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各位专家，各位同仁，大家好，我是来自成都市中西医结合医院的刘铭。我今天与大家分享的内容是中西医结合康复在脑卒中后抑郁中的应用，主要从以下7个方面进行讲授，首先是概述，然后是脑卒中抑郁的发病机制、诊断标准、康复评定、康复治疗、康复护理，最后是临床应用举隅。首先我们来看一看对于本病的概述。
脑卒中后抑郁(post-stroke depression ,PSD)是指脑卒中后出现的以情绪低落、兴趣缺乏、思维迟缓、认知功能减退为主要表现的精神系统疾病，是脑卒中后最常见和最严重的后遗症之一。有研究表明，约 30% 的脑卒中患者在卒中后的不同时期发展成脑卒中后抑郁。脑卒中后抑郁是在脑卒中引起神经功能缺损之后，逐渐出现的情绪低落、思维迟缓、睡眠紊乱等，甚至出现自杀。脑卒中后抑郁会降低患者主动康复的意愿，干扰患者神经功能的修复，阻碍患者日常生活活动能力的提高，影响脑卒中的预后。
接下来我们讲一下脑卒中后抑郁的发病机制。现在对于此病的发病机制有两种学说，原发性生物学说和社会心理学说。原发性生物学说认为，脑卒中后导致神经细胞缺氧缺血，神经细胞损伤，导致脑内5-羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素(NE)和多巴胺(DA)等多种神经递质含量降低，神经内分泌及其弥散调节功能失调是脑卒中后抑郁发生的重要原因。社会心理学说认为，脑卒中后躯体功能出现障碍，社会活动出现困难，生存部分或完全依赖帮助，这样的心灵创伤造成应激反应，原有的思维习惯和模式被现在负面环境所影响而出现抑郁。
接下来我们讲一下脑卒中后抑郁的诊断标准。首先我们来讲西医诊断标准。脑卒中依据脑卒中的影像学诊断，所有患者均经头部CT或MRI检查明确。西医症状体征的诊断标准为表现有情绪低落、对外界事物无兴趣、时感疲惫、自我评价过低、失眠或嗜睡、食欲不振等，同时用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评测分值大于8分。中医诊断标准为，出现表情淡漠、善太息、抑郁善忧、胸胁胀痛，痛无定处等。
接下来我们讲一下脑卒中后抑郁的康复评定。首先我们要评价患者的抑郁严重程度，一般用汉密尔顿抑郁量表(17项版本) 的分值来评定。分值<7分：无抑郁，8-17分：轻度抑郁，18-24分：中度抑郁，>25分：重度抑郁；分数越高表示抑郁程度越高。其次我们还要评定患者的神经功能缺损程度严重程度，一般用卒中量表(CSS)，其分值范围是0-45分，分值越高表示神经功能缺损程度越重。然后我们还要评定患者的日常生活活动能力(ADL)，一般用改良Barthel指数进行评定，其满分100分，分值越低表示ADL功能障碍越严重。
接下来我们讲一下脑卒中后抑郁的中西医结合康复治疗。脑卒中抑郁是脑卒中后发生的，那么我们首先要针对脑卒中进行内科基础治疗，对于内科基础治疗我举了一些例子。比如可以改善脑代谢，用吡拉西坦、胞磷胆碱钠、长春西汀；还可以营养脑神经，用神经节苷脂、鼠神经生长因子、甲钴胺；还可以调控血压，用钙拮抗剂(络活喜)、利尿剂(氢氯噻嗪 ) 、β受体阻滞剂(美托洛尔)、血管紧张素转换酶*制剂抑**(培哚普利)、血管紧张素II受体拮抗剂(厄贝沙坦)；还可以控制血糖，用磺脲类 (格列吡嗪) 、非磺脲类(瑞格列奈)、 二甲双胍类(二甲双胍)、 α-糖苷酶*制剂抑**(阿卡波糖) 、胰岛素增敏剂(吡格列酮)、二肽基肽酶-4*制剂抑** (西格列汀)、胰岛素制剂；同时还可以调节血脂，用他汀类 (洛伐他汀、阿托伐他汀钙、瑞舒伐他汀钙等)、氯贝丁酯类(氯贝丁酯)、苯氧乙酸类(非诺贝特)、烟酸 (烟酸肌醇酯)、胆酸螯合剂(考来烯胺)等 。
