止血的基本原则是，千方百计预防出血，即所谓"治未病"，也就是应用各种操作原则和手术技巧预防一切出血的可能，但一旦出血之后，千万不要慌张，要有信心控制各种可能形式的出血。简单地说，要具备的心态是∶不想出血，但也不怕出血，即尽可能防止出血，力争理想的状态是在无血的术野中完成手术，但万一出血，要勇于面对，完善解决出血问题。
止血的基本原则
首先，无血或很少出血的手术操作，有助于术者对组织分离平面的识别与分离，如何做到预防出血呢?还是大家都知道的几个基本原则，一是掌握较熟练的组织解剖及分离技巧，二是熟知所分离平面的解剖结构，在对基础解剖知识的掌握中，至少要知道所操作的组织结构中主要血管及其主要分支的大致走行方向，为手术过程中器械的分离方向提供基础。
止血不是单纯掌握几种有效的止血方法，止血是迅速选择适合的止血方法、按照原则次序、有效应用的能力。常见的止血方式包括压迫止血、结扎止血、缝扎止血及生物蛋白胶的应用等，这里不再赘述。出血时最忌讳盲目慌乱用止血钳进行钳夹，而应该训练自己针对每一种情况，选择最简单、最有效的止血方法。最错误的反应是立即在血泊中盲目用止血钳胡乱钳夹;当血管缩回组织内或无法直视时，钳夹没有意义;只有当目标血管显露清楚并游离出来以后，用止血钳钳夹才会成功;而且盲目钳夹容易导致医源性损伤，损伤血管相邻的神经、脏器等重要结构;尤其是在大静脉出血时，如颈内静脉、腋静脉、下腔静脉、肠系膜上静脉、股静脉等出血时，因为静脉壁菲薄，用止血钳盲目钳夹，除了容易引起静脉周围重要结构的副损伤之外，还容易造成静脉壁的二次损伤，引起更大规模的出血，使止血操作越来越困难。
手指压迫是首选的止血方法。这是最简单的方法，往往也是最有效、副损伤最小的方法，尤其适用于动脉出血;有时在较大静脉如下腔静脉出血时，手指压迫出血点或手指捏住血管破裂处，也可能有效。压迫止血是依靠患者自身的凝血机制止血，需要一定的时间。许多细小血管的出血，往往通过一定时间的压迫，出血就会停止，而不必常规采用通常立刻会想到的结扎、缝扎等方法。结扎、缝扎等方法如果应用到某些细小血管的止血过程中，不仅会延长手术时间，有时反而不一定成功;如果失败，更会影响术者的情绪，影响后续手术的进行。手指压迫也为后续的其他止血方法赢得了思考和准备时间。压迫时使用大纱布或纱垫压迫也是经典的止血方法，尤其适用于静脉弥漫性渗血，更可能是多种止血方法失败后的最后挽救措施，例如肝后下腔静脉损伤或骶前静脉大出血时大纱垫压迫止血是挽救患者生命的损伤控制性手段。
实施压迫止血的方法，一般首先想到的是在出血点上方用手或纱布施加压力，如果是动脉性出血，这是较好的做法;但是对静脉性出血，由于静脉壁较薄，血管本身没有张力，在出血静脉下方一般是比较柔软的组织而没有较硬的组织依托，单纯在静脉上方向下压迫静脉出血点，有时并不能有效控制静脉撕裂处上下两端的渗血。针对静脉失血，比较有效的方法是在静脉出血点的下方用手指或纱布向上抬起压迫，往往止血的效果较好，例如胃癌手术中清扫第6组淋巴结时导致胃网膜右静脉或胃结肠静脉干出血时，手伸向横结肠系膜的下方向上顶起压迫静脉出血点效果较好;再如下腔静脉损伤失血，用手伸向下腔静脉的侧方，把出血点向对侧和上方抬起是有效的暂时控制出血的方法，继而可直接缝合静脉损伤处或上血管钳钳夹后再缝合止血。
电凝止血是简易快捷的止血方法。电凝止血分为直接电凝和间接电凝两种;直接电凝是直接用电刀尖端接触出血点，利用电刀的热力作用，凝固出血的血管;间接电凝是先用镊子或止血钳钳夹出血点后，用电刀接触镊子或止血钳，通过手术器械的热传导作用止血。一般情况下，推荐使用间接电凝止血方法，因为这种方法一是出血点已经钳夹，止血效果比较精准和确切;二是热力作用只作用于出血点，对周围组织的灼伤作用较小，特别适合于出血点周围有较重要组织时使用。电凝止血的优势是简便易行，但也有相应的弱点，首先较粗的血管（一般大于3毫米）在使用电凝止血时效果不可靠;其次，电凝止血形成的结痂可能被不经意的摩擦而再次出血;所以，在可能需要钝性分离或牵拉等摩擦部位不太适宜应用电凝止血;另外，脂肪组织导电较差，在富于脂肪的组织中过度使用电凝，可能止血效果较差，也可能导致过度的组织损伤，如皮下组织液化、增加切口感染机会等。
