血管栓塞术在骨盆出血性骨折治疗中的应用、时机和优先顺序尚不明确。血管栓塞最常见的血管依次为髂内动脉及其分支、臀上动脉、闭孔动脉和阴部内动脉。此治疗方案的技术成功率在74%到100%之间。最常需要血管栓塞治疗的骨折类型 Young and Burgess分型中的侧方挤压型、前后挤压型和tile C型。有报道称，血管栓塞治疗后的死亡率为16%至50%，但死亡通常与合并损伤有关。CT增强扫描对血管栓塞诊断的敏感性和特异性分别为60%～90%和92%～100%。血管栓塞术可以有效地治疗骨盆骨折出血，但与任何治疗一样，必须考虑并发症的风险。血管栓塞的有效性和机构的专业知识/对骨盆填塞不同策略的偏好影响其使用。
创伤患者骨盆骨折可能与实质性出血有关，导致死亡率高达50%。1几种方法，如外固定、骨盆填塞、放置骨盆填塞物，2-4虽然与骨盆骨折相关的出血中约85%来自静脉或骨，但1,5动脉损伤也会造成间接威胁。6腹腔镜手术中髂内动脉的冲洗与以前用于控制骨盆动脉出血的方法一样。然而，这种方法已经被证明是无效的，因为骨盆有丰富的侧支血供应。7因为需要有效的方法来控制动脉出血，并对技术进步作出反应，尽管早在1972年就发表了关于血管栓塞治疗盆腔出血的研究，8在使用上仍有歧义。7我们回顾了血管栓塞治疗骨盆骨折相关出血的有效方法，评估了手术适应证，包括骨折类型和CT表现的关系；使用率、成功率和死亡率；最常见的栓塞血管；从损伤到栓塞时间的影响；以及并发症。我们收集了26项研究，发表于1989年至2013年，涉及骨盆骨折和血管造影。其中2，5-7，9-30项，24项研究报告了15633名骨盆创伤患者入院治疗。
英文原文作者信息：（医学博士，FRCSCJacob Waldron，DOAlesha Scott，DOKerellos Nasr，医学博士，底特律接收医院骨科，底特律医学中心，底特律，密歇根州（Dr.Vaidya），外科手术部的Rahul Vaidya，医学博士，FRCSCJacob Waldron，DOAlesha Scott，DOKerellos Nasr，医学博士的补充数字内容1，利用率，成功率和死亡率，密歇根州立大学，底特律医学中心，底特律（Waldron博士），密歇根州立大学骨科外科，密歇根州庞蒂亚克麦克拉伦奥克兰医院（Scott博士），韦恩州立大学，底特律医学中心骨科外科，底特律（Nasr博士）；26:e68-e76DOI:10.5435/JAAOS-D-16-00600版权所有©2018作者。由Wolters Kluwer Health，Inc.代表美国矫形外科医师学会出版。
骨折患者的血管造影和栓塞，http://links.lww.com/JAAOS/A75）提供了这些研究的数据。因为这项研究有不同的研究目标，并非所有期望的数据元素在每一篇文章中都得到了清晰的分析。因此，我们整理这些数据的目的是为了获得所有患者群体和比例的准确表示。
骨盆动脉系统的解剖髂总动脉从腹主动脉的末端开始。髂外动脉由髂总动脉分叉处分出，走行到腹股沟处继续延续为股动脉，另一个分支 是髂内动脉，供应骨盆壁和内脏、臀部、生殖器官和*丸睾**，以及大腿内侧间室。它是短而厚的血管，比髂外动脉小，大约3到4厘米长。髂内动脉向下进入坐骨大孔的上缘，分为两个大主干，前、后段，后段延续并分出臀上动脉、髂腰动脉和骶外侧动脉。前裂引起闭孔、臀下动脉、脐动脉、子宫动脉（女性）、阴道动脉（女性）、膀胱下动脉、直肠内侧动脉和阴部内动脉。这些分支具有一定的变异性（图1）。
骨盆的血供
