第二章 当我们在谈论焦虑的时候，究竟是在谈论什么
害怕是由来自外界的“真实”威胁产生的，而焦虑则是由我们自己内心的威胁产生的。
1948年2月16日下午3点45分，我的曾外祖父A.切斯特·汉福德由于被诊断为“神经*能官**症”和“反应性抑郁症”而住进了麦克莱恩医院。此前不久，他刚刚从任职20年之久的哈佛大学教务长的位置上退下来，全身心地进行他政府管理学教授的工作（他喜欢的表述是“研究重点是本地政府和市级政府”）。切斯特住进医院时56岁，自述主要问题是失眠，“感觉焦虑和紧张”以及“害怕未来”。虽然切斯特被医院院长形容是一个“富有责任心，通常做事非常高效的人”，但已经处于“程度相当严重的焦虑”中5个月了。在住进麦克莱恩医院的前一天夜里，他告诉妻子自己想要自杀。
1979年10月3日上午8点30分，我的父母带着当时10岁，正在上五年级的我去了同一家精神病医院做评估。他们因为我在已有的强迫性恐菌症、严重的分离焦虑症和呕吐恐惧症之外，新近又出现了多种令人担忧的抽搐现象，行为古怪，而非常担忧。一个专家小组（包括一位精神病医生、一位心理学家、一位社会服务人员，还有几位年轻的神经病医师坐在一面双向镜背后，观察我的就诊过程以及接受罗夏墨迹测验[1]的情况）诊断我患有“恐怖性神经症”和“儿童过度焦虑反应障碍”，并且认为如果我不及时接受治疗，随着年龄的增长还有很大的风险会患上“焦虑性神经症”和“抑郁性神经症”。
2004年4月13日下午2点，当时34岁、在《大西洋月刊》杂志担任资深编辑的我由于对即将出版自己的第一本书感到恐惧而来到美国知名的波士顿大学焦虑障碍治疗中心求医。在与一位心理学家和两名研究生进行了几个小时的面谈，并且填写了十几页的调查问卷之后（随后我了解到，其中包括抑郁—焦虑—压力量表、社交焦虑量表、宾夕法尼亚州立大学忧虑问卷和焦虑敏感性指数量表），我得到的主诊断结果是“伴有广场恐惧症的惊恐障碍”，以及额外的诊断“特定恐惧症”和“社交恐惧症”。医师们同时在他们的报告中指出我的问卷得分情况表明，我患有“轻度抑郁”、“重度焦虑”以及“重度忧虑”。
为什么会有这么多诊断结果？是我的焦虑的本质在1979—2004年发生了如此之大的变化吗？而且我和曾外祖父得到的诊断结果为什么不一样呢？按照切斯特·汉福德的病历描述，他的总体症状情况与我的相似程度高得吓人。我的“重度焦虑”真的跟折磨我曾外祖父的“感觉焦虑和紧张”以及“害怕未来”区别很大吗？而且说到底，除了适应能力最强的人或者*社会反**的人，我们当中谁不曾有过“害怕未来”或者“感觉焦虑和紧张”的时候呢？如果说有什么东西能够把我和曾外祖父这种明显是“临床”焦虑的人与只是患有“正常”焦虑的人区分开来，那又是什么呢？难道我们每个人不是都被这个现代社会的强取豪夺消费着（确实，作为“活着”的结果，我们总是受制于自然和彼此的任性与*力暴**，也受制于无法逃避的死亡），因而从某种程度上说患有“精神性神经症”吗？
严格说来，不是的。实际上，再也没有人是这样了。切斯特·汉福德在1949年收到的诊断结果到1980年已经不存在了。而我在1979年收到的诊断结果到今天也已经不存在了。
1948年，美国精神病学会所使用的术语中与这种病症相对应的词叫作“精神性神经症”（psychoneurosis），而在精神病学“圣经”——《精神疾病诊断与统计手册》1968年第二版中有了一个更简单的名字：“神经症”（neurosis）；而自从1980年《精神疾病诊断与统计手册》第三版出版至今，就都叫作“焦虑性障碍”（anxiety disorder）了[2]。
这一不断进化的术语事关重大，因为与这些诊断相关的定义以及症状、发病率、推断的病因、文化意义、推荐治疗方法等这些年来也随着名称的变化而变化。2500年以前与“melainachole”（古希腊语中的“黑胆汁”）相关的那些令人不快的情绪种类此后依次被称为以下这些名称，有的还存在重叠：“忧郁症”（melancholy）、“害怕”（angst）、“疑病症”（hypochondria）、“癔症”（hysteria）、“沮丧”（vapors）、“坏脾气”（spleen）、“神经衰弱”（neurasthenia）、“神经症”（neurosis）、“精神性神经症”（psychoneurosis）、“抑郁症”（depression）、“恐惧症”（phobia）、“焦虑症”（anxiety），还有“焦虑性障碍”，这还没算上诸如“惊恐”（panic）、“担心”（worry）、“惧怕”（dread）、“惊吓”（fright）、“忧惧”（apprehension）、“神经质”（nerves）、“紧张”（nervousness）、“烦躁”（edginess）、“警惕”（wariness）、“惊慌”（trepidation）、“不安”（jitters）、“心惊肉跳”（willies）、“强迫症”（obsession）、“压力”（stress）以及古老的“害怕”（fear）之类的通俗词语。这还只是英语一门语言中的词语，要知道，在20世纪30年代以前，“焦虑”这个词还极少出现在标准的英文心理学和医学教科书中，直到人们开始将“angst”一词（出现在西格蒙德·弗洛伊德的作品中）翻译为“焦虑”。[3]
这就提出了一个问题：当我们谈论焦虑的时候，究竟是在谈论什么？
这个问题没有一个明确的答案，或者更准确地说，取决于问的是谁。对于克尔凯郭尔来说，在他于19世纪中叶撰写的著作中，焦虑是一个精神和哲学问题，是一种模糊但却无法摆脱的心神不安，没有明显的直接诱因。对于在1913年撰写了颇具影响力的教科书《普通精神病理学》的德国哲学家、精神病学家卡尔·雅斯贝尔斯来说，焦虑“常常与强烈的烦躁不安相联系，那是一种，有什么事情没完成的感觉；或者是一种，得寻找什么东西的感觉，抑或一种，想弄清楚什么事情的感觉”。20世纪上半叶最杰出的美国精神病学家之一哈里·斯塔克·沙利文在著作中认为焦虑是“当人的自尊感受到威胁时的一种体验”。20世纪下半叶最具影响力的精神病学家罗伯特·杰·利夫顿对焦虑给出了相似的定义：“一种不祥的预感，源于对自我生命力的威胁，或者更严重的是，源于对自我产生崩溃的预感。”冷战时期的神学家雷茵霍尔德·尼布尔认为焦虑是个宗教概念——“（焦虑就是）罪恶的内在原因……对诱惑的状态的内在描述”。从希波克拉底到盖伦，很多医生都提出，临床上的焦虑是一种明确的身体状况，是一种器质性疾病，其生物学病因与链球菌性喉炎和糖尿病几乎一样清楚。
