痔的诊断

推荐意见： 临床医师应有针对性地询问就诊者的病史信息，并行体格检查 （5A） ；如果患者有直肠出血或其他结直肠癌高危风险 （表1） ，应行进一步检查（粪便隐血试验或/和结肠镜检查） （1A） ；可考虑根据临床症状进行中医药辨证施治 （5B） 。

病史

在体格检查前，应有针对性地询问以下信息：病情、饮食和生活习惯、既往病史、用药史、如果患者为女性，应询问孕产史和月经情况。

临床体征

就诊患者应按次序先视诊，再直肠指诊和肛门镜检查，为了准确诊断痔的形态和分布特点并排除其他肛门病变，条件许可时，应对整个肛管和直肠进行可视化检查（如肛门直肠镜检查）。

辅助检查

（1）粪便隐血试验：作为最简便廉价的筛查手段，推荐常规应用，在知情同意下可推荐行粪便基因检测，该方法是一种无需肠道准备的新型肠癌检测技术，具有无创、方便和精准的优势，已经被纳入国际结直肠癌筛查指南。

（2）结肠镜检查指征：见表1。

表1 结肠镜检查指征

中医辨证

痔中医辨证分为以下四型：

（1）风伤肠络证。证候：粪便带血、滴血或喷射状出血，血色鲜红，或有肛门瘙痒；舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数。治法：清热凉血祛风。方药：凉血地黄汤加减。

（2）湿热下注证。证候：便血色鲜红，量较多，肛内肿物外脱，可自行还纳，肛门灼热；舌质红，苔黄腻，脉弦数。治法：清热利湿止血。方药：脏连丸加减。

（3）气滞血瘀证。证候：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚则肛缘水肿、血栓形成，触痛明显；舌质红或暗红，苔白或黄，脉弦细涩。治法：清热利湿，祛风活血。方药：止痛如神汤加减。

（4）脾虚气陷证。证候：肛门松弛，痔核脱出须手法复位，便血色鲜红或淡；面白少华，神疲乏力，少气懒言，纳少便溏；舌质淡，边有齿印，苔薄白，脉弱。治法：补中益气。方药：补中益气汤加减。贫血较甚时合四物汤。

痔的保守治疗

·推荐意见： 膳食纤维和纤维素类缓泻剂可改善痔症状和减少出血，应鼓励痔患者摄入足够的膳食纤维 （1A） ； MPFF （纯化微粒化黄酮成份，柑橘黄酮片）可有效缓解痔患者的出血、疼痛、瘙痒和里急后重等症状，并减少症状复发，MPFF可作为首选的静脉活*药性**物用于治疗 Ⅰ-Ⅳ 度痔患者 （1A） ；可将 MPFF 作为器械疗法和手术疗法的辅助药物 （1A） ；建议使用非甾体类抗炎药物或 MPFF 及含硫酸铝成分外用药物用于辅助痔患者改善术后症状 （1A） 。

饮食疗法

调整饮食结构，包括摄入足量的液体和膳食纤维，以及形成良好的排粪习惯，对预防痔和痔的非手术治疗有重要意义。

坐浴

坐浴是治疗痔的传统方法，常被临床医师所推荐，但目前缺乏 RCT 来证实温水坐浴在治疗痔病相关症状中的作用，也无研究去证明最佳的坐浴温度、时间和坐浴方式，坐浴还可能引起疱疹传播、母婴链球菌暴发和皮肤灼伤等并发症。传统中医熏洗坐浴基本方：苦参五倍子汤加减（苦参、黄柏、马齿苋、五倍子、芒硝、花椒、石榴皮）有消炎、消肿、镇痛功效，适用于治疗痔急性炎性水肿疼痛患者，治疗有效率为 88%（211/240） 。

磁疗

近年来，磁疗也被临床医师推荐用于缓解痔急性发作期症状或痔术后水肿、疼痛等症状的治疗，其原理是磁疗棒在肛管内产生的横向、竖向磁场能改善血液微循环障碍，纠正组织缺血、缺氧，促进渗出物吸收，消除炎症。

药物疗法

（1）缓泻剂：研究显示，口服纤维类缓泻剂对痔患者具有良好的治疗作用，可缓解痔症状，减少出血，使用口服纤维类缓泻剂后，患者症状未改善和持续的风险降低了 53% 。

（2）静脉活*药性**物：静脉活*药性**物是一类由植物提取物或合成化合物组成的异质类药物，可用于治疗急性和慢性痔，其确切的作用机制尚不清楚，但已证明可改善静脉张力，稳定毛细血管通透性和增加淋巴引流。这类药物通常耐受性良好，有少量轻微的不良反应，如头痛、胃肠症状或刺痛感。

