说起腹腔内的肿瘤
大家首先想到的大多是
胃癌、肠癌、肝癌等恶性肿瘤
很少有人会想起 腹膜肿瘤
腹膜肿瘤虽然并不被人们所熟知
但它 病情发展之快、势头之猛
让患上它的病人感觉死亡临近
不过
虽然腹膜肿瘤的确是
肿瘤诊疗领域的“老大难”问题
但 治疗难并非不能治
今天
我们邀请武汉协和医院的专家
为大家科普腹膜肿瘤的治疗
本期专家
吴川清
腹 膜
什么是腹膜？
我们的腹腔、盆腔
也就是肚子里有许多器官
而腹膜则类似于
一个薄而光滑
半透明的袋子
将肚子里大部分器官给兜住
只不过这个袋子有点特殊
它是一个双层的
外面这一层靠近腹壁
叫做 “壁层腹膜”
里面这一层更靠近内脏
称为 “脏层腹膜”
腹膜是体内最大的浆膜
并且有很多皱襞
它的面积堪比全身皮肤的面积
约为2~2.2平方米
腹膜有什么功能?
腹膜的功能有很多，一句话总结就是 “分吸修，保固支” 。
分吸修
腹膜具有分泌、吸收、修复的功能。
腹膜类似于一个双层的袋子，在日常生活中，我们的一举一动都可能导致这两层袋子之间相互摩擦。
为了避免摩擦带来的损伤，腹膜会分泌大概一两百毫升的液体，起到润滑的作用，这就是它的分泌功能，同时这些液体在腹膜受损时也可以起到促进愈合，也就是修复的作用。
但是临床上有些疾病往往会导致肚子里的液体变多，这个时候腹膜会发挥它的吸收功能。
通俗来讲就是：多了则吸收，少了则分泌，从而达到一个动态的平衡。
保固支
腹膜具有保护、固定、支持的功能。
腹膜像一个袋子将肚子里的器官大部分包裹进去，如果肚子外部受到冲击，首当其冲的就是腹膜，它可以缓解大部分的力量，起到保护支持的作用。
同时为了防止肚子里的器官到处走，腹膜也可以起到固定的作用，让这些器官处在它们应该在的位置。
腹膜肿瘤如何分类？
腹膜肿瘤主要是分为两大类—— 原发性和继发性 。临床上继发性多见，原发性相对少见。
原发性
指肿瘤直接来源于腹膜的肿瘤，常见的有原发性腹膜癌和腹膜恶性间皮瘤。
继发性
指其它部位的肿瘤，如胃、结直肠、肝胆、胰腺、卵巢癌的肿瘤，通过各种途径转移到腹膜导致的。
在继发性腹膜肿瘤中，胃癌、结直肠癌、卵巢癌和阑尾黏液瘤等恶性肿瘤的腹膜转移更为常见。
识别腹膜肿瘤
注意这些蛛丝马迹
原发性腹膜肿瘤
由于它进展十分隐匿，疾病早期没有什么明显症状，直到一定阶段才被发觉。患者这个时候可能出现：
◉ 肚子胀、痛；
◉ 自己或去体检时发现肚子上有一包块；
◉ 不想吃东西、尿量减少、便秘，体重下降、身体消瘦虚弱等。
初期腹部疼痛为一种隐隐的钝痛、坠痛等；后面当肿瘤增大到引起严重的肠道梗阻或压迫尿道出现排尿困难时，表现为一种腹部的绞痛或剧痛。
继发性腹膜肿瘤
对于腹膜转移的患者，状况会比一般肿瘤病人稍差，大部分病人会出现：
◉ 肚子痛、胀；
◉ 大便习惯和性状改变；
◉ 发现肚子上出现包块；
◉ 部分较重的晚期病人出现乏力、消瘦、虚弱、贫血等消耗性的症状，出现精神不振等状态。
继发性腹膜肿瘤是一类疾病，当它来源于不同的原发肿瘤时，会出现不同的临床表现，疼痛、腹胀的部位性质和程度也各不相同，还有可能会伴随原发疾病症状的症状，比如：
胃癌 ：出现的大便变黑带血、胃部出现梗阻、呕吐；
结直肠癌 ：出现肠道梗阻症状；
卵巢癌 ：出现月经不规律、阴道不规则流血等。
如何诊断腹膜肿瘤？
无论是原发性还是继发性的腹膜肿瘤，单从临床表现和体格检查上，无法明确诊断是否有腹膜肿瘤以及腹膜肿瘤的类型。
因此需要借助各种辅助检查来进一步明确，比如抽血检查肿瘤的一些特殊指标；影像学如超声、CT、核磁共振、PET等去更加直观地判断腹部的情况。
但是以上几种检查或多或少存在误差和局限，在没有办法确诊但又高度怀疑腹膜肿瘤的时候还有另一种办法——
如果隔着肚皮可能看不清楚，那就在肚子上打几个洞把镜子伸进去看或者干脆直接把肚子打开看，也就是腹腔镜探查及剖腹探查。
但是腹膜肿瘤光肉眼看是没法判断它是原发的还是继发的，侵犯得多还是少，恶性程度高不高，那么就需要“金标准”组织病理学手段来进行最后的判断，从而判断肿瘤的分类、来源、分期，以便进行治疗方案的制定。
