上文提到一名年轻横结肠癌女性出现恶性肠梗阻症状，这个患者横结肠癌的发现是在妊娠后期，这是一位伟大的母亲，她选择生完孩子后再治疗横结肠癌。这是我收治的第一例的患者，今天我们一起学习一下的知识点。
临床上妊娠合并腹部及妇科肿瘤的临床表现不典型，易与妊娠期疾病相混淆，易被妊娠状态掩盖，诊断困难。若忽视孕前及产前检查，常导致肿瘤不易被发现。翻阅大部分的个案报道，大部分恶性肿瘤的发现均在妊娠后期，甚至是生产的过程中及之后。目前最常见的为妇科肿瘤，其中宫颈癌，占71. 6%; 其次是卵巢恶性肿瘤，占7. 0%。（见下图）。
今天我们一起学习一下妊娠期合并宫颈癌的治疗进展（知识点主要参考下面的文章）。
定义：妊娠合并宫颈癌是指患者在妊娠期及产后6 ～ 12个月内发现的宫颈癌。
流行病学：妊娠合并宫颈癌发病率较低，每10万宫颈癌患者中有4例妊娠合并宫颈癌。来自中国 12个省13家医院的多中心研究数据表明，妊娠合并宫颈癌在同期妊娠人群中发生率为0. 016% ( 52 /330 138 ) ，在同期宫颈癌患者中占0. 24%( 52 /21 311)。
临床表现：妊娠合并宫颈癌的临床表现与肿瘤临床分期及肿瘤直径相关。妊娠期合并早期宫颈癌多无明显临床症状，少数有症状的患者多表现为阴道排出带有恶臭、脓性或血性分泌物及阴道不规则出血，妊娠合并晚期宫颈癌则以肿瘤引起的疼痛为主或因长期阴道不规则出血导致的慢性贫血等表现。因患者处于妊娠期或产后，上述症状容易被误认为妊娠期其他疾病或产褥期症状。因此在面对孕期和产后的阴道流血或排液患者应保持警惕，必要时需行妇科检查及宫颈脱落细胞学筛查。
筛查和诊断：妊娠合并宫颈癌筛查同样遵循"三阶梯模式"，即宫颈细胞学检查、阴道镜检查及宫颈活体组织检查。
①宫颈细胞学检查：妊娠合并宫颈癌患者早期临床症状不明显，宫颈细胞学检查无疑是快速诊断宫颈癌的首选方法。该检查在整个妊娠期均不会对母儿构成威胁。既往有研究表明，妊娠期宫颈细胞学诊断的准确性与非妊娠期相似。但近期研究认为，母体雌孕激素水平的
改变导致宫颈黏膜腺体增生，鳞-柱交界区外移，基底细胞增殖活跃，细胞形态不规则，细胞核增大深染，易被误诊为高度鳞状上皮内病变甚至浸润癌，鉴于妊娠期宫颈的特殊性，建议宫颈细胞学涂片由经验丰富的病理医师阅片，以减少误诊或漏诊。
②阴道镜检查：妊娠导致母体激素水平的变化致阴道镜下的宫颈图像常常不易辨认，故阴道镜检查选在妊娠早中期较好，如果早期阴道镜检查不满意，可于妊娠20周后复查阴道镜。阴道镜检查的指征包括: a.排除产科因素的阴道出血或接触性出血;b.妇科检查发现子宫颈明显异常或考虑为浸润癌; c.宫颈细胞学筛查符合转诊阴道镜标准: 宫颈细胞学诊断为意义未明的不典型鳞状细胞 ( atypical squamous cells of undetermined significance，ASC-US) 且 HPV 阳性的患者，若 ASC-US 和 HPV 均为阴性，可于产后6个月复查; 低级别鳞状细胞上皮内病变( low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL) 的患者; 不能排除高级别上皮内病变的不典型鳞状细 胞 ( atypical squamous cells-cannot exclude highgrade squamous intraepithelial lesion，ASC-H) 、高级别鳞状细胞上皮内病变( high-grade squamous in- traepithelial lesion，HSIL) 、非 典 型 腺 细 胞 ( atypical glandular cells，AGC) 及以上病变的妊娠期妇女。
③宫颈活体组织检查：对有可疑宫颈高级别病变或疑似癌变，可通过阴道镜或肉眼取病变的宫颈组织送病理学检查，宫颈活检不会增加妊娠期并发症的发生率、流产率及早产率，但妊娠期行宫颈管搔刮术会增加流产率和早产率，因此妊娠期禁用该术式。另外妊娠期的宫颈容易出血，若活检取材时部位过大过深，可造成大出血甚至流产，故有学者提出活检取材深度应＜1 cm，范围不宜过大，可采取压迫止血法止血。除非很有必要，也可推迟致妊娠 3 个月后进行。
治疗：目前国内外关于妊娠合并宫颈癌的治疗共识及指南，均以小样本回顾性研究为基础制定，在治疗方案上尚未统一。目前妊娠期宫颈癌还存在很多临床争议。（见下图）妊娠合并宫颈癌患者的综合治疗取决于多种因素，如肿瘤恶性程度、孕周及胎儿发育情况等。需要包括妇科、肿瘤科、产科、病理科和新生儿科在内的多学科团队为患者提供最佳的个体化治疗策略。但仍需遵循基本处理原则，包括: 宫颈癌的 FIGO( 2009) 临床分期、淋巴结状态、肿瘤的组织学类型、孕周、影像学评估(核磁共振成像检查) 以及患者与家庭对生育的渴望程度。
如有需要可以自行*载下**这两篇文章详细阅读。
总结： 妊娠合并宫颈癌的临床表现不典型，易与妊娠期疾病相混淆，易被妊娠状态掩盖，诊断困难。若忽视孕前及产前检查，常导致肿瘤不易被发现。因此妊娠合并宫颈癌常规的"三阶梯"筛查十分必要。在治疗方案的抉择上，需考虑胎儿与母体双重因素，有条件的医院可建立多学科会诊( MDT) 团队，结合患者临床分期、淋巴结状态、肿瘤的组织学类型、孕周、影像学资料、患者及其家庭对妊娠的意愿，权衡利弊，制定个体化的治疗方案。