血管造影和栓塞的使用及适应症取决于多种因素，包括患者的临床情况、生命体征和持续复苏的需要；血管造影师的可用性；尽管许多研究机构对血管成像的使用有相似的算法和指南，但还没有建立标准的方案，血管成像的基本指征是怀疑骨盆动脉有损伤，并有活动性出血。然而，复杂的临床情况会导致在评估患者是否有盆腔动脉出血方面产生困惑而难以抉择。例如，在前-后压缩（APC）I型和II型骨盆骨折的患者中，高达25%的患者存在血流动力学不稳定，但失血的来源难以确定。2骨盆创伤患者到达急诊室时的筛查包括评估生命体征，以确定患者是否出现失血性休克而没有其他来源的明显出血。这些患者常伴有高冲击伤，并可能伴有出血的合并相关损伤。9在多个研究中，血管造影的指征没有特别提及，或仅仅作为出血的临床怀疑。3-5、10、11、31-33在治疗任何出现休克迹象的患者时，立即采取行动确保呼吸道安全并开始复苏。Miller等人13发现，对初始复苏的输液输血没有反应，通常提示骨盆有活动性动脉出血，通过血管造影验证此预测方法的敏感性100%，特异性30%。一些外科医生在初诊时使用血流动力学不稳定（定义为输注2 L乳酸林格液和浓缩红细胞后收缩压仍然低于90 mmHg作为立即进行血管造影和栓塞的指征。14其他外科医师试图用外固定器、床单或骨盆粘合剂稳定骨盆骨折，以减少骨盆体积并稳定血栓形成，31 Grimm等人35对尸体的压力-容积关系的研究表明，骨盆内静脉出血的填塞止血只需要10毫米汞柱的压力。结果显示，不使用外固定，腹膜后压力可以达到足够的水平。即使采用外固定，骨盆也没有封闭的空间，特别是当它受到创伤*力暴**时，导致出血在骨盆内超出原本正常范围。16Miller等人13建议直接进行血管造影，指出外固定会延迟动脉出血的有效控制，在他们的研究中，16名患者中有7名（44%）出现此类情况。然而，这一观点并不是普遍接受的。对无反应的患者通常用（FAST）、13、17、18诊断性腹腔灌洗（DPL）、或者CT进行重点评估，并用骨盆固定带、剖腹探查、外固定器进行治疗，或在决定进行血管造影前进行骨盆填塞。当FAST或者DPL阳性时，通常立即进行剖腹手术。当需要剖腹手术时，有作者主张用外固定器或C形夹固定骨盆，然后进行骨盆填塞。24,36-38采用这一策略，以减少对腹部损伤和出血需要血管造影可能性，减少输血的需要，并可能降低死亡率。24，36-38如果FAST和DPL检查阴性，提示出血来源于骨盆。目前对于FAST和DPL检查阴性，怀疑骨盆骨折胃出血来源的情况下，如何进行下一步治疗存在许多争议，是用床单或床单稳定骨盆，然后进行血管造影6、10、17、20，还是用外固定器或C型夹钳稳定骨盆并使用骨盆填塞术？37使用骨盆固定带或床单稳定骨盆是快速有效的，它缩短了准备下一步造影的时间。具体采用那种治疗方式，根据机构的偏好和资源，及习惯而定。20有研究认为骨盆填塞可以减少血管造影和栓塞的需要，并且可以提高存活率。19与血管造影相比，骨盆填塞术是一种相对有创手术，需要特殊的专业知识，在控制大动脉出血方面可能不完全有效，术后24到48小时，需要额外的手术来移除填塞的纱布。血管造影后是否进行栓塞的一个公认指征是有活动性动脉出血，5 hak等建议33如果观察到动脉损伤的直接证据为了避免延迟出血的风险，可导致假性动脉瘤、动静脉瘘、盆腔血瘤和血管截断，则建议栓塞治疗。
骨盆髂内动脉，髂外动脉分支详细血供图
骨盆骨折类型作为血管造影栓塞的指证：骨盆骨折pennal 分型和young and Burgess分类都是是基于损伤机制的。34主要骨折类型有APC、侧压（LC）、垂直剪切（VS）和组合机制（CM）。LC和apc分为三个级别，严重程度不断增加。APC II型和III型、LC III型、VS型和CM型是指主要的韧带断裂，与更高的输血需求、骨盆动脉损伤和骨盆出血的发生率相关。6,9-11,20,21,33-35El-Haj等5发现，APC II型和III型骨折的患者，以及LCⅡ和III型，最容易发生大动脉出血，但在血管造影观察到的出血方面，骨盆骨折类型之间没有统计学上的显著差异。其他研究也没有显示这种分类与动脉出血之间有显著的相关性。相反，Costantini等2显示，与其他骨折类型相比，APC损伤的血管造影阳性率最低。