（3）镇痛药：非甾体类抗炎药物是常用的镇痛药之一，临床上一般将其用于痔患者的术后镇痛。该类药物主要通过抑制前列腺素介导的化学或机械感受器增敏，从而起到镇痛作用，其特点是起效快、无麻醉性、不产生药物依赖，但可能引起严重胃肠道、肾脏以及心血管不良事件。

（4）局部外用药物：局部外用药物包括栓剂、软膏和洗剂。软膏常用于齿状线以下的病灶，而栓剂则用于齿状线以上的病灶。痔局部外用药物常含有麻醉镇痛成分，如丁卡因及利多卡因；或含激素类成分，如可的松。此类含麻醉镇痛成分或激素的局部外用药物虽然可暂时缓解痔患者的疼痛、肿胀和出血，但缺乏高级别证据支持，且长期使用效果不明显，并可能引起局部反应或致敏。

器械治疗

·推荐意见： 保守治疗无效的 Ⅰ-Ⅲ 度内痔患者和不愿意接受手术治疗或存在手术禁忌证的 Ⅳ 度内痔患者，建议采用胶圈套扎法 （1A） ，也可考虑注射疗法 （1B） ，如消痔灵、芍倍、葡萄糖溶液、氯化钠溶液等。

胶圈套扎法 （RBL）

RBL是应用橡胶圈对内痔进行弹性结扎的一种方法，其原理是通过器械将小型胶圈套扎在内痔的基底部，通常位于齿状线上方的不敏感区域，利用胶圈持续的弹性束扎力来阻断内痔的血液供给，造成组织缺血坏死、粘连和残存黏膜的脱落，坏死的组织通常会在术后 7-10 天内脱落。相比其他器械疗法， RBL 治疗后复发的风险更低，但更容易出现疼痛；相比手术疗法， RBL 的成本效益更高，并发症更少，但复发率较高。因此，对于保守治疗无效的 Ⅰ-Ⅲ 度内痔患者和不愿意接受手术治疗或存在手术禁忌证的 Ⅳ 度内痔患者，建议临床医师首先考虑 RBL 。但需要注意的是，应告知患者RBL治疗后都会有不同程度的复发，可能需要重复治疗，并且术后可能会出现肛门坠胀、疼痛、出血、血栓性外痔和菌血症等并发症，极少数情况下，存在致死性感染风险。以下情况禁止施行 RBL ： （1） 凝血功能障碍或正在使用抗凝药物； （2） 血栓性外痔； （3） 严重免疫功能缺陷； （4） 直肠及肛管有严重感染或炎性病变，如肛门直肠败血症、肛瘘、脓肿和瘘管、结肠炎、结直肠肿瘤 ；（5） 有盆腔放疗史； （6） 近3个月内有行硬化剂注射治疗史； （7） 妊娠期妇女； （8） 糖尿病患者。

注射疗法

注射疗法的基本原理是通过将药物注射到痔组织内及周围组织中，从而诱发痔血管闭塞、组织纤维化而使痔组织萎缩、出血停止等，其作用机制根据注射药物的不同而有所区别。常用的注射药物有消痔灵、芍倍、 15% 氯化钠溶液、 50% 葡萄糖溶液、 5% 石碳酸杏仁油和 95% 乙醇等。每种药物的治疗成功率和并发症发生率不同，其中 95% 乙醇和5%石碳酸杏仁油的治愈率高但并发症多， 15% 氯化钠溶液和 50% 葡萄糖注射液的并发症少但治愈率低，芍倍和消痔灵注射液的治疗效果好且并发症少，但对注射技术的要求较高。需注意的是，芍倍注射疗法适用于 Ⅰ-Ⅲ 度内痔和静脉曲张性混合痔患者，该方法与消痔灵注射法的近、远期疗效相似甚至更好，且芍倍注射疗法发生不良反应的风险可能更低。根据痔芍倍注射疗法临床应用指南（2017版），以下情况禁用芍倍注射疗法：（1）纤维化明显的内痔； （2） 结缔组织性外痔和血栓性外痔； （3） 妊娠期妇女； （4） 处于肛管急性炎性期或合并炎性肠病； （5） 对芍倍注射液过敏； （6） 合并严重的高血压病，心、肝、肾等脏器疾病，病情不稳定。

