作者：李荣，漆洪波
单位：重庆医科大学附属第一医院妇产科，重庆市胎儿医学中心
早孕妊娠丢失为无活力的宫内妊娠，空孕囊或妊娠12周以内无胎心搏动。也被称为流产或自然流产。早孕妊娠丢失发生率约10%，大约80%的妊娠丢失发生在早孕期。早孕期妊娠丢失50%的原因为胚胎染色体异常。最常见的危险因素为高龄和前次妊娠丢失。年龄在20-30岁之间早孕妊娠丢失率达9-17%，35岁丢失率为20%，40岁为40%，45岁达到80%。
1.早孕妊娠丢失的诊断
超声检查是确诊宫内妊娠存活与否的首选方式（表1）。详细的病史和体格检查、超声和血清β-hCG检测有助于作出诊断。
表1、阴道超声诊断早孕期宫内妊娠丢失的诊断标准
2.早孕期妊娠丢失的处理方案
早期妊娠丢失的治疗选择包括期待治疗，药物或手术治疗。对于没有并发症或不需要紧急手术的女性，治疗计划可考虑安全且满足患者偏好的方案。
（一）期待治疗
期待治疗有大约80％的女性成功排出胚胎组织。对于有症状的女性或超声检查结果为不完全排出的女性期待治疗可能比无症状女性更有效。
（二）药物治疗
与期待治疗相比，早期妊娠丢失的药物治疗减少了排出时间，并且在不需要手术干预的情况下提高了完全排出率。大剂量米索前列醇比小剂量更有效，阴道或舌下给药比口服给药更有效。（方框1）
（三）外科手术治疗
出现出血、血流动力学不稳定或有感染迹象的妇女应立即进行清宫术。包括存在严重贫血、出血性疾病或心血管疾病等医学并发症等其他情况下清宫术可能更可取。许多女性更喜欢清宫术而不是期待或药物治疗，因为这样可以更迅速地完成手术过程。
3.不同治疗方案在有效性和并发症风险方面有何差别？
研究表明，对早期妊娠丢失期待治疗、药物治疗和外科治疗大多数患者的妊娠组织都会完全排空，严重并发症是罕见的。清宫术可以更快、更可预测地清除妊娠组织。早期流产清宫术成功率接近99%。
4.有关妊娠间隔的咨询
没有高质量数据支持早孕妊娠丢失后推迟受孕可以防止随后的早孕妊娠丢失或其他妊娠并发症。一般建议在妊娠组织完全排出后1-2周内不进行阴道*交性**。
5.如何向患者提供避孕建议
希望避孕的妇女可以在早孕妊娠丢失治疗结束后立即开始使用激素避孕。只要不是怀疑败血症性流产，在早期妊娠丢失的外科治疗后立即放置宫内节育器没有禁忌症。
6.早孕流产后需要做什么样的检查？
在连续二次早孕妊娠丢失丢失之前，一般不建议进行任何检查。母亲或胎儿的染色体分析或遗传性易栓症检测不建议在仅有一次早期妊娠丢失后常规检测。尽管易栓症通常被认为是早孕妊娠丢失的原因，但只有抗磷脂综合征被证明与早孕丢失显著相关。此外，除抗磷脂综合征妇女外，使用抗凝剂、阿司匹林或两者联合使用都不能降低易栓症妇女早孕妊娠丢失的风险。
不应建议卧床休息以预防早期妊娠丢失。预防性孕酮给药对预防早孕妊娠丢失没有效果。对于可能的早孕妊娠丢失，使用孕激素是有争议的。然而，经历过三次妊娠丢失的妇女可能会从孕酮治疗中获益。
推荐要点
△Level A:
早孕期妊娠丢失药物治疗指征明确后，可以使用800ug米索前列醇阴道给药，必要时可以重复使用一次。亦可以在使用米索前列醇24小时前给予米非司酮（200mg口服），可以提高有效率。除抗磷脂综合征外的易栓倾向患者，采用抗凝、阿司匹林或两种药物共同使用，并不能降低早孕期妊娠丢失风险。
△Level B:
超声是诊断和证实宫内妊娠活力的首选手段。在早期妊娠丢失治疗后，子宫内膜线增厚的无症状患者不需要手术干预。在医生确信宫腔内空虚后再常规使用诊刮或负压吸引并不能提供其他有益帮助。
△Level C:
早孕期妊娠丢失可采用的治疗选择包括：期待治疗、药物治疗或手术。在不需要紧急手术情况或不合并内科并发症时，治疗方案应在安全的前提下满足患者要求。在早孕期妊娠丢失手术后，可以给予单一剂量的强力霉素预防感染。对于Rh D阴性患者，尽管同种免疫风险较低，但后果却很严重，因此对于早孕期妊娠丢失（特别是早孕后期）应考虑使用Rh D免疫球蛋白预防。