骨盆骨折的Tile分类包括a型（稳定型），B型（旋转不稳定，垂直稳定）和C型（旋转和垂直不稳定）。hauschild等人发现，此分型也跟造影栓塞没有相关性。尽管takahira等人发现在他们进行血管造影栓塞的病人中60%为C型骨折，这个研究主要的焦点在于栓塞后出现臀部肌肉缺血坏死5例患者。barentsz等人19例C型骨折患者中有14例（74%），研究中有3例死亡病例，均为C型。其他作者的结论是，与其他骨折类型的住院患者相比，高能C型骨折患者更容易发生严重骨盆出血，并累及髂内动脉。18由于臀上肌的压迫，经坐骨切迹的骨折更容易导致臀上动脉的损伤（SGA）13,25（图2）。耻骨联合分离也可能表明动脉损伤的可能性增加。10然而，对骨折类型不明的患者的多个研究显示骨盆骨折和出血之间的关联性存在差异。2,9,17,39活动性出血可发生在看似低风险的住院患者，例如APC I型。SGA出血也可能存在于没有骨盆骨折的患者。13因此，在骨盆骨折的基础上获得动脉造影将导致需要血管栓塞的概率被低估。这可能会漏掉一部分没有骨折却有动脉损伤活动性出血需要血管栓塞的患者。14,16在16项研究的汇编数据中，根据Young和Burgess分类2、5、6、9、10、13、14、16、17、20、21、23-27（附录2，补充数字内容2，骨盆骨折类型与血管造影橙色栓塞相关，http://links.lww.com/JAAOS/A76），对478例接受血管造影的患者的骨折类型进行了分类。其中最常见的骨折类型为LC，228例（47.7%），其次为APC（159例，33.3%），CM（59例，12.3%），VS（32例，6.7%）。按分型分类的86例骨折中，C型骨折最常见，64例（74.4%），其次为B型（15例（17.4%），A型（7例（8.1%）。在76例栓塞患者中，lc型是最常见的骨折类型，42例（55.3%），其次为APC型（22例（28.9%），VS型（7例，9.2%），CM型（5例，6.6%）。在81例按分型分类的骨折中，C型骨折最常见（61例，占75.3%），其次是B型（14例，占17.3%）和A型（6例，占7.4%）。按骨折类型筛选骨盆造影或血管栓塞患者的研究分类见附录2（补充数字内容2，与血管造影或血管栓塞相关的骨盆骨折类型，http://links.lww.com/JAAOS/A76）。虽然不建议仅根据骨盆骨折类型进行血管造影，但这些数据表明，与其他骨折类型相比，Young和Burgess分类中LC和APC以及C型骨折类型最需要血管栓塞。
利用CT预测血管造影栓塞的必要性
增强CT可用于预测是否血管造影和栓塞。31血管造影的显示过程既可以是血管造影剂的外渗，也可以是血流动力学不稳定且有骨盆损伤的病人的盆腔血肿的出现。CT在预测血管栓塞需要方面的敏感性和特异性分别为60%到90%和92%到100%。13、14、21、26、35然而，在Costantini等人的研究中，17例血管造影阳性的患者中仅有4例在CT增强扫描中呈阳性，其敏感性为23.5%。CT增强图像上对比剂外渗的阳性发现在治疗上有巨大价值，而阴性结果并不能排除需要造影栓塞的可能性。25除了对比增强CT的结果之外，利用患者的血流动力学状态和复苏反应有助于预测血管造影的必要性。13在血流动力学不稳定的骨盆损伤患者，增强CT的结果阳性的患者很可能需要栓塞。然而，在创伤治疗中的应用与许多技术一样，是否行栓塞取决于技术可行性。
