作者：
孙翀（北京朝阳妇幼保健院）
汪丽萍（深圳市第二人民医院）
陈萱（哈尔滨医科大学第二附属医院）
范丽（山东聊城妇幼保健院）
刘湘源（北京大学第三医院）
1.什么是子宫内膜异位症？
答：子宫内膜异位症（内异症）是指子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外的部位。
2.子宫内膜异位症的发病机制是什么？
答：目前关于子宫内膜异位症的来源主要有以下三种学说：
（1）种植学说：
①经血逆流—经期时子宫内膜腺上皮和间质细胞可随经血逆流，经输卵管进入盆腔，种植于卵巢和邻近的盆腔腹膜，并在该处继续生长、蔓延，形成盆腔内异症。
②淋巴及静脉播散—子宫内膜也可通过淋巴及静脉向远处播散。
③医源性种植—剖宫产手术时可能将子宫内膜带至切口直接种植。
（2）体腔上皮化生学说。
（3）诱导学说。
可能还与下列因素有关：
（1）遗传因素：内异症有一定家族聚集性，患者一级亲属的发病风险是无家族史者的7倍人群研究发现单卵双胎姐妹中一方患有内异症时，另一方发生率可达75% 。
（2）免疫与炎症因素：免疫调节异常在子宫异位症的发生、发展各个环节起重要作用。表现为免疫监视功能、免疫*伤杀**细胞的细胞毒作用减弱，而不能有效清除异位内膜。研究发现，内膜异位症与某些自身免疫性病如红斑狼疮有关，患者的IgG及子宫内膜抗体明显增加，也与亚临床腹膜炎有关，表现为腹腔积液中巨噬细胞、炎性因子，生长因子、促血管生成物质增加。
（3）其他因素：”在位内膜决定论”——国内学者提出，在位子宫内膜的生物学特性是内异症发生的决定因素，局部微环境是影响因素。
3.子宫内膜异位症的发病率是多少？
答：子宫内膜异位症和子宫腺肌病均属于常见妇科疾病。育龄妇女发病率为10%左右，育龄期是内异症的高发年龄，其中76%发生在25～45岁之间。生育少、生育晚的妇女发病明显高于生育多、生育早者。慢性盆腔疼痛及痛经约 20%～90%， 占不孕患者的 25%～35%。
4.子宫内膜异位症患者发生不孕的机率大吗？
答：子宫内膜异位症患者不孕率可达40~50%。而不孕患者中，有约20~30%患有子宫内膜异位症。子宫内膜异位症是导致不孕的主要原因之一。
5.出现哪些表现一般可提示可疑子宫内膜异位症？
答：（1）疼痛：典型子宫内膜异位症患者往往有进行性痛经、疼痛多位于下腹、腰骶及盆腔中部，常于月经来潮时出现，并持续至整个经期。有*交性**痛，表现深部*交性**痛，月经来潮前*交性**痛更明显。若卵巢子宫内膜异位囊肿破裂会引起急腹痛。
（2）月经异常：经量增多、经期延长或月经淋漓不尽。可能病灶影响了卵巢组织，影响卵巢功能，或合并子宫腺肌病和子宫肌瘤有关。
（3）不孕、复发性流产、试管反复失败、早产等：内膜异位症患者不孕率高达40%，20%患者有中度以上病变。
（4）患者出现子宫内膜息肉、子宫内膜回声不均、乳腺增生、甲状腺炎、轻度泌乳素升高等内分泌因素。
（5）其他特殊部位症状：盆腔外组织有异位内膜种植和生长，多在病变部位结节样肿块，并伴有周期性疼痛、出血、或经期肿块增大，月经期后缩小。肠道子宫内膜异位症患者出现腹痛、腹泻或便秘，甚至周期性少量便血。膀胱子宫内膜异位症可在月经期出现尿痛、尿频。子宫内膜异位症侵犯和压迫输尿管时出现腰痛和血尿。呼吸道子宫内膜异位症可以出现月经期咳血和气胸。瘢痕处子宫内膜异位症可见瘢痕处结节于月经期增大，疼痛加重。