手术治疗

推荐意见： 保守治疗和/或器械治疗没有取得可接受结果的 Ⅰ-Ⅲ 痔患者或愿意接受手术治疗的Ⅳ度痔患者，可考虑手术治疗 （1A） ；医师在术前应与患者讨论每种手术疗法的优缺点，在综合考虑患者意见、操作可行性和进一步操作的适用性后，选择最佳的手术疗法 （5B） ；痔切除术适用于 Ⅲ-Ⅳ 度内痔、外痔或合并有脱垂的混合痔患者 （1A） ；吻合器痔切除固定术适用于环状脱垂的 Ⅲ-Ⅳ 度内痔和反复出血的 Ⅱ 度内痔 （1A） ；THD适用于 Ⅱ-Ⅲ 度内痔患者 （1A） 。

痔切除术

传统的痔切除方法，采用的主要是外剥内扎术。鉴于对手术创面处理的不同，存在开放式和闭合式两种手术类型。其最具代表性的术式为 Milli⁃gan-Morgan 手术（创面开放式）和 Ferguson 手术（创面闭合式）。尽管痔切除术存在一些缺点，如术后疼痛、恢复期较长、肛门自制功能及肛管精细感觉受到一定影响，但该方法治疗效果明确，成功率较高，仍然是 Ⅲ-Ⅳ 度痔患者的首选手术疗法和“金标准术式”。

吻合器痔切除术（SH）

SH 是一种利用圆形吻合器经肛门环形切除齿状线近端黏膜下层组织，从而引起肛垫侧移和供血动脉中断的一种手术技术。 RCT 的研究结果表明， SH 相比 RBL ，其术后恢复时间较长，但其1年内的复发率较低，由于两种治疗方法的症状评分比较差异无统计学意义，对于保守治疗无效的 Ⅱ 度内痔患者，应优先考虑进行 RBL ， RBL 治疗后复发则可考虑行 SH 。多项系统综述均对 SH 和痔切除术的治疗效果进行了比较，结果基本一致，相比痔切除术， SH 的短期效益更多，如疼痛更轻、伤口愈合效果更好，住院时间、手术时间和恢复正常活动的时间更短，术后出血、伤口并发症、便秘和瘙痒的发生率更低，患者的满意度更高，但行 SH 的患者术后脱垂的发生率和对脱垂的再干预率更高。对于 RBL 治疗后复发的痔患者和愿意接受手术的 Ⅲ-Ⅳ 度痔患者可行 SH （环切 /TST ）。对于寻求较少痛苦的痔患者， SH 可作为痔切除术的替代疗法之一，但在计划实施 SH 前，医师应告知患者， SH 虽然短期效益较高，但该手术具有较高的复发率和脱垂风险。

经肛痔动脉结扎术 （THD）

THD 通过结扎阻断供应痔核的动脉血管，阻断痔供血，从而促使痔组织萎缩并减轻痔脱垂症状。与痔切除术相比， THD 具有减轻术后疼痛和快速恢复工作能力的优势，但术后复发率较高。

特殊痔患者的治疗

血栓性外痔

·推荐意见： 对于血栓性外痔患者，基本的治疗方法是保守治疗 （1A） ；如果患者出现痔的急症，如有大血栓、剧烈疼痛或出血过多，则建议尽早（ 72 小时内）采取手术切除 （1B） 。

痔合并免疫缺陷

·推荐意见： 对于合并免疫缺陷的痔患者，建议首选保守治疗 （3B） ，保守治疗无效时，建议器械治疗 （2B） ，也可以考虑手术治疗 （2B） 。

妊娠期、产后早期痔患者

·推荐意见： 对于患有痔的妊娠期或产后早期的妇女，应优先进行保守治疗，如调整饮食 （5B） 、短期使用 MPFF（3B） 或镇痛软膏和栓剂 （5B） ；对于患有痔的妊娠期或产后早期的妇女，当保守治疗无效时，可考虑行痔切除术 （3B） 。

痔合并凝血功能障碍

·推荐意见： 保守治疗应作为痔合并凝血障碍患者的主要治疗方式 （5B） ；对于保守治疗不成功的痔合并凝血障碍患者，可考虑采用注射疗法或 THD 或痔切除术，并参考相关指南制定抗凝药物的停药措施 （3B） ；不建议采用 RBL 治疗合并凝血功能障碍的痔患者 （3B） 。

痔合并炎性肠病

·推荐意见： 痔合并 IBD 患者应首选保守治疗 （5B） ；对于已经确诊 IBD 患者的症状性痔，在进行外科干预之前必须详细告知患者相关并发症和风险 （2A） ；缓解期的 IBD 患者，当合并保守治疗不能缓解痔症状时，可以选择性行痔切除手术、痔套扎术或经肛痔动脉结扎术，不建议采用痔固定术 （4B） ； CD 患者的肛周皮赘应当采用保守治疗，并积极治疗原发疾病 （4B）。