打击欺诈骗取医保基金重点问题 (巴中曝光10起医保基金违规案例)

为贯彻落实《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》（医保发〔2018〕13号）和《关于印发〈关于开展全省打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的工作方案〉的通知》（粤人社函〔2018〕3097号）精神，切实加强我市医疗保障基金监管，进一步整顿和规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，江门市于9月至12月在全市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。

专项行动主要内容

01

检查定点医疗机构

重点检查定点医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金的违规行为。包括：

1. 通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为；

2. 留存、盗刷、冒用参保人员医疗保险就医凭证（社会保障卡）等行为；

3. 人证不符、恶意挂床、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为；

4. 协助参保人员开具药物用于变现，从而套取医保基金等不法行为；

5. 虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；

6. 串换药品、器械、诊疗项目等行为；

7. 分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；

8. 重点检查一些特殊治疗项目：肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗、家庭病床的治疗情况等项目

9. 结合按病种分值付费方式改革，重点检查病种是否存在虚假、高套分值情况，以及分解住院、低标准入院等行为。

10. 不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为。

02

检查定点零售药店

重点检查药店的进销存台账，核查是否存在串换药品、物品，刷医疗保险就医凭证（社会保障卡）套取医保基金的行为。

03

检查参保人员

重点检查异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员的就医购药行为。

常见医保违规情形

01

参保人常见违规情形

1. 社保卡转借他人使用或冒用他人社保卡就医。按医保相关规定，参保人不得将社保卡借给他人冒充住院使用，也不得冒用他人社保卡看病，但社保卡中个人账户不仅可以为参保人本人供养直系亲属缴纳以城乡居民身份参加基本医疗保险的个人缴费，还可用于个人及其家庭成员看病购药、健康体检，支付住院、门诊医疗费用中个人自付和自费部分。

2. 以欺诈、伪造或虚开证明材料、医疗票据等骗取医保待遇。按医保相关规定，参保人不得通过伪造、涂改、损毁病历、处方、疾病诊断证明、医疗费用票据等手段，骗取与本人疾病不符、与基本医疗保险制度规定不符的医疗待遇，也不得与定点服务机构执业医师（药师）共同采取报销票据作假、处方作假等方式骗取医保待遇。

3. 串换药品、器械、诊疗项目。按医保相关规定，参保人不得通过未病称病，替他人开药、过量开药、以药易药、以药易物、以药易检查（或诊疗）、倒卖药品或与医保定点服务机构串通，串换、多记、虚记医保项目费用、空刷社保卡及配购与本人疾病无关药品等方式骗取医保待遇。

4. 挂靠参保，骗取医保待遇。按医保相关规定，参保人不得通过虚构劳动关系、伪造证明材料等方式获取医保参保和缴费资格。

02

定点医药机构常见违规情形

1. 恶意挂床、虚构医疗服务、分解住院、低标准入院、虚假、高套分值等行为。按医保相关规定，社会保险经办机构可以在签订定点医疗机构服务协议时对挂床住院、叠床住院、挂名住院、虚假病历、冒名顶替、分解住院、轻病住院、诊断升级、高套分值及降低服务质量等事项进行约定。

2.以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医保基金。按医保相关规定，定点医疗机构不得通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院，不得以伪造医疗文书或票据等手段骗取医保基金。

3. 违规收费。按医保相关规定，定点医疗机构不得分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费，不得协助参保人员开具药品用于变现，从而套取医保基金，也不得虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用。

4. 套取医保基金。按医保相关规定，定点零售药店不得超范围经营药品、虚假销售药品、串换药品、器械、诊疗项目等行为，不得利用医保个人账户刷卡销售日用品、食品，也不得诱导参保人留存空刷社保卡，盗刷、冒用参保人员社保卡等。

03

医保服务人员常见违规情形

1. 不核验社保卡，未做到人、卡相符。按医保相关规定，定点医疗机构医保服务人员应按规定认真核验社保卡，做到人、卡一致，防止冒名就医、结算，也不得协助他人冒用社保卡就医，保证医保服务真实性。

2. 不因病施治。按医保相关规定，定点医疗机构医务人员应坚持“救死扶伤、遵守医德、因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗”的原则。

3. 虚构手术、治疗等项目套取医保基金。按医保相关规定，定点医疗机构医务人员不得虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用等。

