主要症状及体征

性别：男。

年龄：40岁。

【主诉】全身多处反复出现皮疹4月，加剧10天。

【现病史】4个月前无明显诱因颜面部出现红斑、丘疹、小脓疱，伴瘙痒、灼热感，疼痛轻微，当地医院以“须疮”予以口服阿奇霉素0．5g，1次／d，共用10天，未见好转。2个月前左侧上、下肢及下腹部和阴部逐渐出现斑块、结节，左上肢斑块表面可见成簇脓疱，轻度瘙痒，当地医院以“湿疹伴感染”予以地塞米松10mg，1次／d，左氧氟沙星0．2g2次／d静滴，连用1周，未见好转。10天前，躯干、面部皮疹加剧，且面部斑丘疹融合，呈斑块状，可见蜂窝状脓疱，伴唇部水肿，左前臂斑块增大，小脓疱增多，转至北京某院，左前臂皮疹组织病理示：慢性炎症，局部分泌物真菌培养：毛癣菌生长，未予治疗，遂转至本院。

【既往史】患者左手中指指甲变黄、变脆3年，未予治疗。

【查体】体温、血压正常，系统检查未见异常，双下肢无水肿。皮肤科情况：左侧面颊、上唇、右下颌可见片状红斑，略有浸润性，边界清楚，其上可见多数毛囊小结节性脓疱、结痂，有脓性分泌物溢出，可见少许黄色渗液，右颌下淋巴结肿大，轻压痛，可移动，左侧前臂伸侧可见一7．0cm×8．0cm大小的浸润性斑块，暗红色，边界尚清，表面散在毛囊性小脓疱，阴阜上方、左下腹、左腿外侧散在黄豆至蚕豆大小结节，暗红色，无破溃，左手中指指甲变黄，增厚、脆脱，甲周角化脱屑，中指背侧少数丘疹(图1～3)。

图1面部皮损

图2左前臂浸润性斑块

图3左侧腹股沟红色结节

【检查结果】尿、粪常规，心电图均正常；血WBC12．15×10’／L，N82．5％，Hb173s／L。PLT362×10’／L；脓液细菌培养：未见细菌生长；上腹部彩超：轻度脂肪肝，右肝小囊肿，胆脾双肾未见明显异常声像；胸片：心肺未见明显异常；CD3为69．2％(正常值60％一80％)，CD4／3为32．4％(正常值30％一50％)，CD8／3为31．6％T(正常值20％一30％)，CD4／CD8比值：0．98l(正常值1．5—2．0)，CRPl3．90ms／LT，c31．49t，lgE285．001U／mlT(正常值0—100IU／m1)；RPR、TPPA、抗HIV抗体均(一)；TCHO5．38mmol／L'，LDL—C3．38tmmoL／L，APO—B21s／LT；HbsAg：(一)。左下肢皮肤组织病理示：表皮轻度萎缩，真皮中见肉芽肿性炎症，以皮肤附件及血管周围炎症反应为明显，其中以中性白细胞最为显著，结果示肉芽肿性炎症表现。免疫组化：CD68(+)，抗酸染色(一)，PAS(一(图4，5)。面部、大腿部及指甲部皮损真菌镜检可见菌丝，培养均为同一菌种生长(图6)。

图4免疫组化CD68(+)×400

图5组织病理HE x40

图6大分子孢子x400

治疗经过

根据培养管中见奶油色粉末状菌落，背面棕红色，显微镜下可见棍棒状大分生孢子，及培养管中见白色绒毛状菌落，显微镜下见梨形分生孢子沿细菌丝排列等特征性表现。确诊为须癣毛癣菌。治疗：入院后予以盐酸特比萘芬片0．25g口服，1次／d，联苯苄唑乳膏及盐酸阿莫罗芬乳膏外用，连用1周，皮疹明显好转。出院后随访1周，患者继续服用盐酸特比萘芬片0．25g／d，面部少许斑丘疹，左前臂、下腹部、会阴部、左下肢皮疹基本消退，遗留色素沉着。后失访。

最后诊断

须癣毛癣菌引起全身多处皮肤深部感染

病例讨论

皮肤癣菌可以引起毛发、表皮、甲板感染及机体深部感染，临床较少见。深部感染主要表现为：结节、肉芽肿、疣状增生、蜂窝状毛囊炎、脓癣、脓肿、浅或深淋巴结炎、骨和关节炎、足菌肿及血源播散性病变。人类对慢性皮肤癣菌的易感性存在个体差异，主要与细胞免疫功能的强度和持续水平有关。

国外Hay RJ等曾报道1例由近端甲真菌病沿淋巴扩散，致真菌性淋巴结炎，引起全身广泛皮肤癣菌感染者。该患者细胞毒／抑制T细胞(CD8／3)31．6％↑，CD4／CD8比值：0.98↓，细胞免疫功能低下，原有的甲真菌由皮肤表层侵入真皮或皮下，抗生素、皮质类固醇激素的使用起了重要作用，引起全身多处皮肤癣菌深部感染，表现为蜂窝状毛囊炎、Majocchi肉芽肿、癣结节和疣状增生。

外用激素有利于真菌生长，使之向表皮下方穿通几率增加，使原发体癣患处缩短的表皮更新周期恢复正常，原有的不全角化转为正常角化，导致抗真菌功能的血清组分不能渗透至皮肤表面，屏障作用障碍。患者口周皮疹需与须疮相鉴别，后者细菌培养(+)，前者细菌培养(一)，真菌培养(+)。皮肤癣菌感染者占普通人群的10％一20％，提示对细胞免疫功能低下和皮肤癣菌慢性感染者，应注意预防皮肤癣菌的深部感染。

病例来源：中国皮肤性病学杂志

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