造成肝功能异常、胃肠道受压引起上腹部饱胀感、压迫膈肌影响呼吸、压迫胆总管造成胆汁淤积、门静脉受压出现门脉高压、囊内出血、继发性细菌感染、有长蒂的会发生扭转等。腹痛和腹部肿块为其最常见症状，其他不多见症状表现为消化不良、乏力和黄疸[5]。当肝囊肿体积增长至较巨大时，可发生破裂，诱发肺血管栓塞、囊腔内大出血、皮肤黏膜及巩膜黄染等[6]。有研究显示[7]，囊肿直径≥8 cm是疗效的独立影响因素，于肝囊肿直径≥8 cm建议积极治疗。
万荣主任在手术中
目前单纯性肝囊肿的治疗主要包括手术治疗和硬化治疗。其中，外科手术主要是充分切除囊壁。但其损伤大、住院费用高、治疗后多会复发、并发症多等劣势，且对于体质弱、因身体原因不能耐受手术的老年患者来说，在治疗操作上会遇到较多困难。另外，硬化治疗主要是用硬化剂使囊壁上皮细胞发生脱水、蛋白质发生沉淀等生化反应，从而使上皮细胞失去生物学活性，导致其消除分泌的物质功能，进而使囊腔发生纤维化，导致粘连使囊腔闭合，达到消除囊肿的治疗目的。虽然微创，但副作用多，如穿刺针刺破肺脏导致气胸、继发性感染、出血、胆道损伤、胆汁外漏、上腹部疼痛等[8]。此外，有研究显示，硬化治疗除了需要多次治疗外，囊肿直径越大，治疗效果越差，复发率越高[9]。而消化内镜下治疗作为近年来新兴起的一种治疗单纯性肝囊肿的手术方式，它既可以达到外科治疗的效果，避免复发；又具备创伤小、恢复快等微创治疗的优势，应用前景广阔。
万荣
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参考文献
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[6]Kanai T,Kenmochi T， et al. Obstructive jaundice caused by a huge liver cyst riding on the hilum：report of a case [J] .Surg Today，1999，29(8)：791-794．
[7] 马锋，冯文宇，张谞丰等，非寄生虫性肝囊肿临床特征及干预治疗影响因素分析[J]。中华肝脏外科手术学电子杂志，2021，10 （3）：314-317.
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[9]李敏利，朱人敏，林勇，等．超声引导下无水乙醇硬化治疗老年及老年前期肝囊肿的临床研究[J]．中国临床药理学与治疗学，2012，17(4)：448—452．