栓塞需要记住的分支
13我们回顾了24项研究，其中包括15633例骨盆骨折患者，需要血管造影的范围从0.34%到48.6%。2,5-7,9-18,20-29在这些研究中，13.1%至100%的血管造影患者进一步行栓塞。尽管在这些研究中血管造影栓塞的发生率范围很广，但一个常见的发现是栓塞的成功率很高，从74%到100%。然而，这些研究并不是对成功的定义并不完全相同。在一项研究中，技术成功被定义为一个按计划进行的过程，在该过程中，造影剂的流动在栓塞段的远端不再延长。21 74%的成功率与作者对治疗成功的定义有关，这意味着患者在手术后不再血流动力学不稳定，尽管100%的技术成功。在这项研究中，5名患者的治疗失败：2名其他损伤需要额外手术，2名死于低血容量性休克，1名死于脑疝。21治疗成功率虽然仍然很高，但低于Velmahos等人报告的93%的治疗成功率。22重复血管造影的必要性已被描述在三项研究中，比率从2.2%到34%，10,16,22需要重复栓塞的几率范围从11.3%到40.0%。10,16,22 Gourlayet AL10报告说，重复血管造影出血源发生在68%的患者的新出血部位，18%的患者以前栓塞部位，14%的患者在新栓塞部位和栓塞前部位。Hamillet al16报道所有患者重复血管造影的出血来源于一个新的部位。一种解释是明胶海绵材料的远端移位，使得出血部位未被堵塞。然而，一项研究表明，所用材料的类型与重复栓塞的必要性之间没有明显的联系。40材料的移位不能解释新部位的出血，如大多数病例所报告的，在最初的血管造影中，新部位出血可能是由于初次复苏不足或短暂的血管痉挛。40例血管造影重复阳性的患者可能有多处损伤，出血更严重，40 Gourlay等10发现低血压、耻骨联合断裂、每小时2 U血液的输入需求、初始血管造影上有两个以上的骨盆动脉损伤是复发性动脉出血的统计学显著预测因素。他们建议将动脉鞘留在这些病人体内48到72小时。对这些病人进行密切的监护是必要的，重复血管造影的阈值应该很低。31栓塞病人的死亡率高达88.9%，由于额外的危及生命的损伤的发生率很高，很难确定栓塞与死亡率之间是否存在统计学意义上的相关性。18 Takahira等人23报告死亡率为60%，但他们的研究仅包括有臀肌坏死的患者，他们都是严重的高能量创伤导致的多发伤。Evers等7报道，死亡率为88.9%，与栓塞手术的平均时间很长（4小时）有关，栓塞可导致长时间的低流量状态、多系统器官衰竭和脓毒症。
最高的死亡率也来自最早的报告，这表明使用更现代的资源、技术对动脉栓塞适应症的认识，可以改善预后。尽管报告显示死亡率很高，但成功率仍然很高，表明血管栓塞是控制出血的有效方法，尽管这些患者常有其他影响发病率和死亡率的复杂损伤。
，在减影图3A中，骨盆血管造影显示一名41岁男子因被铲车压碎而导致年轻人和勃艮第内后压迫性III型骨盆损伤所致的外渗。B，患者接受了剖腹手术、股牵引器外固定、骨盆填塞术，以及髂内动脉的凝胶泡沫栓塞血管造影。骨盆骨折出血的血管造影和栓塞治疗72美国骨科医师学会杂志
选择性栓塞：
最常栓塞的血管依次为髂内动脉，占67.2%；髂内动脉无名支，占17.0%；SGA，占4.4%；闭孔动脉，占4.1%；阴部内动脉，占3.2%。其他栓塞血管包括骶外侧动脉、髂腰动脉、髂外动脉、髂后动脉、髂内动脉臀支、直肠下动脉和髂动脉髂外动脉（图2至图5）。在附录3所列的血管中（接受盆腔动脉栓塞的住院患者，http://links.lww.com/JAAOS/A77），58例性双侧髂内动脉栓塞（图3），3例髂内动脉无名支栓塞，2例内阴动脉（图表3，在接受骨盆血管栓塞术的患者中栓塞的血管）虽然他们的文章没有特别提到哪些血管被栓塞，因此不包括在表1中，但Matityahu等人24报告说，在他们的研究中，98名患者中有79名需要双侧栓塞术。