那么关于脑卒中后抑郁的西药治疗。首先我们可以考虑的是SSRIs(选择性5-HT再摄取*制剂抑**)，是通过阻断5-HT的再摄取来增加突触间隙中5-HT的浓度并兴奋所有5-HT的亚型，达到调节抑郁情绪的目的。代表药物有氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普兰。临床观察发现舍曲林有效且耐受性较好，不良反应较少。氟西汀缓解PSD，并促进患者神经功能的康复。帕罗西汀对PSD患者的抑郁、认知及生活质量有改善。但是这些药物均有口干、便秘、恶心、呕吐、头痛、坐立不安等不良反应。其次我们考虑用SNRIs(选择性5-HT和NE再摄取*制剂抑**)，它是通过阻断5-HT和NE受体而减少再摄取，增加其在突触间隙中的浓度来到达抗抑郁的目的，此类药物针对程度较重的抑郁及躯体化症状较重的患者。代表药物有文拉法辛和度洛西汀。文拉法辛有较好的安全性和耐受性，疗效较肯定。度洛西汀对PSD有预防作用，能明显改善患者的躯体症状及促进康复，对改善认知功能及生活质量有明显帮助。但是文拉法辛增加患者发生体位性低血压的风险; 度洛西汀增加患者自杀、*力暴**冲动及*坐静**不能的风险。我们还可以考虑用NaSSA(NE和特异性5-HT再摄取*制剂抑**)，是通过阻断NE及特异性5-HT再摄取达到抗抑郁的目的。代表药物为米氮平。米氮平可以显著减少脑卒中后抑郁的发生率，还可以降低脑卒中抑郁患者复发的风险，但是它有嗜睡、镇静、口干、体重增加、食欲增加、眩晕、疲乏等不良反应。
关于本病我们用中医药治疗的效果还是比较好的，那么中医药治疗我们首先要了解其病因病机。中医认为此病属于“中风”、“郁证”的范畴。《景岳全书•郁证》中说:凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也。明代《医学正传》首先采用郁证病名。此病因饮食、情志、劳倦等失常引起机体气血虚弱，痰、瘀等有形实邪乘虚侵袭人体，气机失调，瘀阻脑脉，发为中风；患者难以接受半身不遂，于是情志不畅，肝气郁结，横逆犯脾，脾失健运，脾气亏虚，气血乏源，心神失养，出现情绪低落、悲伤喜哭等症。本病位在脑，肾虚是病之本，肝郁是病之标，脑络痹阻，清窍失养，心脾是主要受累的脏器。
关于本病的辨证论治常见以下几种证型。(1)肝郁气滞证。症状：抑郁善忧、表情淡漠、情绪不宁、静而少动、或伴失眠善忘、或伴易烦善哭、善太息、胸胁胀痛、痛无定处、腹胀纳呆、嗳气、脘闷，舌苔薄白、脉弦。治法：疏肝理气。方药：柴胡疏肝散。(2)气郁痰阻证。症状：情绪沮丧、坐卧不安、伴见失眠多梦、食少、头晕、口中黏腻、痰多、腹胀、大便不爽，舌红、苔白腻或黄腻、脉弦滑。治法：行气化痰。方药：菖蒲郁金汤合逍遥散。(3)心脾两虚证。症状：多思善愁、心神不宁、心悸胆怯、头晕神疲、失眠健忘、面色不华、纳差，舌质淡、苔薄白、脉细弱。治法：健脾养心。方药：归脾汤。(4)肝肾阴虚证。症状：情绪不宁、心悸健忘、头晕耳鸣、失眠多梦、五心烦热、腰酸、盗汗、口咽干燥，舌红少津，脉细数或沉细。治法：滋养肝肾。方药：黄连阿胶汤。
关于本病的针灸治疗，临床中一般用体针或者电针，只要没有电针的禁忌症，我们一般都还是要采用电针的。可以考虑内关、神门、四关、足三里、三阴交、丰隆等穴位。同时我们会配合头针进行治疗，可以考虑本神、神庭、四神聪、印堂、百会等穴位。还有我们的顶颞前斜线，顶颞中斜线和顶颞后斜线。同时也可以用电针和头针透穴来治疗，比如脑户透强间、悬颅透悬厘、头临泣透阳白、神庭透印堂、率谷透曲鬓等。此外现在还有各种针法能在本病中应用，比如眼针、耳针、腹针、颊针、手针等都可以进行应用。它的疗程一般都是每日一次，根据患者情况每次进行30分钟，10天为一个疗程。灸法一般可以采用温和灸或者温灸器灸，可以选择百会、膻中、期门、内关、四关穴等，一般是每日1次，每次也是半个小时左右，10次为一个疗程。
关于本病的物理治疗，目前效果相对比较好的是经颅磁刺激疗法（TMS），治疗就如图所示，就是重复进行经颅磁的刺激。它是利用电磁感应原理，通过影响大脑神经元动作电位、增加血流量而起到改善抑郁情绪的治疗方法。是一种无痛、无创伤性的治疗手段。这个经颅磁其实是比较新的治疗手段且效果是比较好，患者一般不会少于30次的治疗。这个的确是很方便，时间也不会太长，它是根据患者的情况，选择不同的区域来进行刺激，患者的接受程度还是很高的。
