外伤性肝破裂为普外科常见病，与直接或间接外力作用有关，其典型症状为出血、腹痛等，严重危害患者身心健康。手术为肝破裂有效治疗手段，能有效控制病情，改善预后，但手术、麻醉影响下可能打破体温调节中枢平衡，易出现低体温症状，影响机体正常生理功能。

故予以外伤性肝破裂患者有效护理干预，预防低体温发生有重要价值。预防低体温专项护理干预以先预防、再治疗为基本原则，可有效降低潜在风险，提高护理质量。

肝破裂是临床常见腹部损伤之一，占众多腹部损伤的15%左右，具有病情凶险、复杂等特点，此类患者一般合并多种脏器损伤，病情进展迅速，极易导致患者死亡。

一期确定性手术是当前临床治疗肝破裂的常规方法，虽然能有效控制肝脏内出血，但手术风险和病死率均较高，尤其是对于美国创伤外科协会（AAST）肝破裂分级Ⅲ级以上的严重创伤性肝破裂而言，该手术治疗效果与临床预期存在较大差距。

损伤控制性手术是临床在对急救手术进行不断改进与更新的基础上提出的一种外科手术，与一期确定性手术相比，损伤控制性手术具有有效控制伤情恶化、降低肝破裂是临床常见腹部损伤之一，占众多腹部损伤的15%左右，具有病情凶险、复杂等特点。

此类患者一般合并多种脏器损伤，病情进展迅速，极易导致患者死亡。一期确定性手术是当前临床治疗肝破裂的常规方法，虽然能有效控制肝脏内出血，但手术风险和病死率均较高，尤其是对于美国创伤外科协会（AAST）肝破裂分级Ⅲ级以上的严重创伤性肝破裂而言。

该手术治疗效果与临床预期存在较大差距。损伤控制性手术是临床在对急救手术进行不断改进与更新的基础上提出的一种外科手术，与一期确定性手术相比，损伤控制性手术具有有效控制伤情恶化。

肝破裂的成功救治仍然存在极大的困难，20世纪早期常采用手术治疗，第二次世界大战后常规使用非手术策略。超声因广泛、方便、成本低等优点，成为严重肝破裂患者的优先检查方法。

血流动力学稳定性是决定肝破裂手术最重要的临床因素，其中重要的评估是腹腔内出血量。

原发性肝癌是常见的消化系统恶性肿瘤，在恶性肿瘤中发病率位居第6，病死率位居第3，并呈逐年上升趋势。肝破裂出血是中晚期肝癌的并发症之一，在亚洲地区肝破裂出血的发病率为2.3%～26%，病死率高达25～75%，严重影响患者的预后。

虽然肝动脉化疗栓塞是治疗中晚期肝癌的有效方案之一，但针对合并肝破裂出血的肝癌患者，TACE治疗效果仍不理想。索拉非尼作为晚期肝癌的一线治疗药物，2008年有研究显示，sorafenib单药治疗能够使肝癌患者的中位生存时间延长至10.7个月。

随后也有研究表明，sorafenib对合并肝癌破裂的患者也有较好的治疗效果。

肝破裂治疗方案

肝脏丰富的血运和分泌胆汁的解剖功能特点，决定了其一旦受损，容易引起严重的出血和胆汁性腹膜炎，对于Ⅰ、Ⅱ级损伤，由于仅仅伤及肝脏包膜或肝实质表面轻微裂伤，因此保守治疗常常有效。

但是Ⅲ级以上的肝外伤，则累及肝叶（段）血管及肝内胆道，出血与胆漏不易自凝及修复，且往往并存其他器官的损伤，因此伤情较重，机体器官功能已经接近生理极限。此时急诊手术还是保守观察，相关研究还不一致。

传统开腹手术行肝切除、纱布填塞或肝动脉结扎等，全身麻醉与手术的双重打击，可能进一步加剧全身生理功能的紊乱，甚至出现死亡三联症，即凝血功能障碍、代谢性酸中毒和低体温。

有研究证实，血管造影及栓塞已经成为肝外伤的安全有效的治疗手段，但主要争论之一是对于重度肝外伤是否适宜。

既往认为ＴＡＥ主要限于血流动力学稳定的患者，但这类患者可能本身肝脏损伤较轻。而对于伴有生命体征不稳定的严重肝外伤，在有效止血后患者的血压等生命体征才能经输血、输液进一步稳定，也才能为后续进一步诊治赢得时间。

