预防妊娠早期出血妇女的流产
妊娠前三个月阴道出血很常见，据报道患病率在7%到24%之间。 妊娠早期出血会增加流产的风险。 我们检索到六篇系统综述，报道了预防妊娠早期出血妇女流产的四类干预措施:孕激素、人绒毛膜促性腺激素、子宫平滑肌抑制药和卧床休息。
孕激素在妊娠中的关键作用已被证实。鉴于这一作用，补充孕酮被认为是阻止妊娠早期出血妇女流产的治疗手段。
四篇系统综述针对妊娠早期出血的妇女使用不同类型、剂量和方案的孕激素进行评估，报道了流产和活产结局。其结果表明，所有类型的孕激素都能够降低流产率(RR 0.80;95% CI 0.66 ~ 0.97)和提高活产率(RR 1.05;95%CI 1.01~1.08)。试验中使用的两种主要孕激素是地屈孕酮(一种合成的口服孕酮)和微粒化黄体酮(一种与天然孕酮激素具有相同的分子结构)。
地屈孕酮能够提高活产率(RR 1.16;95% CI 1.03-1.30)。然而关于地屈孕酮的两项研究报道了活产结局，但是样本量小且质量差。这两项研究都是单中心、开放标签的研究，没有安慰剂对照。其中一项研究没有进行随机分配，而是对在周六、周一和周三就诊患者分配到地屈孕酮组，在周日、周二和周四就诊患者则分配到对照组。另一项试验不仅是单中心的，而且是单一作者的研究，对试验方法的描述非常少，因此，其研究质量无法评估。因此，这些试验的有效性证据是不可靠的。此外，地屈孕酮是一种合成药物，其分子结构与天然孕酮不同，因此需要充分了解其短期和长期安全性后，才能考虑在临床实践中使用。一项病例对照研究的证据表明，地屈孕酮可能与先天性心脏缺陷有关。
阴道微粒化黄体酮与活产率或持续妊娠率的增加相关(RR 1.04; 95%CI 1.00-1.08)；该证据主要来自英国的一项大样本高质量安慰剂对照试验——PRISM试验，该试验共4345名受试者，最终荟萃分析纳入4038名(93%)参与者。在这项大型试验中，一项预先指定的亚组分析探讨了孕激素对具有早孕出血和一次或多次流产史妇女的影响，发现孕激素显著提高活产率(1.09;1.03-1.15;治疗人数18)。这一亚组效应在汇总分析中得到了证实。没有证据表明使用天然孕激素存在任何安全问题。
一项健康经济分析发现，孕激素对有早孕出血和一次或多次流产经历的女性具有经济优势，这意味着与安慰剂相比，孕激素更有效，成本更低。因此， 推荐对早期妊娠出血和有一次或多次流产史的妇女给予孕激素治疗。 应该向妇女提供现有的证据，以便她们知晓实际情况。推荐的治疗方案是对于有一次或多次流产史的妇女在妊娠早期出现阴道出血时，使用阴道黄体酮，400mg，每天两次，并持续用药到妊娠16周。
一项系统综述分析了三项关于人绒毛膜促性腺激素在妊娠早期出血妇女中作用的小样本、低质量临床试验。没有明确的证据表明流产率降低，也没有证据表明活产率增加。因此，目前的证据不支持在妊娠早期出血的妇女中使用人绒毛膜促性腺激素。
关于子宫平滑肌*制剂抑**或卧床休息的效果的证据很少，但现有的证据并不支持使用它们。
流产的治疗
流产可以在预期的情况下进行治疗，可以使用药物，也可以通过手术治疗。虽然历史上流产女性都是通过手术流产，但现在有了其他选择。
期待治疗是指等待妊娠组织自然流出。药物治疗方法包括多种不同米索前列醇使用方案，有或没有联用米非司酮。米索前列醇是一种合成的前列腺素E1类似物，可诱导宫颈软化和子宫收缩。米非司酮作为一种竞争性孕激素和糖皮质激素受体拮抗剂，干扰孕激素的核受体信号，阻断孕激素的作用并启动分娩。
手术方法包括扩张子宫颈，刮宫或负压吸宫术，无论术前是否使用米索前列醇，手术过程中都需要将宫口扩张造成的伤害风险降至最低。
我们在Cochrane发表了一项网状meta分析，评估了六种治疗流产的方法。网状meta分析纳入了78项试验，共17795名参与者。这些试验包括稽留流产妇女(17项试验)、不完全流产妇女(36项试验)和两种流产类型的妇女(25项试验)。59项试验(12591名女性)的网状meta分析的相对效果显示，与期待治疗或安慰剂相比，所有积极干预都更有可能分离出妊娠组织。与期待治疗或安慰剂相比，完成流产手术的最有效方法是宫颈准备后的负压吸宫术(RR 2.12;95% CI 1.41-3.20，证据等级极低)。第二有效的方法是宫口扩张和刮宫（1.49;1.26-1.75，证据等级低)，然后是单独使用负压吸宫术 (1.44;1.29-1.62，证据等级低)，米非司酮加米索前列醇联合用药(1.42;1.22-1.66，证据等级中等)，以及单独使用米索前列醇(1.30;1.16-1.46，证据等级低)。
35项试验(8161名女性)的网络meta分析的相对效果显示，在死亡或严重并发症(如子宫穿孔)以及需要进一步的挽救生命的手术（包括子宫切除术、输血或进重症监护室）等6种抢救方式之间没有显著差异。一项关于期待、药物和手术治疗的大型试验显示，流产治疗方法不影响后续妊娠率，约有4/5的妇女在第一次流产后的5年内分娩。
我们的建议是，应该向妇女提供现有的证据，并支持她们选择适合自己需要和偏好的治疗方法。如果一个稽留流产的妇女选择手术，那么应该推荐宫颈准备后再进行负压吸宫术，但如果她选择药物治疗，则应该推荐米非司酮和米索前列醇联合治疗。有超过90%的不完全流产妇女在没有医疗干预的情况下完成流产，因为妊娠组织的排出过程已经开始。因此，如果没有出血过多或宫内感染的证据，建议将期待治疗作为不完全流产妇女的一线选择。
流产手术前预防性应用抗生素
感染可能是流产手术处理的一个严重后果，特别是在低收入和中等收入国家（LMICs）。盆腔感染可导致败血症和死亡，以及盆腔瘢痕可能更容易诱发异位妊娠和不孕症。
一项流产手术前预防性应用抗生素的meta分析发现盆腔感染率降低(RR 0.56;95%CI 0.35-0.89)。大部分数据来自低收入和中等收入国家。为这一分析提供数据的最大试验也是一项高质量试验；术前2h口服强力霉素400mg和甲硝唑400mg。我们建议在流产手术前使用预防性乳酸菌抗生素，特别是在LMICs。
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文献来源：Coomarasamy A, Gallos ID, Papadopoulou A, Dhillon-Smith RK, Al-Memar M, Brewin J, Christiansen OB, Stephenson MD, Oladapo OT, Wijeyaratne CN, Small R, Bennett PR, Regan L, Goddijn M, Devall AJ, Bourne T, Brosens JJ, Quenby S. Sporadic miscarriage: evidence to provide effective care. Lancet. 2021 May 1;397(10285):1668-1674.
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