北京协和医院妇产科 孙智晶
盆腔器官正常解剖的维持有赖于盆底的支持结构，当盆底的支持组织发生损伤或薄弱时会发生盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）和尿*禁失**等盆底功能障碍性疾病。POP是指盆腔器官下降移位引发器官的位置及功能异常，以外阴部块物脱出为主要症状。由于老龄化，绝经后雌激素水平下降，盆底肌肉韧带组织支持力下降，POP是中老年女性的常见病，严重地影响女性的健康和生活质量。
与POP这类盆底功能障碍性疾病发生相关的盆底支持结构中，对阴道顶端支撑起“基石”作用的是宫骶韧带/主韧带复合体（uterosacral and cardinal ligament,USCL），USCL复合体的完整垂直纤维起到悬吊并防止阴道顶端脱垂的作用。越来越多的证据表明，阴道顶端支撑是盆底修复手术的重要组成部分。近年来，大多数妇科医师对阴道顶端支撑结构日益重视。
阴道顶端重建（a p i c a l s u p p o r t procedure，ASP）在盆底修复手术中尤为重要。临床中常采用的阴道顶端重建术主要包括骶骨固定术、骶棘韧带悬吊术、宫骶韧带悬吊术、曼氏手术、经阴道植入网片全盆底重建术等。一项研究纳入了858例非POP患者，研究组接受子宫切除术的同时进行了阴道顶端重建，对照组只接受了子宫切除术，研究组术后阴道穹隆脱垂发生率较对照组减低。另一项研究随访了62例POP患者接受经阴道子宫切除术的同时接受了骶骨固定术或宫骶韧带悬吊术的阴道顶端重建术，术后10年脱垂复发率减低至15%。可见在临床决策及处理时需要重视阴道顶端支撑结构对盆底器官支撑的重要作用。
我们在进行盆底重建手术时切除子宫的主要理由是获得接近骨盆支撑结构的机会和/或减小脱垂物的大小。然而，子宫本身似乎在脱垂病因中仅起被动作用，应尊重女性患者的自主权和知情选择权。临床实践指南强调，只要手术方法相同，保留子宫有助于节省手术时间、减少失血及网片暴露的风险，并不会显著改变短期脱垂的结果，而有些临床循证证据表明切除子宫的盆底重建术的客观满意度更高。保留子宫的盆底重建手术后出现的宫颈延长问题也需要临床医生关注。现将常见的几种阴道顶端重建术中对子宫去留的证据，总结介绍如下。
中骶骨固定
该术式是经典的顶端支持重建手术，将顶端通过网片固定在骶前的前纵韧带上。 研究表明接受经腹骶骨固定术的POP患者（包括开腹及腹腔镜手术途径），在进行保留/切除子宫的情况下，保留子宫组的客观满意度低于切除子宫组，但并无统计学差异； 保留子宫组减少了网片暴露发生风险、手术时间、失血量和手术费用，并使C点得到了提高（2.9 cm比1.9 cm，P＜0.01）及更长的阴道长度（8.4 cm比6.5 cm，P＜0.01），而两组脱垂复发无显著差异（B级证据）。 由此可见，接受骶骨固定术的POP患者，保留子宫与切除子宫相比，术中及术后并发症发生情况减少、术后满意度降低，但差异无统计学意义。
骶棘韧带固定术
研究表明，接受经阴道骶棘韧带固定术的POP患者，在手术时间及术中出血量方面，保留子宫组优于切除子宫组，任何形式的脱垂结局发生率及手术满意度两组差异均无统计学意义。
宫骶韧带悬吊术
研究表明，接受经腹腔镜宫骶韧带悬吊术的POP患者，在进行保留/切除子宫的情况下，保留子宫可减少手术时长、术中出血以及镇痛药的使用，但可能导致2~3年内≥2级的脱垂复发风险的轻微升高（C级证据）。
一项随机对照研究纳入了200例经阴道宫骶韧带悬吊术的POP患者，其关注了大部分女性在面对子宫去留或不同术式时关心的问题，包括围术期并发症发生率和预后情况，在进行保留/切除子宫的情况下，2年内脱垂修复有效率差异无统计学意义，同时两组围术期并发症无差异，包括出血、膀胱及直肠损伤、尿路损伤及梗阻等（*级A**证据）。
经阴道网片植入的全盆底重建术
一项Meta分析中，研究表明接受全盆底重建术的POP患者，在进行保留/切除子宫的情况下，保留子宫在术中出血、血肿形成、手术时长方面都更具优势（P＜0.05），术后膀胱过度活动症发生率则相当，但子宫保留组在术后新发尿*禁失**的发生率超过了子宫切除组（OR=2.24，95%CI 0.43~14.34，P=0.32）。 子宫切除组网片暴露、脱垂复发的发生率及复发后再手术率都高于子宫保留组，但差异无统计学意义（*级A**证据）。
曼氏手术
一项研究表明，接受曼氏手术与接受经阴道子宫切除术伴或不伴自身组织修补术的POP患者相比，在手术时间、术中出血量、脱垂复发再手术率方面优于切除子宫组，1年后的解剖结果和主观结果没有差异，其脱垂复发发生晚于切除子宫组（72个月比64.4个月，P=0.03）（B级证据）。
据研究调查结果显示，在需接受手术治疗的POP女性中，多达36%~60%更倾向于保留子宫。然而保留子宫也意味着面临着将来发生生殖系统恶性肿瘤的风险可能，多项流行病学调查显示其发生与绝经人群的关系，宫颈癌发病率为43.3/10万，20%发生在60岁以上女性；子宫内膜癌发病率为36/10万，有向年轻化发展的趋势；输卵管癌发病率为3.6/100万，2/3病例发生在绝经后，一般与慢性附件炎、输卵管结核等慢性疾病密切相关。当保留子宫时，大多数患者仍可于宫颈、宫腔进行筛查和取样。而对于子宫内膜癌、宫颈癌等风险较高的女性，具有雌激素受体阳性乳腺癌病史的女性，服用他莫昔芬的女性，患有子宫肌瘤增大、子宫腺肌病、子宫内膜增生、子宫异常出血的女性，保留子宫的POP手术显然是不适合的。为了满足不同的需求，妇科医生应该提高对阴道顶端脱垂的认识，掌握保留或去除子宫盆底重建的手术技能。
由此可见，在脱垂修复手术时是否进行子宫切除术的决定很复杂，必须同时考虑手术效果、围术期发病率、手术路径、患者自主权及伴随子宫疾病的治疗和费用。无论什么情况都没有必要进行常规性子宫切除术来改善脱垂手术的解剖结果（B级证据）。如果考虑保留子宫，则宫颈延长的患者应行宫颈截除术（C级证据）。总之，临床决策需要临床医生根据患者的实际情况，进行充分知情的个体化综合处理，才能获得良好的临床预后。
（作者：北京协和医院妇产科 朱兰 孙智晶）