钙化是怎么形成的？
动脉钙化目前被认为是与年龄相关的必然被动过程，其原因目前认为与异位成骨（ectopic bone production）有关。根据钙化形成的部位，一般会将冠脉钙化分为内膜钙化与中膜钙化两种形式。
内膜钙化与动脉粥样硬化密切相关，因此与动脉粥样硬化共享很多危险因素。在斑块内炎症因子与脂质蓄积的刺激后，由于动脉壁内的血管平滑肌细胞（VSMCs）具有多向分化的潜能，开始成骨分化，造成内膜钙化。内膜钙化使管腔变形，对PCI的影响较大。
中膜钙化与内膜钙化有着不同的产生机制，并不一定出现在粥样硬化斑块附近，而与慢性肾脏病、糖尿病、钙磷代谢紊乱关系更大。从前认为中膜钙化是一种良性病变，但也发现中膜病变会使血管僵硬、可调节性差，增加心血管事件风险。
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冠脉钙化的危险因素有哪些？
正如刚才所说的，内膜钙化与中膜钙化的原因不同，因此危险因素也不尽相同。
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如何发现冠脉钙化？
在冠脉钙化非常严重时，确实可能在X片上观察到，但在大多数情况下敏感度很低。
在冠脉造影中可以观察到钙化，但与X片的问题相似，都是敏感性很低而特异性较高，因而并不是主要评估手段。
CT检测钙化不需要造影剂，在CT上表现为高密度影。中膜的钙化通常为沿冠脉走行的规则平滑线性高密度影，而内膜的钙化通常是不规则、不光滑的点状影。因为CT的空间分辨率较高，可以量化钙化的情况，就是我们今天所说的钙化积分。
血管内超声（IVUS）、光学相干断层成像（OCT）这两种腔内的影像学检查对钙化识别的敏感性、特异性都很好，同时能分辨钙化的层次。但由于属于有创检查且一般仅对可疑病变的靶血管进行，因此不能像CT一样评估冠脉总体的钙化情况。
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无意中发现的冠脉钙化
目前越来越多人使用胸部平扫CT来进行肺癌筛查，因此也就大大增加了冠脉钙化的识别率。不过这些CT往往没有进行门控，因此无法得到准确的冠脉钙化积分，仅能得到无、轻微、中等、严重的分类。有研究证实，这种四分类与冠脉钙化积分0分、1-100分、101-400分、＞400分联系非常紧密。
目前推荐所有胸部CT都应该至少使用无、轻微、中等、严重的四分类方法描述冠脉钙化，可能会影响患者今后的治疗。
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冠脉钙化目前的争议
由于易损斑块是大部分急性冠脉综合征的来源，因此斑块的钙化对于心血管风险的影响目前存在争议。有部分研究发现急性冠脉综合征患者点灶状的钙化比较多（可能为内膜钙化），而在稳定型冠心病患者中钙化往往呈条带状（可能为中膜钙化）。很多研究发现非钙化的斑块与钙化斑块比，会大大增加急性冠脉事件风险。甚至有研究认为对Agatston积分进行反向加权积分，对风险的预测会更好。
我们目前知道他汀对于心血管事件有强大的保护作用，但目前研究发现他汀虽然可以减小斑块体积，却并不会延缓钙化的进展，反而可能是促进钙化。目前尚不清楚这种对钙化的促进是否是他汀获益的途径之一。
郑博
副主任医师
北京大学第一医院
心血管内科
郑博主任是北京大学第一医院，心血管内科的副主任医师。擅长：冠心病介入治疗、冠脉内影像和功能学检查；高血压、高脂血症。
郑博主任出诊信息：周日上午
出诊地点：北京联合诊所
地址：北京市朝阳区北苑路170号凯旋城4号楼3层305室
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