（6）必须注意的是约25%患者无任何症状。
6.为什么子宫内膜异位症引起不孕不育因素比较复杂？
答：（1）解剖结构异常，盆腔粘连，输卵管扭曲、梗阻、蠕动异常，影响拾卵和受精卵的运输。卵巢包裹于输卵管和侧盆壁之间，即使卵巢排卵正常，输卵管也无法正常拾卵。
（2）卵巢功能异常：有排卵障碍；有排卵，但黄体功能不足；未破裂卵泡黄素化综合征（卵泡未排出来）。
（3）王若光教授认为子宫内膜异位症属于广义的结缔组织病。广义的结缔组织病包括一组遗传性的结缔组织病，即由于先天性的缺陷使结缔组织中某种成分（如胶原、弹性蛋白或糖胺聚糖）的生物合成或降解发生异常而引起的疾病。而子宫内膜异位症患者恰恰存在遗传性胶原基因缺陷，导致胶原合成障碍，胶原不足，这一点在子宫内膜异位症患者常见的牙龈炎、孕中晚期宫颈机能不全及合并类风湿因子、甲状腺抗体、抗核抗体阳性等临床现象中得到佐证。
（4）王若光教授认为，子宫内膜异位症患者出现不孕、复发性流产、早产、经期延长、子宫内膜息肉、黄体功能不全、乳腺增生、甲状腺炎等的内分泌异常本质是低雄激素血症，雌、孕、雄激素分泌失衡。往往我们只关注高雄激素血症，事实上雄激素是评价女性卵巢功能的重要指标，比AMH更重要。有关低雄相关研究，是目前王若光教授团队正在开展的课题之一。
（5）子宫内膜异位症患者内膜容受性差是不孕、复发性流产、试管反复失败的重要因素。
7.如何诊断子宫内膜异位症？
答：诊断要点：
（1）临床症状：继发性痛经/*交性**疼痛、进行性加重，异常子宫出血，不孕史等；
（2）妇科检查：盆腔内有触痛性结节，宫旁不活动的囊性包块。
（3）腹腔镜检查：国内外指南提出，腹腔镜检查是诊断盆腔子宫内膜异位症的金标准，即使病理未发现异位子宫内膜的证据，但临床表现和术中所见符合内膜异位症特征，即可诊断。
（4）其他辅助检查：
①影像学检查：对于可疑子宫内膜异位症的女性，可行超声检查（若不适合做经阴道超声，也可做盆腔经腹超声），另外，盆腔MRI可评估累及肠道、膀胱及输尿管的深部子宫内膜异位症程度。不过，腹部或盆腔检查、超声或核磁结果正常，也不能排除子宫内膜异位症的可能性，应进一步做诊断性腹腔镜检查，对可疑灶进行活检（组织学阴性，并不能完全排除子宫内膜异位症），并排除恶性肿瘤。
②CA125轻度升高，多低于 100IU/ml，但即使正常，仍可能有子宫内膜异位症。
③抗子宫内膜抗体阳性。
8.子宫内膜异位症保胎患者为什么易引起出血？
答：子宫内膜异位症是胶原性疾病，属于免疫性疾病，患者的纤维蛋白原往往是低于正常值或正常低限值，部分患者还合并外周血白细胞和血小板计数下降。所以在用低分子肝素治疗中，容易有出血问题。
9.子宫内膜异位症患者为什么不易着床、易流产，且孕中晚期出现产科不良事件？
答：子宫内膜异位症是胶原性疾病，对子宫内膜容受性有很大影响，子宫内膜容受性不仅仅影响受精卵着床，也影响早孕成败，且导致子痫前期、子痫、胎儿发育迟缓、胎盘异常、妊娠早中晚期宫缩、宫颈机能不全、脐带扭转，甚至死胎。孕前应好好改善子宫内膜容受性。有关子宫内膜容受性，以及子宫内膜异位症相关内分泌特征，可参阅王若光教授的相关课件内容。
10.子宫内膜容受性与什么有关呢？
