目的 探讨痔源性贫血的临床特征、诊断与治疗。方法 回顾性分析 2012 年 1 月 － 2013 年 5 月住院的 76 例出血性痔患者临床资料。其中重度痔源性贫血患者 15 例，占出血性痔患者的 19． 7% ，作为观察组; 61 例出血性痔作为对照组。结果 血红蛋白( Hb) 与脱垂症状及明显的吻合管形成，观察组与对照组比较，差异有统计学意义( P ＜ 0． 05) ，且均呈正相关。结论 重度痔源性贫血应引起重视，临床上常出现喷射样出血及明显的吻合管形成，及时诊断及适当的治疗可有效的止血，取得满意的疗效。
痔主要症状包括出血、脱垂、疼痛等，其中因痔导致重度贫血者亦非少见，失血量大者可致休克，甚至危及生命。因此，出血性痔尤其是重度痔源性贫血的诊治应引起足够的重视。沈阳军区总医院普通外科自 2012 年 1 月 － 2013 年 5 月共收治出血性痔 76 例，其中 15 例为重度痔源性贫血患者。对所有患者均施行了手术治疗，效果良好。现将结果报告如下。
1 资料与方法
1. 1 临床资料
回顾性分析 76 例出血性痔的临床资料，将其中 15 例重度痔源性贫血患者作为观察组，余 61 例出血性痔作为对照组。76 例中男 41例，女 35 例，年龄 20 ～ 94 岁，平均( 51. 6 ± 14. 0) 岁。其中观察组 15 例，男 9 例，女 6 例; 对照组 61 例，男32 例，女 29 例。所有患者病程 2 d ～ 17 年，平均 19个月。观察组与对照组在患者性别、年龄、病程等方面差异无统计学意义( P ＞ 0. 05) 。
1. 2 随访时间及疗效标准
随访时间为手术日期至复发或最后一次随访日期。疗效标准: 痊愈: 临
床症状消失，出血停止; 肛门镜检: 粘膜恢复正常，痔核明显缩小。好转: 临床症状好转，便血量减少，疼痛减轻; 肛门镜检: 粘膜部分修复，痔核稍缩小。无效: 临床症状无改善或加重，便血量增加，痔核充血水肿，粘膜破溃; 肛门镜检: 痔核体积不变，粘膜糜烂坏死出血。
1. 3统计学分析
采用 SPSS 13. 0 统计软件进行分析。P ＜ 0. 05 为差异有统计学意义。
2 结 果
2. 1 临床表现与特征 观察组 15 例重度痔源性贫血均表现为大便时呈喷射样出血，其中Ⅱ度内痔 3例，Ⅲ度内痔 6 例，Ⅳ度内痔 2 例，混合痔 4 例。其中，脱垂症状 13 例( 86. 7% ) ，明显的吻合管形成 15例( 100% ) 。5 例曾出现一过性意识丧失及失血性休克表现。全组 76 例 Hb 与主要临床症状的关系，见表 1。经 χ2 检验，对 Hb 与脱垂症状及 Hb 与明显的吻合管形成分析，观察组与对照组比较，差异有统计学意义( P ＜ 0. 05) ，且均呈正相关。
2. 2
围手术期处理 观察组 15 例继发重度贫血患者，术前平均血红蛋白 46. 8 g /L( 27 ～ 57 g /L) ，给予止血、输血等治疗以纠正贫血，并行结肠镜检查排除其他病变原因的出血。明确诊断后，13 例行痔上黏膜环切术( PPH) 手术治疗，2 例行混合痔切除术，术中 15 例均见明显的吻合管形成。术后给予适当抗感染、高锰酸钾坐浴及痔疮栓肛门注入三联疗法处理，并给予适当的止血治疗。
2. 3
术后随访及结局本组随访时间最短 2 ～ 18个月，中位随访时间 9 个月，随访率 80. 0% ，复查时包括直肠指诊及直肠镜检查。其中 1 例行 PPH 手术的老年男性，术前诊断为Ⅳ度内痔，Hb 55g /L，术后第 3 天顺利出院，未遵医嘱进行相应治疗，于术后第 9 天出现活动性出血，量较大，急查 Hb 78g /L，再次行手术探查。术中见吻合口有脓苔附着，未见明显活动性出血点，给予凡士林纱布及云南白药压迫止血，术后未再出血。其余患者未出现并发症，临床治愈，预后良好。
3 讨 论
痔是引起急性严重的下消化道出血常见病因之一，甚至出现失血性休克而危及生命［1，2］。重度痔源性贫血患者亦非少见，占同期出血性痔患者的19. 7% ，应当引起足够的重视。出血往往是患者就诊的主要原因。临床上出血程度有很大不同。轻者仅在大便时发现大便表面附有少量血液，或仅有纸上血染; 重者则在大便后或下蹲做排便动作时即有鲜红色喷射样出血，此种反复大量出血则可引起重度贫血。观察组 15 例重度贫血患者均表现为排便时喷射样出血，而全组喷射样出血患者出现重度贫血者占 65. 2% ( 15 /23) ，因此，喷射样出血应被引起警惕。动静脉吻合( anastomosis arteriovenosa) 是肛垫的血量调节器。1962 年，Stelzner 等［3］在连续组织切片中发现肛垫黏膜下层有动静脉吻合。1975 年Thomson［4］用乳胶注射法，相继证实了这种特殊血管的存在，称此类血管为“窦状静脉”。动静脉吻合呈丝球体样的结构是肛垫内独特的血管模式。当肛垫受到某种不良因素刺激时，激发交感神经，使毛细血管前括约肌开放，吻合管扩张，血液淤滞，组织水肿，血凝块形成，严重者可发展为局部性坏死，并呈喷射样出血［5］。对于重度痔源性贫血的诊断，相关检查至关重要，应常规直肠指诊和直肠镜检查，必要时加做纤维结肠镜检查，主要目的是揭示出血来源，了解有无伴发结直肠息肉或肿瘤以及肛裂等疾病。观察组中一名青年男性，因下消化道出血于当地医院诊治近 1 个月，出血原因及部位仍不明确，其化验 Hb为 27g /L。转入院后行结肠镜明确为痔源性贫血，手术治疗后预后佳，值得引起重视。观察组 15 例患者术前均行结肠镜检查，以明确诊断及鉴别诊断，防止漏诊或误诊。15 例中 13 例行 PPH 手术治疗，2例行混合痔切除术，术中 15 例均见明显的吻合管形成。虽然大部分 PPH 手术无须附加处理出血性痔核，但对明显出血的痔核，尤其是喷射样出血者，可行“8”字缝扎，保证术后止血效果。1 例患者行 PPH术后因吻合口感染并发出血后，给予压迫止血治愈。本研究认为，对于Ⅲ、Ⅳ度内痔并喷射样出血致重度痔源性贫血患者，行 PPH 治疗是安全有效的，并于术后给予适当抗感染、高锰酸钾坐浴及痔疮栓肛门注入三联疗法处理，可以取得满意的疗效。
参考文献：略
来源：王大全，刘晓丹，林家嘉，张 成，张雪峰 沈阳军区总医院普通外科，辽宁 沈阳 110016