相关法律责任

《中华人民共和国社会保险法》

第八十七条：社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

第八十八条：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

2014年4月24日第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议

根据司法实践中遇到的情况讨论通过刑法第二百六十六条的含义及骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的行为如何适用刑法有关规定的问题，解释如下：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条（诈骗罪）规定的诈骗公私财物的行为。并规定“财物”不仅包括资金还包括“其他社会保险待遇”。

该法律解释意味着“骗取社保金入刑”，并预示着对社保诈骗刑事制裁的统一化、常态化。换句话说，也就是骗取社会保险金或其他社会保险待遇的行为达到一定程度，必然受到刑事法律的追究。

《江门市人民政府办公室关于印发江门市基本医疗保险管理办法的通知》

第一百零五条：参保人有违反基本医疗保险规定下列情形之一的，社会保险经办机构报社会保险行政部门依法查处，由社会保险行政部门按《中华人民共和国社会保险法》规定责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款：

（一）冒用他人医保凭证（社保卡或就医证明）看病购药造成医保统筹基金损失的；

（二）将本人的医保凭证借给他人冒充住院使用的；

（三）通过伪造、涂改、损毁病历、处方、疾病诊断证明、医疗费用票据等手段，骗取与本人疾病不符、与基本医疗保险制度规定不符的医疗待遇的；

（四）参保人员与定点服务机构执业医师（药师）共同采取报销票据作假、处方作假等方式骗取医保待遇的；

（五）隐瞒事实向医疗机构或零售药店提供医保凭证骗取医保待遇的；

（六）通过以药易药、以药易物、以药易检查（或诊疗）或倒卖药品等方式骗取医保待遇的；

（七）其他以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇的情形。

第一百零七条：定点医疗机构违反规定造成不合理医疗费用开支的，由社会保险经办机构按服务协议规定处理。定点医疗机构及其医务人员违反国家卫生计生部门制定的诊疗规范，串通病人捏造病历资料和检查资料、串换药品、非法套取基本医疗保险基金的，由社会保险经办机构依法追回违规取得的基本医疗保险基金，并由相关部门视情节轻重责令其整改、通报批评，直至追究有关法律责任。

第一百零八条：社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构和承办基本医疗保险业务的商业保险机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的基本医疗保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

举报投诉电话

欢迎社会各界人士提供诈骗取医疗保障基金线索，各市（区）举报投诉电话：

江门市开展专项行动复查

和“回头看”工作

根据我市专项行动工作要求，专项行动市际领导小组抽取人员组成复查小组，分别于11月1日和11月23日对部分市（区）开展工作情况进行随机抽查复查和进行自查工作“回头看”抽查复查，检查部分市（区）是否按要求开展内部排查，重点复查定点医疗机构和定点零售药店整改情况，并提出有关工作要求，在抓好经办业务工作基础上，进一步加强基金监管工作和基金监督队伍建设，严格稽核内审管理，切实维护基金安全，增强专项行动效果。同时，要求各市（区）深刻吸取11月14日中央电视台《焦点访谈》栏目曝光的沈阳市两家医院骗保案件的教训，按照国家和省的要求开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动自查回头看工作，切实加强我市医疗保障基金监督管理，进一步查找薄弱环节，对辖区开展地毯式检查，绝不留死角和盲区。对有组织的恶意骗取医保基金的行为，要重拳出击、坚决打掉、决不手软，形成高压态势。营造良好维护医疗保障基金安全舆论氛围，促进制度体系和打击欺诈骗保长效机制的建设，切实保障医保基金的安全运行。

抽查复查蓬江区专项行动检查工作

抽查复查开平市专项行动自查“回头看”工作

江门市开展专项行动

集中警示教育

在11月14日中央电视台《焦点访谈》栏目曝光了沈阳市两家医院骗保案件后，按照省的统一部署，全市迅速行动，各市（区）相继召开贯彻落实严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为工作会议，组织辖区定点医疗机构和定点零售药店负责人集中观看11月14日央视“焦点访谈”栏目录像和《新闻1+1》相关报道，同时加强对定点医药机构、参保人有关医疗保障法律法规的宣传教育，通过多种形式加大宣传力度，营造全社会规范医保医疗服务行为的良好氛围。