也有人认为焦虑作为一个科学概念是毫无用处的，它只是一个不准确的比喻，用来描述一些范围过于宽泛而无法用单独一个字眼概括的人类体验。1949年，在有史以来第一次以焦虑为主题的学术会议上，美国精神病理学会主席在致开幕词时承认，尽管大家都知道“焦虑是我们这个时代最为普遍的心理现象”，但就焦虑是什么以及如何度量它这些问题，人们还没有达成一致。在15年后的美国精神病理学会年会上，杰出的心理学家西奥多·萨宾提出“焦虑”一词不应继续在临床应用中使用。他宣称：“心灵主义的、频繁被引用的术语‘焦虑’已经没有用处了。”（从那时起，这一术语的使用从未减少，却一直激增。）最近，将焦虑作为一种性格特质来研究的世界首席专家、哈佛大学心理学家杰罗姆·凯根提出将“焦虑”这个词“应用于感觉（走进一群陌生人当中之前心脏狂跳或肌肉紧张的感觉）、语义描述（一份关于对担心与陌生人会面的报告）、行为（在一个社会情境中紧张的面部表情）、脑状态（激活杏仁核，出现愤怒的面孔）或者一种慢性的担心情绪（广泛性焦虑症）是有碍进步的”。
如果我们连就焦虑是什么都无法达成一致意见，又如何能够在科学上取得进步，在治疗上取得进展呢？
哪怕是可以算得上神经症的现代概念发明人的弗洛伊德，也在职业生涯中不断地*翻推**自己的定义，“焦虑”甚至还是他的精神病理学理论的一个（即便不是唯一的）关键性的基础概念。早期，他把焦虑归于升华了的性冲动。（他写道，被压抑的性欲转化为焦虑，“就像酒变成了醋一样”。）后来，他提出焦虑源自无意识的心理冲突。到了晚年，弗洛伊德在《焦虑问题》一书中写道：“在我们付出了如此多的努力之后，仍然难以构想出那些最根本的东西，这简直太丢人了。”
如果连焦虑的守护神弗洛伊德自己都无法定义焦虑的概念，我又怎么能够做到呢？
害怕使感觉敏锐，焦虑使感觉瘫痪。
——库尔特·戈尔德斯坦《有机体：生物学整体研究》（1939年）
标准字典中，害怕（“一种由于相信某人或某事是危险的而导致的不愉快情绪，可能导致痛苦或威胁”）和焦虑（“一种担心、紧张、不安的感觉，通常关于某个结果带有不确定性的事件”）的定义看起来相对接近。但是弗洛伊德认为，“害怕”有一个具体的对象——一头追赶着你的狮子、一个在战斗中锁定了你的位置的敌军*击狙**手，甚至是在一场重要的篮球比赛的关键时刻，你对于投失接下来的一次决定性的罚球的后果的认知，而“焦虑”则没有。根据这一见解，害怕如果发生在合适的时机，是健康的；而焦虑往往是“不合理的”或者“无根据的”，也是不健康的。
“如果一位母亲在自己的孩子只是起了一些疹子或者有些轻微感冒的时候就生怕孩子会死，我们称之为焦虑；但是如果她是在孩子生了重病时如此，我们则把她的反应称为害怕。”卡伦·霍妮在1937年的著作中写道，“如果一个人只要站在高处就感到害怕，或者在他要谈论一个自己非常了解的话题时感到害怕，我们称他的反应为焦虑；如果一个人因为遇到大雷雨在深山中迷了路而感到担心，我们称之为害怕。”（霍妮进一步阐述自己给出的区分方法，就是说当你在害怕的时候你知道害怕的对象是什么，但你在焦虑的时候却可能对焦虑的对象一无所知。）
在弗洛伊德晚期的著作中，他用“一般性焦虑”（其定义是有关合理威胁的焦虑，这有时可以带来正面作用）和“神经质焦虑”（由于未解决的性问题或内在的心理冲突产生的焦虑，是病态的、有负面作用的）的区分代替了害怕和焦虑的区分。
那么有着恐惧、担心和一般性烦躁毛病的我，到底是“神经质焦虑”还是只是“一般性焦虑”呢？作为临床问题，“一般性焦虑”与焦虑之间的不同在哪里呢？又是什么将合适的甚至是有帮助的紧张（比如一位法学学生参加律师资格考试之前的感觉或一位少年棒球选手走上击球员位置之前的感觉）与那些令人烦恼、1980年以来被现代精神病学正式定义为焦虑性障碍的认知或者生理症状（惊恐障碍、创伤后应激障碍、特定恐惧症、强迫症、社交焦虑障碍以及广泛性焦虑障碍）区分开来的呢？
如果要区分“一般性”与“临床”，以及各种不同的临床症状，在精神病防治这个广泛领域当中的绝大多数人依据的都是美国精神病理学会的《精神疾病诊断与统计手册》（目前使用的是刚刚出版的第五版，即DSM-V）。手册定义了数百种精神疾病，将它们分类，并且列出了患者必须表现出的症状（多少、频率、严重程度），有的精确得不可思议，有的完全随机，以便给予指定的精神疾病诊断。这使得对焦虑障碍的诊断有了科学依据。但现实是，其中存在相当大的主观性（无论是在患者描述自己的症状方面，还是在医生解读患者的自述方面）。有关DSM-II的研究发现，当两位精神病医生会诊同一位病人时，他们给出相同的DSM诊断的概率只有32%~42%。诊断的一致性在此之后有所提升。虽然对于很多精神疾病的诊断存在虚荣成分，但仍然要比严谨的科学要艺术许多。[4]
我们来看看临床焦虑症和临床抑郁症之间的关系。某些形式的临床焦虑症（尤其是广泛性焦虑障碍）和临床抑郁症之间存在大量的生理相似性。焦虑和抑郁两者都与体内压力激素皮质醇水平的提高有关。它们在神经解剖学上也有相同的特征，包括海马体和大脑其他部分的收缩。它们有相同的基因来源，尤其是与某些神经递质（在脑细胞之间传递神经冲动的化学物质，例如血清素和多巴胺）的产生相关联的基因（部分遗传学者称他们在重度抑郁症和广泛性焦虑障碍之间没有发现任何区别）。焦虑与抑郁也存在相同的基础，那就是缺少自尊和自我效能[5]（感觉无法控制自己的人生通常会同时导向焦虑和抑郁）的感觉。此外，大量的研究显示，压力（从工作的烦恼到离婚、丧亲、战斗创伤）贡献了焦虑和抑郁中相当大的比例，同时也造成了很大比例的高血压、糖尿病及其他多种身体问题。
如果焦虑障碍与抑郁症如此相似，为什么我们要把它们区分开来呢？事实上，几千年来我们并没有区分它们：医生们倾向于用“忧郁症”或“癔症”这样的涵盖性词语将焦虑与抑郁归为一谈。[6]公元前4世纪，被希波克拉底归入“melaina chole”的症状中就包括了我们今天会把抑郁（“悲哀”“沮丧”和“自杀倾向”）和焦虑（“长时间的害怕”）联系在一起的情况。1621年，罗伯特·伯顿在《忧郁的解剖》中以一种被现代研究结果支持的临床准确性写道，焦虑是“悲伤的姐妹、值得信任的随从、持久的伙伴，以及在产生过程中的助手和主要委托人，是悲伤的原因和症状”。[7]根据我的亲身体验，严重的焦虑确实令人沮丧。焦虑会阻碍你的人际关系，削弱你的表现，压抑你的人生，限制你的潜能。