缝合止血是比较确切的止血方法。通常是用止血钳钳夹后缝合，也可以用镊子夹持后缝合;或者在无法确认出血源头，或血管断端缩入组织内时，这时如果试图用止血钳夹住回缩血管会引起更大副损伤，这时可采用直接缝合，如胰腺组织表面出血，或增厚的肠系膜血管出血等。在这种缝合中，选择缝针的大小比选择缝线的种类和粗细更重要；因为这种出血来源往往会缩回组织内，能够预留的缝合操作空间很小，如果盲目选择大的缝针，没有旋腕缝合的空间而勉强缝合，可能会撕裂或血管，造成更严重的出血;而如果缝针太小，可能造成出针或找难，同样不利于止血;所以选择适合该区域缝合的最大缝针是较好的方法。
另一个有关缝合止血的实用的技巧是缝合的第一针用于上提组织，而不是确切的止血，这需要双手的稳定性及单手夹针、缝合的技术。具体的方法是，缝合第一针应尽量靠近出血点，缝合完成第一针后，左手牵拉缝线的两端，上提缝合的组织，这时即会产生较明显的止血效果;进一步判断出血点在缝线的哪一侧，再次缝合，一般即可完成止血。如果效果不佳，可以追加围绕出血点的缝合次数，直至止血成功。
传统的离断血管的方法有两种，一种是在看到并大致分离出血管及其周围少许组织后，在血管的远近端各上一把或数把血管钳，剪刀剪断后，用丝线结扎。另一种方法是，先结扎再切断，即首先分离出要切断的血管的主干，最好显露出血管鞘，并至少分离出大约1厘米的距离，以备丝线在血管远近端分别结扎后，再切断。
这两种离断血管的方法，各有利弊。第一种先切断再结扎的方法不要求完全清晰显露血管壁，即不必清晰完整显露血管，可连带血管周围的一些组织一并切断结扎;不必强求细致地分离出所结扎的血管壁，可提高手术分离的速度;特别是在某些特殊情况下，手术的空间不允许把拟切断的血管远近端游离出一定距离的情况下，只能用这种先上钳后切断结扎的方式。采用先切断再结扎这种方法的缺点是，在重要血管需要结扎的时候，如果在结扎和松钳的过程中，结扎不可靠或结扎线断掉，松钳后容易出血，特别是在主刀和助手配合不熟练，在结扎的过程中松钳过早的情况下，易导致重要血管出血。所以，在重要血管离断和止血时，建议采用先结扎后切断的方法比较稳妥。
另一方面，先结扎后切断的方法也有一定的弊端，首先，这种离断血管的方式一般要求所分离的血管比较彻底，即应该比较清晰地显露血管壁，并且至少应游离出血管约1厘米的距离，以利于穿线结扎，这要求比较精细的血管分离技术，而且费时较多;更关键的是，在某些情况下，比如肿瘤粘连紧密或某些特殊的解剖部位，如脾胃韧带的上极或胰腺钩突部与肠系膜上静脉粘连处，生理预留的空间很少，显露并分离出一段血管是很困难的。在这种情况下，一般只能采用先上钳后切断结扎的方式。
对以上两种主要的离断血管的方法，也有一些改进的技巧。针对上述在分离血管困难的情况下，分离出一段血管以供远近端结扎是比较危险的，容易撕裂血管，在这种情形下，尤其是在分离重要血管的时候，为避免松钳后结扎线脱落，可在重要血管的保留端预先穿线结扎一道之后，再于远端上止血钳切断后结扎，即采用一端带线结扎和一端上钳相结合的方式，既保证了保留端不出血，也不需要细致分离出一段血管（因为远端只需预留血管钳穿过的空间）。