在这项研究中，53个栓塞是选择性的（即，一个特定的分支被栓塞），42个栓塞是非选择性的（即，一个近端分支被栓塞；图3）。Velmahos等人22报告说，32%的患者需要双侧髂内动脉栓塞。非选择性（近端）栓塞的指征通常是显示多个分支出血，或者在血流动力学不稳定的患者中高度怀疑多条血管损伤。1，22选择性栓塞首选，因为它可以降低潜在并发症的发生率，如臀肌缺血，特别是如果计划手术内固定干预。
33栓塞时间
关于盆腔出血的血管栓塞治疗的一致性发现是血管造影和栓塞时间。在需要的时候，早期血管造影和栓塞已经被证明可以改善病人的预后。Agolini等人27证明，当栓塞在入院后3小时内进行时，存活率显著提高。在另一项研究中，栓塞患者的死亡率为36.4%（对于那些在入院3小时内到达血管造影室的患者）和75%（对于在入院3小时后到达的患者）。27Hak等人33注意到，在入院后90分钟内血管造影提高了存活率。Tanizaki等人使用更严格的时间限制，发现60分钟内到达血管造影的患者死亡率为16%，当血管造影延迟时死亡率增加到64%。在栓塞后死亡率最高的研究中，在9名患者中死亡8人，Evers等7人报告从入院到血管造影的平均时间为.4小时。因此，血管造影的时间是治疗怀疑有骨盆出血的病人时要考虑的重要因素。
并发症：
复杂性骨盆血管栓塞有潜在的并发症，考虑这些并发症很重要，因为它们会影响病人的预后。
在11篇设涉及并发症的研究中，发生率从0-63%，报告的并发症包括手术创伤/深部感染（男性5篇）、臀肌坏死（4篇）、神经损伤（4篇）、膀胱输尿管梗死（2篇）、出血或出血（2篇）、肠梗塞（1篇），大腿或臀部跛行（一篇文章）和无力（一篇文章）。广泛的并发症使手术后的情况更加令人困惑。髂内动脉的非选择性栓塞，特别是双动脉栓塞，被认为有更高的并发症发生率。5，14，22，24，28，29，32Travis等人28报道了双侧髂内动脉栓塞与臀部、大腿或会阴麻痹之间的统计意义。然而，他们没有发现与任何其他并发症有显著的关系。在另一项研究中，每一个报告有并发症的病人都进行了双侧栓塞。24其他几项研究报告没有与双侧非选择性栓塞相关的并发症。14,21，22 Tanizaki等人14将他们的研究中缺乏并发症归因于使用了比普通明胶海绵更大的栓塞，提示较小的远端血管应与侧支血流保持开放，以避免实质性组织缺血。Takahira等人提出了类似的理论，但23未证实。他们使用钢圈，在一名患者中，使用大明胶海绵确保血管的近端栓塞；然而，5名患者仍然出现臀大肌缺血坏死。作者认为这种并发症可能是最初的创伤而不是栓塞的结果。血管栓塞后并发症的病因是一种混合的情况，包括栓塞的直接作用和通常是严重的最初创伤的结果。不管原因是什么，由于影响手术结果，并可能使手术管理复杂化，因此医生在发现并发症时必须保持警惕。紧急髂内动脉栓塞的高成功率和潜在的救生效果超过了手术并发症的边缘和不确定的风险。28
总结：
骨盆血管栓塞是治疗骨盆出血的有效方法。尽可能缩短入院到进入介入室时间对真正动脉出血的住院病人的重要性以及对雨后的影响不能过分夸大，但毫无疑问，病人必须在适当的时候迅速进行血管造影时更可取的。使用FAST,DPL和CT可以帮助医生快速确定出血部位。腹膜后骨盆填塞加外固定在许多中心的血管造影前都有应用，这项技术在降低死亡率和血管造影的应用方面显示了很好的效果。
特别声明：本文有作者亲自翻译，属于头条提倡的二次创作内容！
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