被美国精神病理学会归并在“抑郁症”之下的一组疾病与归并在“焦虑障碍”之下的另一组疾病之间的分界线（同时也是心理健康与精神疾病之间的分界线）似乎是人为制造的，其中政治、文化（以及市场）的因素都不比科学因素小。每次当一种给定的精神疾病的范畴在DSM的定义中扩大或者缩小的时候，都会在保险报销、医药公司的利润、不同领域和细分专业的临床治疗师的职业前途等各种不同方面造成显著的影响。为数不少的精神病医生和医药行业批评家会告诉你焦虑障碍在自然界中并不存在，还不如说它们是被制药工业发明出来的，目的是从患者和保险公司那里榨取金钱。这些批评家说，类似社交焦虑障碍和广泛性焦虑障碍这样的诊断将正常的人类情绪变成了反常和疾病，这样就能配药、赚钱了。来自哈佛大学的精神病专家彼得·布雷金说：“别让你自己的生活被简化为临床抑郁症、抑郁狂躁型忧郁症或者焦虑障碍这样的词语。”他自己已经成为激进的反制药工业人士。
作为一个曾经被诊断过患有以上好几种疾病的人，我可以告诉你，它们引起的压力并不是被发明出来的。我的焦虑有些时候会让我变得非常虚弱，它是真实存在的。但是我的那些紧张症状是不是必然像DSM和制药公司说的那样，构成一种疾病或者一种精神障碍呢？我的焦虑难道不会只是一种对生活做出反应的正常的人类情绪吗？即使这种反应在我身上也许比在其他人身上稍微严重了一些。你如何能够指出“一般性”和“临床”之间的区别呢？
你可能会期待近期的科学进步能够更准确、更客观地区别一般性焦虑和临床焦虑。当然，在某种程度上它也做到了这一点。功能性磁共振成像技术使得神经系统科学家们能够通过计量含氧的血液向大脑不同区域的流动来实时地观察人的心理活动。在功能性磁共振成像技术的帮助下，他们进行了数百项实验。这些实验展示了特定的、主观经历的情绪与能够在脑部扫描中观察到的、特定种类的生理活动之间的联系。例如，严重的焦虑在功能性磁共振成像扫描中一般显示为杏仁核内的过度活动。杏仁核是个小型的、杏仁形状的结构，位于内侧颞叶的深处，靠近颅骨的底部。焦虑的缓解则与杏仁核内的活动减少以及额叶皮质部分的活动增加存在关联。[8]
这听起来似乎基于X光的工作原理，我们应该有能力识别焦虑，并且测量它的强度——人们能够区分一般性焦虑和临床焦虑，类似于X光能够区分脚踝到底是骨折了还是仅仅是扭伤了。
然而我们做不到。有些人在接受脑部扫描时显示出了透露焦虑的生理信号（他们的杏仁核对压力引起的刺激产生反应，亮起了彩色的光），但是他们说自己没有感觉到焦虑。此外，研究对象在被色情电影唤起性欲时，他们的大脑在功能性磁共振扫描上亮起的部分与害怕时亮起的部分大致是相同的；相互存在联系的几个相同的大脑组成部分——杏仁核、岛叶皮层、前扣带回——在这两种情况下都会被激活。研究人员如果在不了解实验背景的情况下观察这两张脑部扫描图，是无法判断哪一幅图是对害怕的反应，哪一幅图是对性欲的反应的。
当X光显示病人的股骨骨折了，而病人自述感觉不到疼痛的时候，医学诊断结果仍然是腿部骨折。当功能性磁共振成像显示杏仁核与基底神经节区域出现了强烈的活动，而患者自述感觉不到焦虑的时候，诊断结果是……一切正常。
当（脊椎动物的）大脑开始察觉危险并且对其做出反应的时候，脑部的变化并不显著。某种程度上说，我们不过是拥有情绪的蜥蜴而已。
——约瑟夫·勒杜《脑中有情》（1996年）
从亚里士多德开始，研究人员便频繁求助于情绪的“动物模型”，每年进行的成千上万项动物研究都是以这个前提为基础的。在这一前提下，老鼠或者黑猩猩的行为、遗传现象和神经回路都与我们人类的足够相似，我们可以从相关实验中得到相关的领悟。查尔斯·达尔文在1872年的著作《人类与动物的表情》中写道，他观察到不同物种之间对于害怕的反应相当普遍：所有的哺乳动物，包括人类，面对害怕时都会表现出非常明显的反应。当感觉到危险来临时，老鼠会像人类一样，本能地逃跑、僵住，或者*禁失**[9]。当遇到威胁的时候，先天“焦虑”的老鼠会发抖，远离露天场所，倾向于待在熟悉的地方；如果遇到潜在的威胁，会停步不前，并且发出超声波求救信号。人类是无法发出超声波求救信号的，但是当我们变得紧张的时候，也会发抖，回避不熟悉的环境，退出社交圈，倾向于待在离家不远的地方（有些广场恐惧症患者根本就是足不出户）。被摘除了杏仁核（或者被改变了基因使得杏仁核无法正常工作）的老鼠无法表现出害怕。对于杏仁核受损的人来说情况也是如此（艾奥瓦大学的研究人员用了几年时间研究一位名字缩写是S. M.的女性，她的杏仁核被一种罕见的疾病损坏，因此感觉不到害怕）。此外，如果动物持续处于充满压力的环境中，也会和人一样患上某些相同的与压力有关的疾病：高血压、心脏病、溃疡等。
“对于所有的动物，或者几乎所有的动物，甚至包括鸟类，”达尔文写道，“恐慌时都会引起身体发抖，皮肤变得苍白，大量出汗，毛发竖起，消化道与肾脏的分泌物增加。由于括约肌放松，它们会身不由己地排泄，就和在我们人类身上发生的情形一样，我在牛、狗、猫还有猴子身上都见到过。呼吸变得急促，心脏从快跳到猛跳再到狂跳……心智出现紊乱，很快表现出虚脱，甚至昏厥。”
达尔文指出，这种对威胁的无意识的生理反应是具有进化适应性的。以生理上准备好战斗或者逃跑甚至是昏厥的方式来对危险做出反应的有机体，与不如此反应的有机体相比，要拥有更大的生存和繁殖概率。1915年，哈佛大学医学院生理学系主任沃尔特·坎农创造了术语“战斗或逃跑反应”来概括达尔文对于“应激反应”的观点。坎农是第一个以科学方式说明当战斗或逃跑反应激活时，周围的血管收缩，将血液从四肢导向骨骼肌，从而使得动物能够为战斗或逃跑做好准备（正是这股血液离开皮肤才让一个受到惊吓的人看起来显得苍白）的科学家。呼吸变得更快更深，以保持为血液提供氧气。肝脏分泌的葡萄糖含量上升，为身体各处的肌肉和器官提供能量。瞳孔放大，听觉变得更加敏锐，这样动物能够更好地评估周围的形势。血液从消化道流走，消化过程停止——唾液分泌量下降（因此焦虑时会感觉口干舌燥），常常伴有便意、尿意或者要呕吐的感觉（将废物从体内排出能够让动物的内部系统更即时地关注生存需要而不是消化需要）。在他1915年的著作《疼痛、饥饿、恐惧和愤怒时的身体变化》中，坎农给出了简单、早期的图解，描述了一些情绪体验是如何转变成体内具体的化学变化的。在其中一项实验中，他检验了9名大学生在分别参加完一次困难的考试和一次简单的考试之后的尿液：在困难的考试结束后，这9名大学生中有4人的尿液中存在糖分；而在简单的考试结束后，只有一人出现了这种情况。在另一项实验中，坎农检验了哈佛大学橄榄球队在进行了1913年“最后且最激动人心的比赛”之后的尿液，他发现25份尿样中的12份出现了糖分。
