孕妈妈腹部剧痛，原来是胆管炎惹的祸
近日，张女士在市二医院妇产科产下一个健康的足月宝宝，听着宝宝洪亮的啼哭声，大家心里都说不出的开心。但在5个月前，张女士在孕期19周时腹部突然剧痛，伴有恶心、呕吐， “我当时感觉快痛晕过去了，心里很害怕，很担心肚子里的宝宝” 。家人赶紧将她送到市二医院妇产科治疗。
妇产科医生紧急安排了针对性检查并联系普外科进行会诊，所幸患者并没有出现下腹痛以及阴道流血，胎动如常。 肝胆彩超 提示胆囊增大并内胆汁淤积，胆总管上段明显扩张。 血液生化 结果显示总胆红素、直接胆红素、谷丙、谷草转氨酶均明显升高。为其完善了对胎儿没有辐射危害的 核磁共振（磁共振胆道水成像） 检查，提示：胆囊多发小结石；肝左叶内部分胆管及胆总管明显迂曲、扩张，考虑先天性胆管扩张合并胆总管下段泥沙样结石。结合巩膜缘有黄染，内镜中心副主任、普外科副主任医师王博智考虑诊断患者为“ 胆总管先天性囊肿伴急性胆管炎、梗阻性黄疸 ”。
经过护肝、解痉等治疗后，患者腹痛的症状有了好转。但患者入院后因流质饮食、禁食使白蛋白、血红蛋白降低，如果继续保持这种饮食状态，对孕妇、胎儿都存在不利因素。且患者直接胆红素不降反升，提示梗阻并未解除，随着黄疸的加深，肝功能异常，可能出现早产，产后出血，甚至弥散性血管内凝血，胎儿生长发育异常或甚至死胎的情况。病情无法再拖，必须尽快进行胆汁引流！
不用X光，ERCP术难度很大
看着与疼痛坚强斗争的准妈妈，看着不放弃一丝希望的一家人，妇产科、普外科、内镜中心、超声科等多学科专家共同协作，商讨治疗方案。考虑到外科手术留置引流管可能刺激患者早产，对胎儿不利，且随着孕周的发展，引流导管可能滑脱。最终选择采用ERCP内引流的方案。ERCP（经内镜逆行性胰胆管造影术）可以通过逆行造影明确扩张的胆总管，且可以通过扩张乳头，解除梗阻，改善胆汁淤积，解除梗阻的治疗效果。这种内镜技术不用开刀、创伤小、手术时间短，是胰胆疾病重要的诊疗手段。但该手术传统需在X光下定位，而在X光下暴露可能会对胎儿造成不良影响。没有X光这双“眼睛”的辅助，ERCP操作起来非常困难，因为医生无法看到导丝是否正确进入需要进入的位置，如果误入胰管或造成胆道夹层对患者将造成二次损伤。最终决定采用“视力”差一点但无辐射的B超替代x光，既能解决了病患的紧急状况，又能保全了胎儿的健康发育，但也对团队的操作和配合形成巨大的挑战。
多学科协作保驾护航，顺利解除胆道危机
手术当日，在产科、超声科团队的保障下，王博智副主任将十二指肠镜缓缓置入十二指肠乳头，本着轻、慢、准的原则，内镜准确地达到了目的地。从内镜送入括约肌切开刀，沿着切开刀再置入一根导丝，导丝很顺利的进入了胆总管，回抽见黄色胆汁，为稳妥起见，超声科张逸仲医生行腹部超声检查，确认了导丝位置情况，王博智副主任为患者取胆汁行细菌培养+药敏检查，稍作乳头扩张后置入胆道支架，见大量胆汁流出。彩超下可以清楚的看到支架位于胆总管内，且胆总管明显缩小。手术很顺利，用时很短，将手术给母婴带来的伤害和风险降到了最低。术后患者症状很快缓解，病程中监测胎心正常，母婴均平安。
此次我院内镜中心团队与产科、超声科等多学科通力协作，采用MDT诊疗的方式，成功为妊娠期孕妇成功实施无X线辅助下ERCP，充分显示了我院多学科合作的优势与实力，展现了内镜中心团队过硬的专业实力和务实的工作精神。
专家有话说
内镜中心王博智副主任介绍：先天性胆总管囊肿根据扩张的胆管情况可分为五型，系先天性的胆管壁发育不良所致。
本病根据囊肿的位置和形态分为5型: Ⅰ型： 胆总管囊性扩张型 胆总管囊状或梭形扩张，从胆总管起始部位到胰腺后的胆总管均呈囊性扩张。囊肿通常直径为6～18cm，可容300～500ml胆汁，较大儿童甚至可达1000～1500ml。 Ⅱ型： 胆总管憩室型 胆总管单发憩室，多位于胆总管外侧壁。较少见，仅占2～3.1%，在胆总管侧壁有囊肿样扩张，囊肿以狭窄的基底或短蒂与胆总管侧壁连接，胆管的其余部分正常或有轻度扩张。 Ⅲ型： 胆总管囊肿脱垂，罕见，仅占1~5%（1.4%）。病变表现为胆总管末端扩张并疝入十二指肠内，此型在临床上有时被误诊为十二指肠内息肉或肿瘤。1975年日本学者户谷（Todani）在Alonso-lej分类的基础上增加了第Ⅳ型和第Ⅴ型，即多发性扩张型及先天性肝内胆管扩张。 Ⅳ型： 多发性的肝内或肝外的胆管扩张 分两个亚型。Ⅳa：肝外胆总管扩张同时合并肝内胆管扩张；Ⅳb：肝外胆管的多发性扩张。 Ⅴ型： 肝内多发胆管囊状扩张 随着对肝内胆管扩张了解的深入，目前多数作者认为这是一独立的病症（Caroli病）。由于胆总管内含有大量胆汁，容易反复引起炎症，甚至可能因反复发作胆管炎导致肝硬化、癌变或囊肿破裂等严重并发症。手术治疗是其主要手段，但病例患者既往无明确反复发作胆管炎病史，本次发作处于中孕阶段，常规手术难度较大，创伤较大，对胎儿不利，ERCP引流是一个比较好的办法，但受限于孕期对X线的特殊要求，ERCP应该尽量选择在无X线下进行。这对操作者提出了较高的要求。
预防胆管炎最重要的是保持健康的饮食习惯，控制体重，避免暴饮暴食与摄取过量的脂肪。要按时按量就餐，增加低胆固醇、低脂肪、高纤维饮食食物的摄入。同时要适当运动，避免久坐不动。各位准妈妈可以适当增加优质蛋白（鱼、虾、瘦肉）饮食，但是注意烹饪方法，尽量采取清蒸、水煮等方式，避免过度油腻，且禁忌暴饮暴食，提倡少吃多餐。一旦出现腹痛、恶心、呕吐、腹泻等不适，一定要及时就医！在准备怀孕前，既往有胆囊结石疼痛病史的，应该积极治疗胆囊结石，以免孕期的特殊体质和特殊饮食摄入而诱发胰腺炎的发生，从而影响胎儿和产妇的健康！