腹膜肿瘤绝对不是问两句话，做一两个检查就能诊断的，一定要结合患者的病史情况、临床表现、体格检查、辅助检查，最后根据病理结果明确诊断，只有这样才不会漏诊和误诊。
阑尾肿瘤 胃肠癌
发生腹膜转移如何治疗？
针对阑尾肿瘤、胃肠癌腹膜转移，治疗不单要针对腹膜肿瘤，更要及时对原发病灶进行处理，切除或者抑制其发展以防止再次腹膜转移。
- 治疗方式 -
治疗可选择细胞减灭术联合腹腔热灌注化疗、全身化疗、腹腔化疗、分子靶向治疗、免疫治疗等为主的综合治疗。
如何选择腹膜肿瘤的
治疗方法？
对于腹膜肿瘤，由于其来源、分期、身体情况不同，治疗方式的选择也不尽相同，但总体上 能切尽切，尽量保障切的干净、切的彻底。
以细胞减灭术联合腹腔热灌注化疗为主的外科综合治疗可显著改善预后，在临床上可获得较为满意疗效。
而术后化疗是最常用的姑息性治疗手段，放疗、免疫治疗、靶向治疗、中医药治疗及营养支持等根据患者情况也可选择性应用。
中国腹腔热灌注化疗
针对腹膜肿瘤，国内的专家也提出了自己的中国腹腔热灌注化疗，即C-HIPEC治疗模式，包括预防模式、治疗模式、转化模式。
预防模式
针对那些存在原发肿瘤但是还没有腹膜转移的病人，方法为手术切除原发肿瘤后再进行腹腔热灌注化疗，但是需要注意的是，预防模式也不是适用于所有没有转移的病人，只有存在高危转移风险的病人我们才能进行实施，从而达到最大获益。
治疗模式
针对那些不仅确诊有原发肿瘤同时也发现有明确腹膜转移的患者，方法为通过手术尽量切除腹膜肿瘤再行腹腔热灌注化疗，从而提高患者的生存率。
转化模式
适用于第一次诊断时伴大量腹水或腹腔广泛转移的病人，这些病人由于腹膜上到处都长满了肿瘤，单纯使用外科手段是无法切干净的，这时就需要引入新的概念：新辅助化疗也叫做术前化疗。
可以通过术前进行腹腔内化疗使到处都是的肿瘤缩小甚至是消灭，再来进行手术切除+腹腔热灌注化疗，也就是将这样的病人通过术前化疗的手段转化为可以进行治疗模式的病人。
肿瘤细胞减灭术
+腹腔热灌注化疗
肿瘤是可以肉眼看见的，但是肿瘤细胞或组织难以用肉眼去识别，这个综合治疗方式是先通过手术将肉眼可以看见的腹膜肿瘤尽可能地切除掉，然后利用腹腔热灌注化疗的手段清除患者腹腔内肉眼看不见的剩余的癌细胞，从而保障肿瘤消灭的彻底。
- 治疗过程 -
首先进行细胞减灭术，尽可能完全地切除腹腔内肉眼可见肿瘤，包括受累及的器官、组织、腹膜以及相关区域淋巴结，争取将残余瘤最大径减小至0.25 cm以下。
手术后通过开腹、腹腔镜、B超下引导等方式在患者的肚子里插入4根引流管，然后将含有化疗药物的灌注液加热到治疗温度一般为43℃左右，通过引流管将其灌注到患者腹腔内，不断地循环冲洗，将腹腔内的“污渍”也就是肿瘤细胞杀死并清除。
腹腔热灌注化疗
的优点
腹腔热灌注化疗的优点可以总结为： “更浓、更烫、更快、更强” 。
更浓
比常规化疗也称作全身化疗更浓。
腹膜和血液之间有一个过滤网，叫做“腹膜-血浆屏障”，化疗药物很难通过这个过滤网，所以行全身化疗的时候，腹腔内化疗药物无法达到杀死癌细胞的浓度。而腹腔热灌注化疗是直接将化疗药物注入腹腔，解决了药物浓度这一问题。
而且是药三分毒，尤其是化疗药物，它不仅能杀死肿瘤细胞，对正常细胞也有不小的损伤，这个过滤网可以将腹腔内地的大分子化疗药物尽可能地聚集在腹腔内，可使腹腔内化疗药物浓度比血浆高20~1000倍，由于血液里的化疗药变少了，那么全身的不良反应也会相应的减少，可所谓一箭双雕。
更烫
热灌注就是利用肿瘤组织与正常组织对温度耐受不同的特点，通过热把肿瘤细胞“烫死”，肿瘤细胞在处于43℃环境中持续被高温液体浸泡和冲刷，会出现不可逆热损伤，而正常组织则可以耐受47℃长达1h。
更快
化疗药物在腹腔内残留肿瘤表面快速的冲刷过去，起到物理机械性冲刷作用，有效控制腹腔残留肿瘤细胞和微小癌结节生长。
更强
腹腔内化疗药物的直接接触加上热效应不仅增强了化疗药物对肿瘤细胞的毒性及肿瘤组织对化疗药物的敏感性，同时还增强了化疗药物渗透作用，使更深的肿瘤细胞也不能幸免。