造成昏厥的生理反应与帮助有机体准备好战斗或逃跑的生理反应有所不同，但同样具有适应性：在受伤流血时出现大幅度血压下降的动物失血较少；而且，昏厥是动物装死的一种自然方法，这在某些情形下是具有保护作用的。[10]
在响应合理的物理危险时，如果战斗或逃跑反应被正确激活，动物存活的概率便大大提高。要是这个反应没有被正确激活会发生什么呢？一个没有合理对象的心理恐惧反应，或者一个与威胁的规模不成比例的心理恐惧反应都可能变成病理性焦虑——一种偏离了轨道的进化冲动。上文提到的那位心理学家、哲学家威廉·詹姆斯猜测，严重焦虑以及我们今天所称的惊恐发作的诱因可能就是现代性本身——特别是，事实表明我们原始的战斗或逃跑反应并不适合现代文明。“从兽到人这一过程的最大特征就是害怕的频率降低了。”詹姆斯在1884年评论道，“尤其在文明社会中，终于能够让许许多多的人在从摇篮到坟墓的一辈子里都不会经历一次真正的害怕所造成的极度痛苦。”[11]
在现代生活中，詹姆斯所说的那种人类在自然状态下遇到“真正的”恐惧的情况（比如被剑齿虎追赶，或者撞见敌对部落的成员）相对罕见，至少大多数时候是遇不到的。如今更可能激活战斗或逃跑机能的威胁——老板投来的不赞同的目光、妻子收到的前男友寄来的神秘信件、申请大学的过程、经济崩溃、持久的恐怖主义威胁、退休基金的大幅缩水——并不是这种反应最初用来应对的那种威胁。然而由于紧急生物反应仍然被触发了，尤其是有临床焦虑问题的人最终会陷入大量分泌的压力荷尔蒙当中，而这种荷尔蒙是对健康有害的。这是因为无论你在经历神经性焦虑的挣扎，还是在对抢劫或者住宅起火之类的真实威胁做出反应，你的神经系统的自主活动大致是相同的。就在脑干的上方，有一块结构叫作下丘脑，它释放出一种称为促肾上腺皮质激素释放因子（corticotropin-releasing factor，CRF）的激素，这种激素随后刺激下丘脑底部突出的一个豌豆大小的器官——脑下垂体，使其分泌促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropin hormone，ACTH）。该激素随着血液的流动来到肾脏，令肾上腺释放肾上腺素（也叫去甲肾上腺素）和皮质醇，使得更多的葡萄糖进入血液中，提高心跳和呼吸频率，产生高度兴奋的状态。这种状态在有真实危险存在时大有裨益，而在惊恐发作或者慢性担忧的时候则会造成麻烦。大量的证据表明，当皮质醇水平在较长一段时间内过高时会造成一系列对身体有害的影响，如高血压、免疫系统抵抗力下降、大脑中控制记忆形成的关键部分——海马体的收缩。在正确的时机产生的焦虑生理反应能延长你的生命；同样的生理反应过于频繁地产生，或者在错误的时机产生则会缩短你的寿命。
人类可以像动物一样很容易地通过训练显示出对害怕的条件反射，也就是将客观上并不令人恐惧的对象或者情境同真实的威胁联系起来。1920年，心理学家约翰·华生做了一个很有名的实验，他运用经典条件反射在一个他称呼为小艾伯特的11个月大的男婴身上制造了恐怖性焦虑。在华生反复地将一种引起男婴啼哭和颤抖的很大的噪声与一只白鼠（“中性刺激物”）的出现进行配对之后，他能够在只让白鼠出现而不伴有噪声的情况下就引起男婴严重的惧怕反应（在条件反射训练之前，小艾伯特还能够开心地和白鼠在床上玩耍）。很快，小艾伯特形成了充分的恐惧症，不仅是害怕老鼠或者其他毛茸茸的小动物，而且连白胡须都害怕（圣诞老人都会吓坏他）。华生的结论是小艾伯特的恐惧症显示了经典条件反射的力量。早期的行为主义者认为，无论是人类还是动物身上的恐惧性焦虑都可以归因于直接的恐惧条件反射；从这一观点来看，临床性焦虑是一种习得性反应。[12]
在进化生物学家们看来，焦虑是一种返祖的惧怕反应，是一种内在的动物本能，只不过在错误的时机或者由于错误的原因被触发了而已。行为主义者认为焦虑是一种通过简单的条件反射训练而后天获得的习得性反应，就像巴甫洛夫的狗听到铃声会流口水一样。在这两种理论看来，焦虑作为动物特征和人类特征的程度是相同的。“与一些人文学者的观点相反，我相信情绪绝对不是人类独有的特征。”神经系统科学家约瑟夫·勒杜写道，“而且，事实上，大脑中的一些情感系统在本质上与哺乳动物、爬行动物、鸟类的相同，也有可能与两栖动物和鱼类的相同。”
但是这种本能的、机械的反应——老鼠见到猫的时候，或者听到与电击相关联的铃声时显示的反应，甚至是小艾伯特在他被训练得害怕白鼠之后显示的反应——真的和我坐飞机时、念念不忘我家的财务状况或者担心我前臂上的痣的那种焦虑相同吗？
或者设想一下这种情况吧：即使加州海兔这种只有原脑而没有脊柱的海洋蜗牛，都能够表现出一种从生物学上和人类的焦虑基本等同的生理和行为反应。如果你触碰它的鳃部，它的身体会收缩，血压会升高，心跳会加速。这就是焦虑吗？
再来看看这个：即使没有大脑、没有神经的单细胞细菌，也能显示出习得性反应，表现出精神病学家所说的回避*行为性**。当池塘中的草履虫受到电蜂鸣器——一种厌恶性刺激的打击时，它会后退，然后游开以躲避蜂鸣器。这也是焦虑吗？从某些定义上来说，是的。根据DSM的定义，对可怕的刺激的回避是几乎所有类型的焦虑障碍的特征之一。
另有专家认为，我们在推测人类与动物的行为反应之间的相似之处时可笑地进行了过分延伸。“老鼠表现出的惊吓反应增强并不理所当然是对人类的所有焦虑状态都有效的模型。”杰罗姆·凯根说。波士顿大学焦虑障碍治疗中心的戴维·巴洛问道，“在遇到攻击时进入一种似乎无意识的麻痹状态——一种在人类身上明确存在很强的进化和生理相似性的动物行为——是否真的与我们有关自己家庭、工作或者金钱的负面预感存在什么共同之处呢？”
“有多少河马会担心自己的社会保障能不能伴随一生？”斯坦福大学的神经系统科学家罗伯特·萨波尔斯基问道，“又有多少河马会担心在第一次约会时该说些什么呢？”
“老鼠不会担心股市崩盘，”约瑟夫·勒杜说，“而我们会。”
