患者信息

患者女，53岁。

主　诉

右踝关节扭伤后肿痛5小时。

现病史

患者5小时前下楼时不慎扭伤右踝关节,即刻出现右踝关节肿胀及疼痛,家人送至我院急诊就诊,急诊体格检查右踝关节周围肿胀及压痛明显,予X线检查，检查显示右踝关节骨折伴移位，为进一步手术治疗，收住病房。

既往史

高血压病史10年，血压最高达155/100mmHg，服用倍他洛克，用法1粒bid，血压控制在130/85mmHg，否认糖尿病及心脏病等系统性疾病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认本次外其他外伤史及手术、输血史；预防接种不详；否认药物及食物过敏史。

个人史

生于上海市，长期居住于上海，未到过其他流行病及传染病流行地区；无吸烟及酗酒史；否认重大精神创伤史；否认冶游史；24岁结婚，孕2次，育有一儿一女，配偶及子女身体健康，无早产及流产，已行绝育手术，14岁/4天/（28-30）天/50岁。

家族史

父亲有高血压病史，父母健在，身体健康；否认家族遗传性疾病史；否认家族传染性疾病史。

体格检查（全身查体&专科查体）

专科检查：右踝关节肿胀淤血明显，未见张力性水泡，轻度的外侧移位畸形，外踝腓骨远端及下胫腓联合、内踝压痛明显，皮肤温度良好，未有明显降低，可扪及足背动脉搏动，足趾毛细血管充盈良好，足部感觉良好，未有减退，踝关节主动及被动活动时疼痛受限，足趾主动活动良好。

辅助检查

X线：右侧踝关节骨折

CT二维重建: 右侧踝关节骨折

诊断&鉴别诊断

初步诊断：右踝关节骨折，高血压；

最后诊断：右踝关节骨折，高血压；

分　型：

L-H分型：旋后外旋型 IV度；

Danis-Webber分型：B型

治疗过程

诊疗计划： 急诊予石膏托固定制动，收治入院后抬高下肢，冰袋冷敷，鼓励主动活动足趾，完善CT检查，完善术前心电图、胸片，肝肾功能、电解质、出凝血时间、血糖检查，排除手术禁忌后行手术治疗。住院日（第1—3天）：入院第1-3天，完善术前检查，冰敷，抬高下肢，鼓励主动活动足趾减少肿胀，根据肿胀情况决定具体手术时间，本病例患者入院3天完善术前检查，经治疗后肿胀满足手术条件。住院日（第4天）：手术日，术前半小时给予头孢唑林钠2.0g静脉滴注预防感染。

手术名称：右踝关节骨折切开复位内固定术。

术后处理：术后当日给予头孢唑林钠2.0g一次，预防感染，药物消肿治疗，给予抬高下肢，鼓励踝关节及足趾主动活动减轻肿胀；术后第1日：检查伤口，给予换药，予出院，门诊随诊；术后2周：每隔4-5天门诊随访换药，嘱非负重下踝关节主动背伸跖屈功能锻炼，主动活动足趾关节，股四头肌功能锻炼，抬高下肢，术后2周拆线，予石膏固定制动；术后6周：门诊随访X线片，骨折临床愈合予拆除石膏；术后6周-术后12周，非负重下功能锻炼逐步过渡至负重活动；术后3月、术后6月、术后12月随访复查X线片，并进行AOFAS。

手术名称

右踝关节骨折切开复位内固定术

手术记录（主要病理发现）

全身麻醉成功后，取左侧卧位，右下肢常规消毒铺巾，右外踝后外侧切口长约8cm切开皮肤、深筋膜，自拇长屈肌及腓骨长短肌间隙进入，暴露外踝及后踝骨折块，复位后踝骨折块后予克氏针临时固定，纠正腓骨远端骨折外移及短缩畸形，克氏针临时固定，透视外踝及后踝骨折复位良好，取合适长度的后侧解剖锁定钢板螺钉牢固固定外踝，空心螺钉固定后踝，再次透视骨折复位及内固定位置良好，冲洗缝合外侧伤口，取仰卧位，右内踝弧形切口切开暴露内踝骨折块及内侧间隙，术中见内踝骨折移位，内侧间隙内碎骨块游离，清理内侧间隙，复位内踝骨折后予导针固定，透视骨折复位及导针位置良好，取34mm长度的4.0 空心螺钉牢固固定，透视骨折复位及内固定位置良好，冲洗伤口，缝合，术中出血约100ml，未予输血。术中伤口予罗哌卡因+得宝松局部镇痛治疗。手术顺利，病人送PACU。