（文中含手术标本展示，请谨慎点击阅读）
杭州的某A，女性，今年39岁，检查发现右肺结节2年来我专家门诊就诊，要我决定是不是该手术了。其实我对于磨玻璃结节的手术并不是那么积极，能随访的还是都建议他们随访的。但她的这结节，我建议其手术切除。可以结节位置不好，其他医院有的医生认为位置太深了，难以楔切，要做肺段切除，甚至有说肺叶切除的。我们来看看她的病灶位置与形态：
右上病灶虽然小，但密度感觉并不低，部分已经偏实性了，而且中间有小空泡征，应该要考虑恶性范围的，我判断大概率会已经是微浸润性腺癌了，至少是原位癌，但原位癌密度一般较这个要低一点。关键是位置确实挺尴尬，在右上叶邻近水平裂，与中叶交界的地方，距离肺门部大概仅约2厘米许，而且是在上叶凹进去的这个平面上，楔形切除的话，一是切割缝合器很难放到结节深面去，二是离肺门部血管近，又没有弧形的切割缝合器，容易伤到肺门部血管，许多医生可能会选择肺段切除以保证病灶能完整切除又不伤及肺门部结构。下面粉色虚线示结节到肺门血管的距离：
上图蓝色箭头示叶裂、红色示病灶轮廓与瘤肺边界清、黄色示中间有小空泡征，粉色箭头示结节与肺门部的距离仅不足2厘米，很难放置切割缝合器。
她的下叶还有一颗结节，虽然比较小，但密度也不是很淡，而且如果上叶的病灶要切除，同则这颗最好也切除，不然可能会在后续随访的3-5年内还要再次手术，但同样位置并不理想：
病灶虽然也是近斜裂处，但从胸壁进去的距离比较远，位置比较深，关键是同样它与下肺静脉之间的距离比较近，不足2厘米：
上图示病灶与下肺静静间的距离短。
这样的话，如果下叶病灶要切除，由于位置深，距离肺静脉近，可能也得选择右下叶的“前+内基底段切除”，但才3-4毫米的一颗磨玻璃结节，感觉不划算。如果上叶切肺段，下叶又切肺段，那创伤、手术时间、住院费用、术后恢复都影响比较大。
我们的考虑：
结友信任我，找到我，并要求由我主刀来手术，我们能不能多思考一下，争取切除更小的范围，更小的创伤、更少和费用与更快恢复？因为从病灶的密度与大小来讲，肯定不存在转移的可能性，如果能想办法均做楔形切除，那才是最有利于患者的，并不是所谓的多肺段切除或机器人辅助下的肺段切除。所以术前经过苦思冥想，我觉得下面这样的思路大概可行：
（一）上叶病灶的考虑：
上叶病灶在三维视角上应该是类似上图的位置，它近水平裂，但窝在上叶凹向肺实质中央去的地方，其实术中是很难上钳去钳夹的，因为钉子是直的，即使切割缝合器能转弯，但钉匣仍是直的，距离肺门部又太近，病灶又凹在那里是有困难的。而如果我先在结节的边缘附近缝一针，将病灶提起来，是不是就能更容易卵圆钳夹并放置切割缝合器钉匣呢？如下图：
缝线后向下提，此处就被牵拉起来了，我们再在其基底部上钳并切割离断。这也是之前我建议其近期手术的原因之一。这样的操作只能针对小的结节，如果病灶再大，与肺门部距离再近，那就不能保证切缘足够。所以我之前在门诊与某A说，早点切可能能争取楔形，再进展后可能只能肺段切除，如果密度明显增加还可能要切肺叶。
（二）下叶病灶的考虑：
如果不定位，直接做前与内基底段切除，至少要虚线所示区域的范围，下叶损失较多。而如果定位后楔形切除，则如下所示：
如果从肺表面进针，不管上图的那个方向进，都位置很深，而且用钩针定位的话，只能看见入针处，钩在哪里并不一定容易看到，位置还是要估计，并不准确。我在想，能不能用钩针或医用胶直接从前胸壁穿过中叶钩在病灶处？如下图所示的路径：
这样的距离会短一点，针道这么细过中叶影响也不大，而且能垂直于病灶处，位置更准确，切除范围也比较小。
手术结果：
我们经过术前检查与准备，为其进行了单孔胸腔镜下右上叶部分切除+右下叶部分切除术（均楔形）。事实证明上叶的方法是恰当的，我们顺利切除了病灶。而下叶的切除相对反而更困难一些：
上图桔色箭头示右下肺静脉的边缘处，它与病灶间真的距离近，而且前面说了，钉匣是直的，不能自由转弯，很容易伤到肺静脉。
后来我们是先游离下肺韧带，直到下肺静脉前壁、下壁与后壁均显露出来，然后解剖分离发育不全的斜裂前部，使得前内基底段的大部分能游离开来，之后再顺着斜裂再半枪半枪打（为了不伤及前方的肺静脉），快到肺静脉壁之后再改变角度往肺底方向切割，最终成功切除病灶，保住了更多肺组织。上图为切除的示意范围。
上图是上叶的病灶
上图是下叶的病灶
病灶结果出来，两处都是微浸润性腺癌，下叶的术前我还以为原位癌或不典型增生可能性大。还好这样均切除掉，又保留了更多肺功能，毕竟年纪轻呀！
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