焦虑能不能被简化为一种单纯的生物或者机械的过程呢？就像老鼠和海洋蜗牛逃避电击那种不用动脑的本能行为反应一样，或者像受过条件反射训练的小艾伯特面对毛茸茸的东西时出现的畏缩和颤抖一样？焦虑是否一定需要一种时间观念、一种对潜在威胁的意识、一种对未来的痛苦的预期，也就是导致我的曾外祖父和我自己住进精神病医院的令人衰弱的“对未来的恐惧”？
焦虑到底是一种在我们与老鼠、蜥蜴、变形虫身上共同存在的动物本能，还是一种能够通过机械条件反射训练获得的习得性反应？或者归根结底，是不是一种依靠对自我感知和死亡的概念等事物的意识而存在的、人类独有的体验呢？
医生与哲学家用不同的方法定义灵魂的疾病。例如，哲学家认为愤怒是一种情绪，源自对冒犯进行回击的欲望；而医生则认为这是一种血液涌向心脏周围的现象。
——亚里士多德《论灵魂》（公元前4世纪）
一天早晨，在经历了几个月思考这些问题的沮丧之后，我满怀一大堆担心和自我厌恶，重重地栽倒在我的治疗师办公室的长沙发里。
“发生了什么事？”W博士问道。
“我要写一本关于焦虑的书，但是我连焦虑最基本的定义是什么都还弄不清楚。我仔细读过数千页资料，碰到了数百种定义。其中有很多很相近，但也有很多相互矛盾。我不知道该用哪个。”[13]
“用DSM的定义吧。”他建议。
“但是那些不是定义，只是一张相关症状的清单而已。”我说，“而且连那个都不够明确，因为DSM正在改版为第五版的过程中！”[14]
“我知道。”W博士悲伤地说。他感到遗憾的是最近精神病学界的要人们考虑在新版的DSM中将强迫症从焦虑性障碍的分类中移除，转而将它放到新的“冲动性障碍”的分类中去，与图雷特综合征[15]之类的一些慢性病放在一起。他认为这是不对的，“在我几十年的临床工作中，强迫症患者总是处于焦虑中，他们要为自己的病症担心。”
我提到在我几周之前参加的一个学术会议上，有人认为强迫症应该被重新归类，不再属于焦虑障碍的原理依据之一是它在基因及神经回路方面似乎与其他焦虑障碍存在本质的不同。
“该死的生物医学神经病学！”W博士脱口而出。他从来都是个温和、冷静的人，在研究心理疗法的过程中他一直希望形成统一的方案。他在著作和临床实践中都曾经尝试过吸收各种治疗方案的优点，建立一种他所称的“治愈受创的自我的综合疗法”（这里必须说，他同时也是有史以来最棒的临床治疗师）。但他坚定地相信，在过去的几十年中，生物医学模型的结论在总体上，尤其是神经系统科学方面，变得越来越自大而简单化。这不仅将其他的调查研究方法都边缘化了，还扭曲了心理疗法的实践。他感到一些比较顽固的神经系统科学家和精神药理学家会将所有的心理过程浓缩成为最小的分子成分，而对人类承受苦难的程度完全没有概念，对焦虑和抑郁症状的意义也一无所知。在有关焦虑的学术会议上他悲伤地感叹道，药物和神经化学——在很多由制药公司赞助的学术研讨会上——已经开始大有排除异己、一统天下的架势了。他曾经连续多年出席这些会议，最近却已经不再参加了。
我告诉W博士自己已经处在放弃这本书的边缘。“我跟你说过我是个失败者。”我说。
“你看，”他说，“这就是你的焦虑在说话。它让你在找到焦虑的正确定义这件事情上过度焦虑。它还会让你无休止地担心结果，也就是对焦虑的定义会不会是错误的，而不是全神贯注于写书这件事情本身。你需要集中注意力，专心工作！”
“可我还是不知道该用哪一个焦虑的基本定义。”我说。
“用我的。”他说。
每一个曾经长期与焦虑较量过，并深受折磨的人都不会怀疑焦虑有力量使人无力行动、担惊受怕、丧失快乐并变得悲观。没有人会否认焦虑是一种能够令人极度痛苦的体验。与慢性焦虑或严重焦虑做斗争尤其深刻、复杂，充满痛苦。
——巴里·E.沃尔夫《理解与治疗焦虑障碍》（2005年）
我在几年前选择W博士作为自己的临床治疗师完全是出于偶然，原因是我觉得他提出的焦虑的概念很有意思，而且他的治疗方案比我更早以前合作过的临床治疗师们更加灵活、更加具体。还有，我觉得他在自己的著作封套上的那幅照片显得很和蔼。
我是在到迈阿密参加一场有关焦虑的学术会议时了解到W博士的研究成果的，我当时在酒店舞厅外的一张展示桌上偶然看到了一本他刚出版不久的专著。在这本面向专业心理治疗师的焦虑障碍治疗指南中，他提出的焦虑的“综合性”概念吸引了我。我读过的许多关于焦虑的神经系统科学的专业书籍都是以“θ活动是一种在海马体和相关结构中有节奏地猝发的神经元集群，由于它在大量的细胞中同步产生，常会引起一种高压、准正弦、电记录的、缓慢的‘θ节律’（在未麻醉的老鼠体内有5~10Hz），这种节律在很多行为条件下能够被从海马体中记录下来”这种句子为特色的，因而我觉得W博士文笔清晰、通俗易懂，他在书中提供的治疗方案非常人道，令人精神一振。在阅读了他的书中的很多案例研究后，我认识到了自己的问题——在针对琐碎事物的焦虑这个面具背后，实际上是惊恐发作、依赖问题和对死亡的恐惧的升华。
当时我刚刚从波士顿搬到华盛顿特区不久，发现自己身边20多年来第一次没有固定的心理治疗师。于是当我看到W博士在“作者注”里写到他在华盛顿地区有业务时，我给他写了一封电子邮件，询问他是否还接收新的病人。
到目前为止，W博士还没有治愈我的焦虑。不过他仍然坚信自己一定能够治愈它，在我充满希望的那些时刻，我甚至也有点相信他或许能够做到。在此期间，他提供了有效的工具来尝试控制焦虑，还给了我有效而稳定的实用性建议。而最重要的可能是一种可以采用的焦虑的定义，或者说是一种定义的分类法。
W博士认为，那些相互矛盾的关于焦虑的理论和治疗方案可以被归纳为四个基本的类别：精神分析类、行为与认知行为类、生物医学类和经验类。[16]
精神分析方案认为（尽管弗洛伊德学说已经被科学界广泛否定，但是精神分析的重要部分仍然影响着现代的谈话治疗）压抑禁忌的思想和观点（通常是关于性的本质的）或者心理冲突都会导致焦虑。治疗围绕将这些被压抑的冲突转变为自觉的意识来进行，通过心理动力疗法和寻求“自知力”来应对。
以约翰·华生为代表的行为主义者们相信焦虑是一种条件反射的惧怕反应。当我们（常常是通过无意识的条件反射）习得害怕客观存在的无威胁事物，或者过于强烈地害怕威胁不大的事物时，焦虑障碍便会出现。治疗手段是通过暴露疗法（将患者暴露在惧怕面前，让其去适应惧怕，这样惧怕反应就会减轻）与调整认知疗法（改变思维）的不同组合来纠正思维，目的是“消灭”恐惧症，并且避免惊恐发作和深陷担忧的“小题大做”。许多研究目前发现认知行为疗法是最安全、最有效的针对多种抑郁和焦虑障碍的治疗方法。
