作者：华中科技大学同济医学院附属同济医院 程熠

新闻要点

当地时间3月8日，WHO举行新冠肺炎例行发布会，总干事谭德塞表示，预计到2040年，每年将乳腺癌死亡率降低2.5％，将挽救250万人的生命。目前乳腺癌已超过肺癌成为全球最常见的癌症，大多数高收入国家患者五年生存率超过80％，但低收入国家患者生存率要低得多。

乳腺癌诊疗方式的进步已经显著降低其死亡率，但发病率一直在上升。在过去的40年里，乳腺癌发病率的增高与更长的寿命，生育方式的改变、更年期的内分泌治疗、肥胖的流行和筛查增加有关。罹患雌激素受体阳性乳腺癌并存在有不良生活方式（吸烟、肥胖、每周饮酒多于7杯）的患者，其对侧乳腺癌发病风险，为无上述不良生活方式的对照人群的7.2倍。

乳腺癌是全球范围内女性最常见的癌种。世界各地乳腺癌发病风险并不相同。接近一半的新发病例和近60%的死亡病例发生在北美，西欧，北欧，新西兰和澳洲等发达国家。发病率最低的为撒哈拉沙漠以南非洲地区和亚洲。在发展中国家中，采取“西方化”生活方式，较少采用以植物为主饮食模式的国家，发病率在增高。工业国家女性患病风险增高的原因之一在于她们的生育时间延迟到四五十岁。使得乳腺细胞持续受到内源性雌激素和外源性雌激素（如口服避孕药）的影响，此外，环境污染也起到了一定作用。

遗传学

75%的乳腺癌发生在没有家族史的女性身上。许多女性错误地认为，如果没有患乳腺癌的家庭成员，她们就不会有很大的风险。

大约1/3的绝经后乳腺癌被认为是由下列行为因素引起：绝经后肥胖、缺乏运动、使用雌激素-孕激素复合制剂的更年期内分泌治疗、酒精、饮食和母乳喂养小孩次数少，而这些行为因素往往是可改变的。

母系或父系有乳腺癌和/或卵巢癌家族史的女性患乳腺癌的风险很高，需要清楚地评估其终生风险，以便早期积极改善其生活方式。只有大约4-6%的乳腺癌是由已知的基因突变引起的。

目前正在进行针对导致癌症的基因突变的研究。一项涉及3.5万多名乳腺癌女性患者的研究表明，与只进行BRCA I和II检测相比，使用25个遗传性癌症基因的基因组检测增加了携带病理性突变（PV）的女性人数。此外，40岁到59岁的女性携带PV的比例没有下降。如今，先进的基因组检测结合遗传咨询能够有效评估患者风险水平，改善患者监测方式，并采用个体化的风险降低战略。

激素治疗

更年期是女性生命周期中一个正常发生的过程。绝经后，乳腺不再受卵巢的周期性影响；然而，它们受到来自其他内外来源的雌激素的影响。许多女性没有意识到，女性绝经后最大的雌激素来源是她身体里的脂肪，特别是堆积在她腰部和腹部周围的脂肪。这种脂肪作为底物，通过一系列步骤，最终在肾上腺产生的芳香化酶作用下，转化成雌酮和雌二醇。

激素替代疗法已被用于治疗更年期的“症状”。潮热，盗汗，烦躁，阴道干燥和体重增加是停经的的先兆。2003年发表的一项突破性研究中发现雌激素/孕激素复方制剂会提高乳腺癌的发病率。2003年，许多女性迅速停止了雌激素替代治疗，乳腺癌的发病率随之在短期内有所下降。2010年秋季，第二阶段随访研究显示，因雌激素/孕激素联合替代疗法发生的乳腺癌确诊时分期更晚，预后更差，死亡率更高。

如果女性在第一次怀孕之前服用口服避孕药，其患绝经前乳腺癌的风险升高了44%。

2017年的一项重磅研究指出，使用口服避孕药或植入含有孕激素的宫内节育器（IUDs）的女性与非使用者相比，患乳腺癌的总体相对风险增加了20%。这项研究还发现，在不同的年龄段和不同的药物组合的情况下，使用药物时间越长，风险增加越多。外源性雌激素和孕激素的使用已经被清楚地证实会增加女性患乳腺癌的风险。因此，在开始使用任何一种外源性激素治疗之前，需要仔细考虑对女性健康整体的影响。

预防

可以通过药物手段降低乳腺癌发生风险。首先要避免外源性雌激素。口服避孕药、激素替代疗法和任何形式的雌激素都应该根据所治疗症状的严重程度和最低剂量来处方来缓解症状。

对于患乳腺癌高危女性（终生>20%或5年>1.7%），依西美坦、他莫昔芬和雷洛昔芬已被证明能将乳腺癌患病风险降低约48%。雷洛昔芬和依西美坦只能用于绝经后女性，是高危女性的最佳选择。此外，雷洛昔芬对治疗骨质疏松症有额外的好处。他莫昔芬被批准用于绝经前高危女性的预防用药。需要告知患者，他莫昔芬相关子宫内膜癌的发生风险约为2.5%。

高危女性(包括携带BRCA I和II、TP53、PTEN、CDH1突变的女性)减少风险的手术选择包括预防性/降低风险的乳腺切除术。目前预防性输卵管切除术被推荐用于BRCAI和II、HNPCC、BRIP1、RAD51C和RAD51D基因的携带者。67%的BRCAI携带者和35%的BRCAII携带者所患上的乳腺癌类型是是ER-、PR-、HER-2/neu-；因此，对于这一部分患者，卵巢切除术后雌激素的减少将无助于乳腺癌的预防。

乳腺癌预防方式的未来

尽管在乳腺癌的筛查和治疗方面取得了一定进展，但乳腺癌的发病率仍在上升。除了遗传学外，还有许多生活方式的改善可以极大地降低全球乳腺癌的风险。需要记住表观遗传学提示来自环境的信号控制并激活基因的表达。早期发现对于预防乳腺癌死亡至关重要，但并不能降低乳腺癌患病风险。

如果我们整个社会想要降低乳腺癌的整体发病率，我们就需要在我们的生活中实现积极的变化。我们需要鼓励以植物为主的饮食，规律体育活动，基于正念的减压，维持BMI<26，以及母乳喂养我们的孩子。

要点：

•终生规律体育活动能够降低乳腺癌发病风险。

•终生避免吸烟饮酒能够降低乳腺癌发病风险。

•富含蔬菜水果的以植物为主的饮食和将BMI控制在26以下能够降低乳腺癌发病风险。

•母乳喂养、利用冥想和正念等方式减压能够降低乳腺癌发病风险。

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