接下来谈一谈关于本病的心理治疗。一般对于该病的患者，我们都会给他采取一些心理治疗。心理治疗能够有效缓解脑卒中抑郁患者的症状，改善患者的不良认知，积极配合康复治疗，早日回归家庭和社会。认知行为疗法是非常有效的心理治疗手段之一，主要通过调整思维习惯、情感、行为和信念的关系来达到纠正不良认知习惯，消除抑郁情绪的目的。心理治疗还对脑卒中后睡眠障碍有治疗作用，可以提高患者的睡眠质量，对缓解抑郁情绪，提高康复治疗的积极性有帮助。在本病的心理治疗前是需要进行心理评定的，我们科也是有专门的心理评定和治疗的医师。
接下来谈一谈关于本病的康复训练。因为脑卒中抑郁的机理，最基本的前提认为它是在脑卒中过后发生的，所以说我们针对本病的康复训练肢体、认知、言语、吞咽功能这些康复训练是最基本的。康复训练是指通过各种有效的专科治疗手段，最大限度的改善病、伤、残者的功能障碍。它的原则是早期介入、综合实施、循序渐进、主动参与。下面的图是站立床、还有一些运动疗法的示例。康复训练一般包括患者的偏瘫肢体功能训练、运动疗法、关节松动技术，配合我们的推拿。例如图中所示在床上的被动运动，然后在床上通过医师辅助下翻身的练习，然后由床上的一些运动到卧位，再到座位，在座位平衡练好了以后再训练床椅转移，然后再慢慢地由坐位到站位的训练（如图中所示）。这些训练得根据患者不同的情况来进行训练，比如我们借助用站立床或者是借助康复治疗老师进行站立训练，然后根据患者情况进行一些平衡功能训练，然后步行训练，再比如爬楼梯这些训练、重心转移训练等，这些都是脑卒中后抑郁患者的一个基础治疗。
然后最重要的康复训练就是作业疗法，作业疗法对恢复患者的功能和认知是有极大帮助的。对于脑卒中后抑郁患者的良肢位摆放是非常关键的，这里涉及到后面治疗中防止肩关节的半脱位、脱位或者肩关节偏瘫后的肩痛，这是非常重要的。那么下图这些是作业疗法的举例，比如感觉训练、穿衣训练、工具使用训练、进食训练、铜板工艺木钉训练。木钉、滚筒和磨砂板是三大作业治疗的法宝，这是训练患者由粗大运动逐步进入精细的运动，同时还能刺激患者的感觉，进行一些相关的职业训练也有帮助。
下图是利用辅助器具的作业疗法的应用。你看患者他可以用这辅助器具来进行键盘的使用，也是根据患者的不同情况而去应用的。这个绳编工艺训练也是对患者的精细操作功能恢复有极大帮助的。这些职业训练能让患者可以早日回归他的工作。压力技术也是有用的，比如防止患者的血栓，肢体肿胀等。然后很重要的部分是患者后期回归家庭时，尽可能的根据环境进行一些无障碍环境改造，使患者便于回归家庭。
当患者有言语和吞咽功能障碍时，我们的康复治疗师或主治医师将会和患者一起合作进行言语评定，然后根据患者的情况进行言语训练。现在言语训练可以用一些卡片或者是一些实质。其实现在有很多新的仪器能帮助我们进行言语训练，比如可以用电脑上专门的程序给患者进行一个言语认知的训练。那么关于吞咽训练这部分，此类患者一进入科室就要进行吞咽功能的评定，评定以后会根据患者不同的情况进行一些训练。为了给患者进行比较精确的训练，我们目前来说会与五官科进行合作，进行电子喉镜的检查，这样的话能明确吞咽功能障碍的分期，将更加精确地对患者进行吞咽功能的训练。当然除了医师辅助进行吞咽功能训练以外，我们还常用到吞咽功能治疗仪等。
康复训练还有很大一部分是康复工程，康复工程一般是比较大的医院或大的康复机构才能做到的。比如图中所看到的矫形器的制作，也就是我们说的一些分子板，肘关节的矫形器、膝关节支具、脊柱矫形器、动态踝足矫形器。为什么需要这些器具呢？因为有些患者的肌张力过高就会导致关节僵硬和挛缩，所以我们要进行一些矫形器的运用。
关于本病的其他疗法其实是比较多的，比如患者还可以进行练习八段锦、易筋经，这里会根据患者的肢体功能来进行选择，让患者交替着进行传统功法的练习，但是要小心不能摔倒。还有音乐疗法、艺术疗法。还可根据患者的情况进行高压氧治疗。还有就是沙盘疗法，它的效果其实是比较好的。然后还有意象对话技术和自我效能理论等治疗方法。这些治疗方法均对脑卒中患者的抑郁改善有一定的作用，也是根据患者不同的情况进行选择。
今天我们就暂时讲到这里，下周我们会继续讲中西医结合康复在脑卒中后抑郁中的相关具体应用。