生物医学方案（最近60年来研究呈现爆炸性增长）专注于焦虑的生物机制（如脑部结构中的杏仁核、海马体、蓝斑、前扣带回和脑岛，以及血清素、去甲肾上腺素、多巴胺、谷氨酸盐、γ-氨基丁酸和神经肽Y等神经递质），还有作为生物学基础的遗传现象。常见的治疗手段为用药。
最后是W博士所说的经验治疗方案，这种方案在治疗焦虑时更注重从存在出发，认为惊恐发作和深陷担忧之类的问题是一种对抗机制，旨在对针对品格或者自尊的威胁做出回应。经验治疗和精神分析疗法一样，将焦虑的内容和意义作为重点。与此恰恰相反，生物医学方案和行为方案注重的是焦虑的机制，认为这会是揭露人们隐藏的精神创伤或对人生感到绝望的关键。治疗手段通常是有引导的放松训练，可以减轻焦虑症状，并且帮助患者深入挖掘存在于焦虑背后的问题，并找到应对的办法。
这些不同视角之间的冲突，还有精神病医生与心理学家之间、药物支持者与药物批评者之间、认知行为主义者与精神分析主义者之间、弗洛伊德学说的支持者与荣格学说的支持者之间、分子神经科学家与整体治疗师之间的冲突，有时相当尖锐。最根本的冲突——焦虑到底是一种医学疾病还是一种精神问题，是身体的问题还是头脑的问题——由来已久，可以一直追溯到希波克拉底与柏拉图，以及两人的支持者之间的论战[17]。
尽管这些相互抵触的理论在很多地方存在冲突，但它们也并非水火不容，而经常出现交集。尖端的认知行为疗法借鉴了生物医学模型，运用药理学提高暴露疗法水平（研究显示，一种最初作为抗生素研发出来的、名叫D–环丝氨酸的药物能够令新的记忆更有力地巩固在海马体与杏仁核中，通过增强新的、不具有恐惧的联想以压倒恐惧的联想，增大了暴露疗法消灭恐惧症的潜力）。生物医学的观点越来越认识到冥想与传统的谈话疗法有能力在大脑中引起具体的生理结构变化，这种变化与由服药或者电击疗法带来的变化一样“真切”。麻省总医院的研究者们在2011年发表了一篇研究文章，他们发现有一批被试对象在一个为期8周的疗程内，平均每天只进行27分钟的冥想训练，就在大脑中出现了可见的结构变化。冥想带来的杏仁核的密度下降这一生理变化与被试者自我报告的压力水平存在关联——随着杏仁核密度的下降，被试者感受到的紧张程度也在降低。另有研究发现冥想水平较高的僧人的额叶皮层比普通人更加活跃，而在杏仁核内的活动则相对较少。[18]冥想与深呼吸练习起作用的原理与精神药物相似，它们的效果不仅影响某些抽象的思维概念，而且实实在在地影响我们的身体以及与身体相关的感觉。近期的研究显示，即使是过时的谈话治疗也能对我们的大脑形状产生切实的、物理的效果。也许克尔凯郭尔所谓的“学会正确地面对焦虑就学会了最重要，或者说最有意义的事”是说错了——也许这个人只是学会了正确控制自己过度活跃的杏仁核的技巧而已。[19]
达尔文观察到人类体内产生惊恐性焦虑的部位与老鼠的战斗或逃跑反应以及海洋蜗牛的厌恶逃跑反应出自相同的进化根源。这意味着就我们附加给焦虑的一切哲学思维和心理分析来说，焦虑可能完全是一种生物学现象，在人类和动物身上没有多大区别。
如果我们把焦虑归结到它的生理组成部分层面上，比如血清素和多巴胺的缺陷，或者是杏仁核与基底神经节的过度活动，我们到底会失去什么呢？神学家保罗·蒂利希在1944年的著作中提出焦虑是人类“害怕死亡、良心、罪行、绝望、日常生活等”的自然反应。蒂利希认为，人生的关键问题在于：我们究竟是安全地处在神性的关怀下，还是在一个寒冷、机械、漠然的世界中漫无目的地向着死亡跋涉呢？寻找宁静是不是就是解决这个问题的过程呢？或者从世俗的角度说，寻找宁静是不是将突触中的血清素调整到合适水平的过程呢？还是说到底，从某种角度来说，这些根本就是一回事呢？
人类也许是最容易感受到害怕的生物之一，因为除了基本的对掠食者和敌对的同类的害怕以外，还有以理性为基础而存在的恐惧。
——伊瑞纳斯·艾贝尔–艾伯费尔德《动物与人类的害怕、防御与攻击：一些行为学视角》（1990年）
不久前，我给专门研究焦虑治疗40年之久的W博士发了一封电子邮件，请他用一句话概括一下他对焦虑的定义。
“焦虑，”他写道，“是对未来的苦难的忧惧——对难以承受却无望预防的灾难充满害怕的期待。”W博士认为，焦虑的典型特征、让它超越纯粹的动物本能的，就是它的未来指向性。在这一点上，W博士的想法与一些研究情绪的主要理论家（例如医生、心理学家罗伯特·普拉特切克，他是20世纪在情绪研究方面最具影响力的学者之一。他对焦虑的定义是“期待与恐惧的结合”）相一致，他还指出达尔文持有同样的观点，即充分强调动物与人类在行为上的相似之处（“如果我们预期会受罪，就会焦虑。”达尔文在《人类与动物的表情》中写道，“如果我们没有减轻它的希望，就会绝望。”）。动物是没有“未来”这个抽象概念的，它们也没有“焦虑”这个抽象概念，没有能力担心自己的害怕。动物可能会经历由压力引发的“呼吸困难”或者“心脏痉挛”（弗洛伊德语），但是无法对那些症状产生担心，也无法对它们加以解读。动物是不会患上抑郁症的。
同时，动物也无法害怕死亡。老鼠和海洋蜗牛对车祸、飞机失事、恐怖袭击或者核毁灭等没有抽象认识，也没有对社会排斥、地位下降、职业屈辱、不可避免地失去所爱的人或者肉体存在的局限性的认识。这些，再加上我们能够意识到害怕的感觉并且对其进行思考的能力，使得人类的焦虑体验具备海洋蜗牛的“警戒反应”望尘莫及的存在维度。这个存在维度在W博士看来是非常关键的。
W博士同意弗洛伊德的观点，认为害怕是由来自外界的“真实”威胁产生的，而焦虑则是由我们自己内心的威胁产生的。W博士将焦虑比喻为一个信号，“标志着针对令人痛苦得无法忍受的自我愿景的常规防御失败了”。与面对婚姻失败、事业无成、未老先衰或者濒临死亡这些残酷的事实不同，你的头脑有时会产生使人分心的、防御性的焦虑症状，要么将心理疾病转化为惊恐发作或者独立的广泛性焦虑，要么将内心混乱的投射发展成恐惧症。有趣的是，近期的许多研究发现，当焦虑症患者开始有意识地应对之前隐藏的心理冲突，将它从无意识的泥潭中拖出来置于意识之光下的时候，大量的生理测量数据发生了显著的变化：血压和心率下降了，皮肤电导减少了，血液中的应激激素水平降低了。而背痛、腹痛、头痛这些慢性的身体症状常常自然地消散成情绪问题，被人类的意识觉察，而它们此前是以身体症状的形式存在的。[20]