在分离空间更狭小的情况下，即拟预先分离穿过一根结扎线也很困难的情况下，只能采用先上血管钳，后切断结扎的方式，在这种情况下，上钳的方式也可以有一定的改变。传统的方式是要求血管远近端的两把血管钳应平行，并越过血管壁对侧一定距离后钳夹，以利于切断后结扎;在空间狭小的情况下，这种上钳方式很难做到，并可能引起副损伤。改进的上钳方式是在狭小的空间内，不必两钳平行，只是要求两钳成一定角度，血管钳的尖端在血管壁对侧无血管区汇合，剪断血管后，在血管钳尖处缝扎止血。这样的处理方式不要求勉强分离血管及穿钳至血管壁对侧一定距离，而只是要求两把止血钳成一定角度夹住血管，不失为在分离空间狭小的情况下一种比较可靠、稳妥的结扎切断血管的方法。
大家知道，重要的血管结扎后，往往需要再进一步缝扎，以防止结扎线脱落。这里有一个细节需要注意，缝扎血管的部位是在结扎线的远端还是近端?可能不同的医生有不同的习惯，认为两种情况下都可以。实际情况下有更稳妥的选择∶如果血管显露分离的很完善，即血管壁裸露，其周围没有其他组织，这种情况下，缝扎的部位最好选择结扎线的远侧，以防如果选择在结扎线近端缝扎，缝扎过程中万一撕裂血管壁出血;如果所缝合的血管没有完整显露，即血管周围仍连带一些结缔组织，血管壁没有完全显露，这时可选择缝合在血管壁外的结缔组织处，不必强求要求缝合穿过血管壁，这种情况下，因为不存在缝针撕裂血管的问题，所以缝合的部位在血管结扎线的远侧和近侧都可以，以有利于操作为准。
常见出血类型及止血对策
大动脉活动出血
腹部大动脉出血速度快，失血量大，位置较深，视野不清。进行止血处理时，一般不能采用切断、结扎、缝扎等手段，否则会出现重要脏器严重功能障碍，甚至缺血坏死。应该先采用有效的暂时性方法控制出血，然后合理显露出血部位，直视下修补血管裂口。
对于大部分外科医生来说，发现大出血的第一反应就是压迫止血，纱布或纱垫填塞压迫。实际上压迫以前，应该先判断一下是静脉出血还是动脉出血。
如果是大动脉出血，你必须明白，纱布压迫面积大，对出血部位针对性压迫力量较小，并不会真正地止血，只会延缓一下出血速度，把触目惊心的显性失血变成隐性失血。必须马上采取更有效的方法。
出血部位近心端血管阻断是最快速有效的方法，如果缺乏快速器械阻断的技术或器械，或大血管前方被脏器覆盖，可以先使用手指压迫。如压迫有效，应该立刻清除创面积血，或分开血肿，寻找出血区域内的重要主干动脉！
？？？不是寻找出血点吗？怎么是寻找主干动脉？？！！
找到主干动脉后，无创伤钳阻断，然后放松近心端阻断，如出血停止，说明出血部位是此动脉分支。如果无效，可以沿此血管向近心端分离，可顺利寻及出血点。这样，既可以避免无谓的广泛分离，又可以有效地保护主干血管，迅速划定出血血管范围，明确寻找方向。
我们处理大动脉出血的原则是：迅速止血、减少血管阻断时间和范围、保护重要主干血管。
中小动脉活动出血
中小动脉看起来出血很急，但是短时间内出血量并不大，不需近心端阻断，可以压迫出血点周围，根据出血方向寻及出血血管，可采用 分离切断结扎或缝扎止血。
这种情况常见于分离过程或结扎血管撕脱断裂。此时注意：所有正处于显露操作的手都不要动，此时良好的显露是最重要的！助手不要抢着压迫止血，应该用吸引器吸除积血，主刀医生才能从容的处理好出血！
大静脉出血
大静脉出血虽然看起来不如动脉激烈，但是出血速度和失血量并不少。而且较大的静脉裂口，还可能发生致命的空气栓塞。
由于静脉压力较低，可以局部压迫止血。待人员、器械、血源都准备就序后，慢慢自压迫边缘开始寻找破裂血管，不要将压迫物全部取出。
中小静脉出血
可见出血点直接结扎，无法确定出血点的可以用干纱布压迫止血，如果不影响其他操作可暂不进一步处理，继续其他操作，持续压迫15~20分钟，绝大部分中小静脉出血可停止，不需其他处理。
胃左动脉撕裂
胃癌根治手术，小弯侧淋巴结成团，致使胃左动脉根部间隙变小，结扎线撕脱，造成胃左动脉出血。
对策：
胃左动脉根部紧邻腹腔干，背靠腹主动脉，不可贸然钳夹或缝扎，而且表浅的缝扎会使断端回缩至腹膜后，致腹膜后血肿，进一步加重止血难度。