答：子宫内膜容受性是指子宫内膜接受胚胎植入（着床）的能力。子宫内膜容受性与子宫内膜厚度、内膜形态、血供、蠕动波，最重要是间质细胞，上皮细胞和成纤维细胞及细胞因子、激素受体凝血网络因子、血管活性因子等组成。子宫内膜异位症病例中Th1细胞因子增加，雄激素低，孕激素不足，各种免疫异常，妊娠后免疫耐受异常有关。具体可能参阅王若光教授子宫内膜容受性课件。
11.子宫内膜异位症导致子宫内膜容受性异常如何治疗？
答：（1）子宫内膜不断重建脱落、修复转化，用地屈孕酮进行黄体支持治疗很重要。
（2）针对各类免疫异常或妊娠免疫耐受异常，雄激素和孕激素不足：补充孕酮和糖皮质激素是有效的，改善内膜血供抗凝也有效。
（3）抗生素对内膜非细菌性炎症有效。
（4）VitC、VitE和辅酶Q10可减轻炎症反应，VitC配抗生素和/或糖皮质激素，可提高抗炎效果，阻止纤维化作用更好。
12.子宫内膜异位症患者保胎抗凝过程中为什么要黄体支持治疗？
答：目的是维持子宫内膜的容受性。黄体支持对子宫内膜异位症炎症网络因子的炎症反应有抑制作用，终止炎症介质转化，阻止炎症网络瀑布效应。稳定血小板、促进子宫平滑肌，血管平滑肌舒张，稳定胶原，防止出血。
13.子宫内膜异位症引起不孕的实质是什么？
答：子宫内膜异位症引起不孕，影响受孕的全过程有关，正常女性受孕是几个方面的协调：夫妻双方提供正常配子，并伴随配子产生正常内分泌；在正常内分泌控制下，子宫内膜同步发育并为受精卵着床做好准备；精卵能在输卵管相遇并在正常内分泌影响下适时到达宫腔。子宫内膜异位症对这些环节均有影响：
①导致盆腔免疫微境异常导致配子（精子和卵子）损伤。
②影响卵巢功能，导致卵巢纤维化进程，同时溶解黄体，可致黄体功能不足。
③影响生殖及其内分泌的节律化有序化和同步化，表现为黄体功能不足，部分可使月经周期缩短，卵泡发育提前，内膜薄或上皮增生过长。因内分泌影响子宫内膜容受性下降。
④通过内分泌异常（黄体功能不足，低雄激素血症）影响内膜容受性。
⑤影响输卵管，导致上皮和纤毛损伤，顺应性下降，增加宫外孕的发生率。盆腔异位内膜趋化作用和纤维化粘连，导致进一步增加宫外孕风险。
⑥影响内膜容受性，导致内膜局部免疫炎症出血凝血因子紊乱，从而导致不孕或生化妊娠或反复种植失败或胚胎停育或滋养细胞侵入受阻。或由于内分泌和炎症因子，前列腺素等炎性介质影响，导致异常子宫内膜蠕动波或子宫兴奋度增加有关。遗传性胶原基因缺陷，部分导致胶原合成障碍，胶原合成不足，血浆纤维蛋白原低下等，也存在于子宫内膜异位症病例中。
14.子宫内膜异位症患者出现不良妊娠的内分泌本质是什么？
答：是低雄激素血症，不建议临床上使用达英-35降低雄激素。低雄激素血症会带来如下问题：
（1）雌激素和孕激素相对不足，卵巢功能下降，导致不孕及流产，因雄激素是女性类固醇激素转化的中间环节。
（2）黄体功能不足对内膜转化不足，导致内膜息肉、内膜增生过长。
（3）生长因子缺乏，内膜纤维化，导致清宫后易发生宫腔黏连。
（4）孕前和孕后雄激素均相对或绝对不足，对抗雌激素不足，雌激素效应放大，滋养细胞侵入过度，性兴奋与子宫兴奋度高，宫缩频发，导致妊娠失败，异位妊娠或早产。
（5）盆腔张力低，易出现盆腔静脉淤血症。
（6）易导致内源性非细菌性炎症。
（7）前列腺素释放增加，常会出现口腔溃疡、头痛等类似感冒症状。
（8）子宫张力不够，收缩不好，会出现经量过多。
（9）造血功能差，患者往往贫血，有特殊的枯黄面容。
