继第一例I型剖宫产瘢痕妊娠宫腔镜切除术后，最近我院 妇科伍小敏副主任医师 加快救治步伐，接二连三开展了2例 II型剖宫产瘢痕妊娠宫腔镜切除术 ，手术非常顺利，效果好，出血少，无并发症！
病例1
47岁的徐女士这次月经推迟了10多天，用验孕棒测了一下，意外怀孕了。这几天阴道总是少量出血，她赶紧来到医院检查，但是本次怀孕妊娠囊长在了前次剖宫产瘢痕上面，属于特殊部位异位妊娠的一种，最糟糕的是孕囊距离膀胱间的肌层只有2.3mm，且血流信号较丰富。这种情况必须住院手术，而且手术风险极高，一不小心可能会出现大出血甚至危及生命。当她怀着忐忑心情来到妇科住院，查血HCG定量：1508.1mIu/mL，伍小敏副主任医师团队详细评估病情，考虑诊断瘢痕妊娠II型。属于瘢痕妊娠中危险性较高的一种类型，经与患者及家属积极沟通，因为要求同时结扎，最后选择了腹腔镜监护下的宫腔镜瘢痕妊娠电切术，术中出血仅10ml，术后2天顺利出院。
病例2
33岁的周女士，无生育要求，因怀孕5周在外院行清宫术，术后出血多来我院就诊，建议检查及住院，患者拒绝，予促宫缩治疗后阴道出血减少。一月后复查阴道彩超提示宫腔下段见范围约24*20mm的混合低回声团，周边可见较丰富血流信号，子宫前壁瘢痕处肌层最薄处厚约1.7mm，血HCG定量：12.1mIu/mL。经过术前充分评估，予行B超监护下宫腔镜检查+宫腔镜剖宫产瘢痕妊娠电切术。术中见机化妊娠组织物完全位于剖宫产瘢痕憩室内，与子宫肌层粘连致密。伍小敏副主任医师宫腔镜下逐步分离瘢痕妊娠物与肌层间隙，片状切除干净，术中出血仅8ml。术后1天顺利出院。
什么是剖宫产瘢痕妊娠？
剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵着床种植在子宫剖宫产瘢痕处的一种少见异位妊娠。 剖宫产瘢痕处的子宫肌层菲薄、瘢痕组织收缩力差，随着孕周的增加，常会出现子宫破裂、大出血，甚至危及生命等严重并发症。 根据超声检查时残余肌层的厚度及胚囊是否凸向膀胱将瘢痕妊娠分为3种类型。
剖宫产瘢痕妊娠分型：
剖宫产瘢痕妊娠有哪些表现？
剖宫产瘢痕妊娠通常于孕早期就诊，诊断时平均孕周是（7.5±2.5）周【1】。临床表现多种多样，且无特异性，可以从无症状到子宫破裂及腹腔出血。其中约有1/3是无症状的，约1/3为 无痛性阴道流血 ，约1/4为伴或不伴流血的疼痛。 经阴道彩超作为诊断剖宫产瘢痕妊娠的首选方法。 对于怀疑剖宫产瘢痕妊娠者，应积极采取有效的诊断方法进行及时确诊。
哪些瘢痕妊娠可以宫腔镜治疗
宫腔镜是经阴道自然腔道对子宫腔及子宫颈管各类病变进行诊断与微创整复手术的治疗方法，以其直观观察、定位准确、保留器官与保护功能等优势，被誉为子宫腔疾病治疗的“典范”。
2023年宫腔镜最新指南 提出，通过宫腔镜或宫腔镜联合其他方法对剖宫产瘢痕妊娠进行分型诊断和手术治疗是安全可行的，施术前应进行全面的影像学评估，必要时应选择MRI精准测量妊娠囊与膀胱之间子宫肌层的厚度，明确妊娠组织的范围、血供分布、是否植入肌层等；手术指征包括【2】
（1） 对Ⅰ型和部分Ⅱ型CSP ，宫腔镜联合B超进行妊娠组织切除是安全可行的；
（2） 对于血供丰富、妊娠囊与膀胱之间子宫肌层菲薄或中断、妊娠组织体积较大的Ⅱ型和Ⅲ型CSP，需要进行充分的施术前准备，通过药物治疗、子宫动脉栓塞或子宫血管阻断等措施进行预处理后再酌情施术；
（3） 对于需要进行子宫瘢痕部位切除修补的CSP建议联合腹腔镜手术 ，待宫腔镜切除妊娠组织后，腹腔镜进行子宫瘢痕部位切除修补手术。
剖宫产瘢痕妊娠大出血风险高，处理不当可危及孕妇生命健康。需尽早诊断！并且选择一种合适病人的个体化治疗方案非常重要！无生育要求的病友，全面评估后可以选择B超监护下宫腔镜瘢痕妊娠切除术，简单有效，出血少，损伤小！费用低，住院时间短！因为剖宫产瘢痕妊娠手术风险高，需要医院有大出血抢救条件及能力！需要有经验的、电切技术娴熟的高年资医师进行！如果有生育要求，联合腹腔镜，待宫腔镜切除妊娠组织后，腹腔镜进行子宫瘢痕部位切除修补手术。
参考文献:
（1） 2020年美国母胎医学会剖宫产瘢痕妊娠指南
（2）2023年中国宫腔镜诊断与手术临床实践指南
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图文：高景阳、伍小敏
编辑：毕颖昕
初审：徐文灵
审核：徐间萍、芶祯峥
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