此时可以用 食指压迫出血部位 ，吸除积血，将手指慢慢向下移动。胃左动脉断端由于和周围组织关系密切，距腹腔干较近，不会过度回缩，可以发现血管断端。
注意，此断端可能仅仅是动脉内膜，不要钳夹以防进一步撕裂，可以 直接使用无创伤线连续缝合断端 ，轻轻收紧既可止血。然后放松缝线继续向下游离，于动脉根部结扎。
脾静脉脉撕裂
在脾亢脾切除手术中，游离脾蒂突发大量静脉出血（多为脾静脉分叉处劈裂），或向外托出脾脏时，脾静脉主干撕裂。
对策：
脾静脉出血虽然是静脉出血，出血来源为脾静脉内血加上脾内残留血液，无法两端同时阻断，因此纱布填塞或胰腺上缘压迫都不能有效止血。
此时应该 果断钝性分离 脾膈、脾肾韧带及胰腺后壁，将脾向下推，然后向内翻转，将整个脾脏托出切口外，直视下钳夹裂口近端血管，切除脾脏。
如果无法将脾脏托出，可以将脾脏向右侧翻转，拉起右侧腹壁，将脾脏暂时移至右侧腹腔内，直视下处理脾蒂血管。
切忌盲目钳夹 ，致胰腺损伤，术后出现胰瘘。或钳尖刺入扩张的静脉，引起更大出血。
胆囊三角大出血
由于空间局限，可 暂时纱布填塞止血 ，向上切开胆囊三角前部腹膜，直达肝门部肝总管前方（必须先向深部扩大显露范围，否则即使发现或钳夹出血点也无法处理）。
取出纱布，观察出血方向，如果血流方向向外，且为动脉血，为胆囊动脉或肝右动脉出血；如为静脉血，可能为门静脉损伤。此时不可草率钳夹或缝合，应该仔细分清主干出血，还是分支出血。
如系分支，可 钳夹后电凝或结扎 ，结扎应注意再次撕裂。如为主干或出血汹猛，可以 经网模孔阻断肝十二指肠韧带，无血环境下修补血管 。
如果血流方向向下，多为门静脉右支出血。主干血管可位于肝脏被膜以下，即使发现出血点也不好处理，可局部覆盖止血纱布后，纱布填塞，继续其他操作，压迫20分钟后，基本可以解决问题。
肝脏创面大出血
可以发生于肝破裂、肝叶切除、肿瘤分离及胆囊切除术。
对策：
对于肝脏创面大出血，必须立刻行 第一肝门阻断 ，如效果明显，说明为肝动脉或门静脉系出血，可抓紧时间对出血部位 8字缝扎 。止血后应该注意处理伴行的胆管，防止术后出现胆瘘。
如果创面仍有活动出血，应为肝静脉系出血，不要急于松开肝门阻断，应该 垂直于肝静脉走行作较宽的8字缝合 ，出血处填入止血纱布后打结，利用组织间压力止血。如果无效，应用纱布角将出血部位塞紧，向肝静脉近端方向推进切除平面。
如果是肝中或肝右静脉主干出血，需要 刮除血管周围肝组织 ，显露血管修补。注意肝门阻断时间。
甲状腺大出血
甲状腺上动脉大出血并不多见，真正恐怖的是甲状腺八面开花，广泛出血。常见于甲亢术前准备不佳和桥本氏病，甲状腺充血水肿，甲状腺组织及被膜质地脆弱。
显露甲状腺后，仔细观察甲状腺，发现是这种情况后，如果按照常规方法，从悬韧带切断开始，就会出现出血，由于出血位于甲状腺与甲状软骨间隙内，在较小空间内，无法有效止血，只有 纱布填塞 。
游离上极需牵拉甲状腺，可造成被膜撕裂出血，不论电凝还是缝扎，都会加重出血。而且这些出血可贯穿整个手术过程，影响手术视野，妨碍正常操作。
由于无法牵拉甲状腺体，致使手术在腺体平面以上操作，任何向深部的血管钳分离，都可能引发新的出血。手术进程停滞，而甲状腺病灶不能切除，出血也不会停止，压迫也不能有效止血。
因此，需要 调整手术步骤和方式 。如果已经出现四面开花的局面，唯一可以解决问题的方法就是 尽早切除病灶 。
首先游离甲状腺外侧，此处位置较浅，血运不丰富，结扎切断中静脉，继续向外后游离至侧后方，然后自气管前间隙向上切断峡部和悬韧带。伸入手指将甲状腺向上抬起。自前向后结扎切断上下极血管，使所有切断结扎操作都在甲状腺表面进行。
这样，不需器械牵拉甲状腺，不需向深部打洞分离，最重要的是已经显露甲状腺切除平面，随时可以完成甲状腺病灶切除。切除病灶时，应该忽略出血情况，在手指指示下，按预设平面切除，保留甲状腺后被膜。