（10）子宫内膜张力低，经期内膜不能崩解，形成膜样痛经。用达英-35后患者雄激素会进一步降低，卵巢纤维化，加重卵巢功能减退。
15.为何不少人主张子宫内膜异位症患者不首选辅助生殖？
答：是的，而是主张在孕酮转化和终止炎症网络因子瀑布效应的基础上自然受孕。子宫内膜异位症患者子宫内膜息肉、内膜生长不均匀、团状内膜、内膜陈旧及内膜与卵巢及其内分泌的节律化不同步，导致子宫内膜容受性差。试管婴儿或超促排卵时过度升高雌激素，会放大各种炎症因子，出现“点火效应”，过高的雌激素会增加子宫兴奋度，严重影响移植成功率。
16.为何子宫内膜异位症不孕患者不建议做输卵管造影、通液及宫腔镜检查等各种宫腔操作？
答：由于各类炎症因子对输卵管内皮细胞损伤及输卵管系膜的牵拉，都会有不同程度的通而不畅和输卵管迂曲上举。各种宫腔操作都会医源性引起各种炎症因子进入腹腔，加重子宫内膜异位症的表现。
17.为何不建议子宫内膜异位症促排卵治疗？
答：子宫内膜异位症患者不恰当促排，可致卵泡黄素化未破裂综合征发生率增高，导致受孕窗变短或卵子老化不易受孕。子宫内膜异位症患者的排卵不是问题。卵泡黄素化未破裂综合征发生率在自然月经周期约为5%~10%，药物促排周期发生率则增高到30%~40%。
18.轻度泌乳素升高的子宫内膜异位症患者，为何不要盲目降泌乳素？
答：泌乳素又叫黄体维持素或黄体生长素，是黄体维持的基础之一。泌乳素轻度增高是子宫内膜异位症的特征之一，可诱导Jak/stat信号通路，启动全身和子宫内膜局限免疫炎症网络因子，从而诱发不孕和妊娠失败，以及痛经等临床症状。
子宫内膜异位症患者轻度泌乳素升高是雌激素效应及孕酮转化不足的表现之一，盲目降泌乳素会加重黄体不足，尤其是孕早期不恰当使用溴隐亭会影响黄体维持，严重者导致流产。孕８周前是卵巢黄体维持的关键时期，孕８周后随着胎盘形成，胚胎对卵巢黄体的依赖性下降。
19.为何子宫内膜异位症患者的胚胎染色体异常的机率增高？
答：子宫内膜异位症时各种炎症因子、免疫抗体作用及巧克力囊肿存在，引起卵巢功能下降，配子（精子和卵子）受伤，合子（受精卵染色体分离）异常，因此胚胎染色体异常，或基因损伤的机率增高。
20.子宫内膜异位症患者的CA125水平与患者症状和严重程度成正比吗？
答：不成比例。CA125水平与子宫内膜异位症的病情严重程度临床观察可以看到不一定呈相关性。即CA125水平高低尚不能判断子宫内膜异位症的严重程度。孕后CA125增高，一般提示可能存在子宫内膜异位症或潜隐性子宫内膜异位症，或结缔组织病（CTD）有关。
21.为何不建议子宫内膜异位症患者在排卵期监测卵泡发育？
答：因为子宫内膜异位症患者的黄体功能不足，黄体生成素低，排卵期监测会增加紧张、应激等情绪刺激，导致黄体生成素更低，导致卵泡黄素化未破裂综合征发生率增加，不利于受孕。
22.有无症状不明显的隐匿性内膜异位症？
答：典型子宫内膜异位症患者往往有进行性痛经、月经量增多、贫血、盆腔疼痛等症状，CA125或CA199明显升高。而临床上，有些患者无典型症状，CA125、CA199也正常，但表现为难治性不孕，即为隐匿性子宫内膜异位症。诊断上，以CA125或CA199高于正常值中位数为标准，采用子宫内膜异位症治疗方案，可收到良好的效果，多年不孕患者规范治疗１~３个周期成功妊娠。这类患者怀孕后ＣＡ１２５或ＣＡ１９９因雌激素效应会明显升高。