但是正如我们所见，W博士所信奉的“焦虑障碍通常是由无力解决基本的存在困境引起的”这一观点与现代药理学（经过60年的药物实验，提供证据认为焦虑与抑郁的根源是“化学不平衡”）、神经系统科学（它自诞生起就证明了脑部活动与多种情绪状态相关，某些情况下，特定的结构异常与精神疾病存在关联）、气质研究和分子遗传学（认为遗传在决定人的焦虑基本水平和精神疾病的敏感性方面扮演着重要的角色，这一观点相当有说服力）在本质上都南辕北辙。
W博士并不怀疑以上任何一种探索方法发现的成果。他相信药物是一种有效治疗焦虑症状的方法。但是根据他30年间与数百位焦虑患者打交道的临床工作经验，他认为几乎所有的临床性焦虑都源于某种存在性的危机，他称之为“本体赋予”——我们会衰老，我们会死去，我们会失去所爱的人，我们可能会遭遇令自己身份动摇的事业挫折或者人身*辱侮**，我们必须拼命寻找人生的意义和目的，我们必须在个人自由与情感安全之间，在我们的欲望与自己的群体和人际关系的限制之间做出权衡。在这种观点看来，我们对老鼠、蛇、奶酪或者蜂蜜（对，蜂蜜。演员理查德·伯顿只要房间里有蜂蜜就待不下去，即便蜂蜜是密封在罐子里或者锁在抽屉里也不行）的恐惧其实是我们内心深处对于存在的忧虑投射在外部事物上产生的移位。
刚入行不久的时候，W博士接诊过一位一心想要成为职业的音乐会钢琴家的大二学生。当这位患者的老师告诉他，他的天赋不足以实现梦想的时候，他陷入了可怕的惊恐发作之中。W博士认为这种惊恐是一种由于患者无法应对潜在的存在性的损失而产生的症状：这些损失包括职业抱负的终结，以及对成为音乐会钢琴家的自我认知的失败。对惊恐的治疗让这位学生能够体验自己对这种损失的绝望，然后重新构建一个新的自我。另一位患者是位43岁的医生，拥有一家生意兴隆的诊所。在他的大儿子离家上大学前后，他开始在打网球时频频受伤（而以往他很擅长这项运动），由此患上了惊恐性障碍。W博士认为这种惊恐是由双重损失（儿子离开父母、自己活力不再）造成的，两者共同引起了对衰老和死亡的存在的关注。通过帮助他应对这些损失，接受自己最终会走向衰老和死亡这一“本体”的现实，W博士成功地帮助这位医生摆脱了焦虑和抑郁的困扰。[21]
W博士将焦虑与惊恐的症状称为“保护屏”（弗洛伊德称之为“神经性防御”），它们能够抵御面对损失、死亡或者对自尊的威胁时（大致就是弗洛伊德所称的“自我”）产生的痛苦。在部分案例中，患者所经历的强烈焦虑或惊恐症状是应对负面的自我形象或不足感（W博士称之为“自我伤害”）的一种转移注意力的处理方式。
我觉得W博士对焦虑症状做出的以存在的意义为基础的解读在某种程度上比流行的生物医学解读有趣得多。但是有很长一段时间，我认为关于焦虑的现代研究资料——与“杏仁核与蓝斑中的神经元触发率”（神经系统科学家语）、与“改善5–羟色胺能系统”和“抑制谷氨酸系统”（精神药理学家语）、与识别多种预示着焦虑气质的基因上特定的“单核苷酸多态性”的关联都超过与存在问题的关联——比W博士关于焦虑的理论更科学、更有说服力。我现在仍然是这样认为的，不过已经没有以前那么坚定了。
前不久，在W博士那里接受恐惧症治疗的时候，我们小心谨慎地尝试了想象暴露法[22]。我们一起建立了一套可能遇到的可怕情况的分级方案，然后进行了适度的“分期去条件反射”训练。我需要在做深呼吸放松练习的同时想象一些令人烦恼的图像，希望能够减轻这些图像带来的焦虑。一旦我能够想象出一幅画面并且将它保留在脑海中而没有惊慌失措，W博士就会询问我此刻的感受。
事实证明，这项训练难得出乎意料。尽管我安全地坐在W博士位于郊区的家中的诊察室里，并且可以随时中止练习，然而仅仅是想象一下可怕的场景就变成了一种极度痛苦的焦虑。那些最小的、看似最无关紧要的暗示——看见我自己坐在缆车或者是在气流中颠簸的飞机上；想象我自己小时候肠胃不适时放在床边的那个绿桶——都会使我汗流浃背或大口喘气。我对这些纯粹的精神意象的焦虑反应实在太过强烈，以至于有几次甚至不得不离开W博士的办公室，到他家的后院里散散步冷静一下。
在去条件反射训练期间，W博士尝试让我把注意力集中在自己焦虑的到底是什么这个问题上。
我觉得这个问题很难回答。在想象暴露治疗的过程中，我根本无法专注于回答这个问题——在我真正面对恐惧刺激的时候就更不用说了。我只是感觉到完全的、彻底的恐惧，一心想逃避——逃避恐怖，逃避意识，逃避我的身体，逃避我的人生。[23]
经过几个疗程以后，意料之外的事情发生了。在我尝试与恐惧斗争的时候，伤心会令我脱离轨道。我坐在W博士办公室里的沙发上，一边做着深呼吸，一边试着从自己的“去条件反射等级”中勾画出情境的时候，我的思维便会开始迷失。
“告诉我你现在有什么感觉。”W博士说。
“有点难过。”我说。
“继续。”他说。
很快我就啜泣起来。
重新说起这件小事的时候我很尴尬。首先，我是多么没种啊！而且，我并不相信神秘的情绪突破或者宣泄释放。但要承认的是，当我坐在那里边啜泣边发抖时，确实感觉到了某种缓解。
在我们进行这项练习的时候，伤心每次都会爆发。
“怎么回事？”我问W博士，“这说明什么？”
“这说明我们有所发现了。”他一边说一边递给我一张纸巾擦拭眼泪。
是的，我知道，这幕场景绝对会令我畏缩不前。但是这一次，当我坐在沙发里啜泣时，W博士的话让我感觉到强有力的支持和真实的表态——这触动了我，让我哭得更厉害了。
“你现在已经处于伤口的中心了。”W博士说道。
W博士与弗洛伊德一样，相信焦虑可能是一种适应作用，意在屏蔽来自外部的伤心和痛苦所带来的心理创伤。我问他如果真的是这样，为什么焦虑的感觉常常要比伤心更加强烈呢？虽然这个我被认为置身其中的“伤口”让我哭了出来，但与我坐在颠簸的飞机上想要呕吐的时候，或者是我小时候忍受分离焦虑症时感受到的恐怖相比，就算不上很难受了。
“事实经常是这样的。”W博士说。
我不知道该如何评价。为什么当我在假想出的“伤口”里畅游一番之后确实会感觉好了很多呢？心情好起来了，焦虑相对来说减轻了。[24]
“我们还不知道为什么，”W博士说，“但是我们已经取得了一些进展。”
[1] 这是一种根据受试者对墨渍图案的反应分析其性格的实验。——译者注
[2] “焦虑性障碍”这个词已经历经DSM-III-R（1987年版）、DSM-IV（1994年版）、DSM-IV-TR（2000年版）及DSM-V（2013年版）这四个阶段。
[3] 长期以来，心理学家和语言学家都对这些词之间的区别存在争论，比如法语的angoisse和anxiété（更不用说inquiétude、peur、terreur和effroi了）及德语里的Angst和Furcht（以及Angstpsychosen和Ängstlichkeit）。
[4] 在DSM-V中是否对此进行修订存在着激烈的争论（其中包括DSM-III和DSMIV这两个工作委员会的主任分别对此进行的公开抨击），说明精神病学诊断也许只是政治和营销，而无关艺术或科学。
[5] 指人对自己是否能够成功地进行某一成就行为的主观判断。——译者注
[6] 一些科学史家将所有的综合征和这个“困扰症状的摇篮”——比如忧虑、悲伤、不适等心理症状，及头痛、乏力、背痛、失眠、胃痛等生理症状——都归在较广泛的“应激传统”的类别中。“应激”可以是心理应激或者生理应激，会影响生物神经系统，自18世纪以来被医生认为是会造成“神经疾病”的。——译者注
[7] 在伯顿的书中，忧郁的人在白天“会被某些恐惧的事物吓坏，会因为疑虑、害怕、悲伤、不满、担忧、耻辱、苦恼等撕心裂肺，就像许多野马一样，连一小时、一分钟都不得安宁”。
[8] 这样说是过度简化了（完整的神经科学的描述更为复杂，细节更多），但也体现了研究成果的精髓。在极度焦虑的时刻，杏仁核发出的原始信号压制了大脑皮层较为理性的思考。
[9] 排便率（每分钟内掉落的粪球数量）是一项衡量啮齿类动物害怕程度的标准度量法。20世纪60年代，伦敦一家精神病医院的科学家通过将动物按照近似的排便率进行配对，饲养了著名的莫兹利易反应鼠群。
[10] 写这本书对我无益的另一个原因是，在我着手为写这本书进行相关研究前，并不了解血液或外伤恐惧症（人类中约4.5%患有此症，有时会因为血压的稍稍降低变得极端焦虑，打针或者看见血时会晕厥），因此尚可自如地打针和抽血，这算是我一个相对不那么害怕的领域。可是如今我明白了这种现象的生理学成因，对在这类情况下晕厥产生了恐惧的心理，好几次还因为心理暗示差点使之变成现实。
“看在上帝的分上，斯科特，”W博士在我告诉他此事时说，“是你让自己多了一种恐惧症。”（他建议我早早去找一位医生练习打针——算是一种暴露疗法——在这种恐惧症真的侵袭到我之前）。
[11] 威廉·詹姆斯（和他的弟弟亨利·詹姆斯、妹妹爱丽丝·詹姆斯及其他几个兄弟姐妹）看来是遗传了父亲老威廉·詹姆斯的焦虑和妄想症。他的父亲是个性格怪异的哲学家，是斯维登堡神学和教义的信徒，在1884年给威廉的一封信中描绘了现代临床医学家能轻松发现的惊恐发作的经历：“一天……快到5月底了，美美地享受完晚饭，家人们都散去后，我仍坐在桌边，懒散地看着壁炉里的灰烬，大脑一片空白……突然——就是一刹那间——‘我浑身惊恐颤抖，百骨无不悚然’（这里他引用了约伯在《圣经》中的原话）……不到10分钟我便身心俱毁；我的意思是说，从一个沉稳坚定、精力充沛、幸福快乐的成年人变成了一个无法自理的婴儿。”
[12] 人类和其他哺乳动物似乎生来就能对某些东西产生恐惧，对另一些则不会。这个事实将纯行为主义对害怕的条件反射的观点复杂化了（如果还没有被*翻推**）。现在拥护进化论的心理学家认为，华生错误地解读了小艾伯特在实验中的反应：他所形成的这种对老鼠根深蒂固的恐惧不是因为行为调节本身多么有效，而是因为人类的大脑有一种天然的——具有进化适应性的——因为害怕被传染上疾病而害怕小且多毛的事物的本能（详见第九章）。
[13] 例如，在DSM-IV中是这样定义广泛性焦虑障碍的：“在至少6个月的多数日子里，对于诸多事件或活动表现出过分的焦虑；个体难以控制这种担心；这种焦虑和担心与下列6种症状中至少3种有关（在这6个月中，至少一些症状在多数日子里存在）：坐立不安或感到激动或紧张；容易疲倦；注意力难以集中或头脑一片空白；易激怒；肌肉紧张；睡眠障碍”（DSM-IV的确在一处给出了焦虑的一般定义，既通用又专业，我认为还是比较准确的：对未来的不幸会带来的危险的有认识的期待，伴随忧虑感或身体上的紧张感，期待的危险的焦点可以是内在的或外在的）。
[14] 这段对话发生在DSM-V 2013年出版前。
[15] 图雷特综合征即抽动秽语综合征，以不自主的突然的多发性抽动以及在抽动的同时伴有爆发性发声和秽语为主要表现的抽动障碍，患者多为男性，于2~12岁开始发病。——译者注
[16] 这个对不同的关于焦虑的理论方法的概括确实有些过度简化了。
[17] 现在科学最终证明希波克拉底较为正确——心理确实来自实实在在的大脑，更准确的说法是全身——但是柏拉图对心理学研究的影响强力而持久，部分也是因为他对弗洛伊德的影响。
[18] 水平最高的冥想者看起来是有能力控制惊跳反应的，这是一种基础的对噪声或者其他突然的由杏仁核传导的刺激的生理反应（无论是在婴儿时期还是在成年后测量，一个人惊跳反应的强度都被证明与发展出焦虑性障碍和焦虑症具有高度的相关性）。
[19] 对他而言，威廉·詹姆斯和达尔文一样，相信纯粹物理的、本能的变化是要早于情感意识的——实际上还要早于特定的脑状态的存在。19世纪90年代，他和丹麦内科医生卡尔·兰格一起提出情绪是由体内无意识的物理反应产生的，而非反之。根据著名的詹姆斯–兰格理论，由植物性神经系统产生的内脏变化处在我们的意识觉察水平之下，造成心率、呼吸率、肾上腺激素分泌的变化以及从血管到骨骼肌的扩张。这些纯物理效应首先出现，然后才是我们对这些产生诸如喜悦或焦虑的情绪的效应的后续解读。一个可怕的或者让人气愤的场景会造成体内一系列的物理变化，之后意识才开始感受到这些反应的存在，对它们进行评估和解读，只有这样才会产生焦虑或愤怒。根据詹姆斯–兰格理论，是没有纯粹的能够从内脏无意识的变化中脱离的认知或心理体验的，焦虑也不例外。物理变化先出现，然后才有情绪出现。这说明焦虑首先是种物理现象，其次才是心理现象。
[20] 尽管弗洛伊德的理论大多数被*翻推**了，但其基本组成部分得到了最近一些类似的研究成果的验证。
[21] 在此我必须声明，我没有侵犯这里引用的病人的隐私。W博士已经在多处（匿名地）发表过这些案例。
[22] 这种疗法运用的技术叫作系统脱敏疗法，是20世纪60年代由颇有名望的行为心理学家约瑟夫·沃尔普开创的。他最初的研究方向是如何减少惧怕反应。
[23] 有一次我向W博士建议说，假如我手里有把枪，至少有了逃避公众恐惧症的选项，也许这样我的焦虑就会消退——有逃避的选项会让我有自控的感觉。“也许吧，”他勉强附和道，“但也会增加你干掉自己的概率。”
[24] 弗洛伊德和他的顾问约瑟夫·布洛伊尔在早期阐述精神分析方法的作品中将这种宣泄压抑的思想和感情的方法称为“烟雾扫除法”。