ＴＡＥ作为一种创伤较小的止血措施，无绝对禁忌，具有创伤小，对机体生理机能影响小的优势。本研究中，Ⅲ级以上的肝外伤中有７２例患者入院生命体征不平稳，表现为血压下降和（或）心率增快，在输血输液的同时，迅速行ＴＡＥ术，挽救了患者生命。

取得了较好的短期疗效。分析原因考虑虽然肝脏受肝动脉与门静脉的双重供血，但栓塞动脉达到止血目的后，由于门静脉及肝静脉压力低，且肝脏位置固定，出血部位一旦形成血凝块，周围受到胸廓及膈肌的限制，更容易压迫达到自行止血。

有研究显示，即使在血流动力学不稳定的情况下，ＴＡＥ也可以有效进行，有效率达到９０％。也有学者认为，对于Ⅴ级肝损伤患者更应尽早行ＴＡＥ，可降低病死率。

本组中Ⅳ级６７例和Ⅴ级９例的肝损伤患者，部分病例的生命体征与失血量和ＡＡＳＴ分级并不完全一致。

Ⅲ级以上的肝外伤有时合并诸如脾脏、肾脏等其他实质脏器的损伤，腹腔血管ＤＳＡ具有诊断和治疗的双重功效，而且在ＴＡＥ介入栓塞进行肝脏破裂止血的同时，连同其他器官出血一并观察处理。

肝破裂尤其是Ⅲ级以上的肝外伤患者早期腹盆腔均存在不同程度的游离积血和胆漏，在ＴＡＥ介入控制出血的前提下，不仅早期有助于判断有无再发出血，缓解腹胀和肠症状。

而且有利于避免继发腹腔感染的发生。而ＴＡＥ后期的主要并发症为肝周感染及肝脓肿。本组２２例患者术后出现膈下脓肿和（或）肝脓肿，其中９例经反复穿刺后引流效果差，主要与伤后胆漏、以及坏死组织及脓液粘稠不宜引流有关。

而ＴＡＥ并不能解决肝内胆道损伤，遂经ＥＲＣＰ及留置ＥＮＢＤ管后行腹腔镜下肝（周）脓肿清除引流术达到治愈目的。

护理研究

面部予生理盐水湿敷20min，肝素乳膏外涂，2次/d。口腔溃疡予康复新漱口液3次/d及每晚漱口，外用生长因子涂抹溃疡处促进伤口愈合，进食前后用冰生理盐水漱口，减轻疼痛感。

躯干予生理盐水清洁后再予0.1g高锰酸钾加入400ml温水配好液体，擦洗掉患者身上的鳞屑和痂皮，清洁创面，减轻水肿。使用含有甘油等成分的身体乳，保持皮肤湿润。

莫匹罗星软膏用于双小腿破损较严重处，红霉素软膏外用于全身皮损处，以薄薄一层覆盖皮损为宜，2次/d，预防和控制感染，促进创面愈合。会阴部用温水清洗并用棉质毛巾蘸干，外用液体敷料，棉垫垫于腹股沟两侧，保持清洁干燥，2次/d。

如有潮湿立即更换，避免发生浸渍性皮炎，注意保护患者隐私。患者入院时身上多处压力性损伤，予落实减压措施，使用气垫床，每2h协助患者翻身，在疑似皮肤红斑处涂抹液体敷料，吸收后覆盖泡沫敷料，包裹红斑区域。

压力性损伤破损处予5%聚维酮碘溶液外涂后，用生理盐水擦拭待干，予银离子敷料喷涂创面，水胶体敷料按伤口面积修剪后外贴，以不超过伤口边缘1cm为宜。

每班观察敷料有无变色渗液，周围皮肤有无水泡破溃，每2d更换敷料。落实上述措施26d后，患者皮肤好转，压力性损伤愈合，住院期间未造成皮肤二次损伤及新发压力性损伤。

本案患者因红皮病表皮大量鳞屑脱落，蛋白质丢失，易造成负氮平衡，增加感染风险，导致伤口难以愈合。加之创伤、感染及肝切除术后营养需求较大，护士与医生及营养师共同制订个体化营养方案。

根据专家共识，肝切除围手术期成人患者能量目标为104～125kJ/（kg·d），蛋白质的目标需要量为1.2～2.0g/（kg·d）。患者体重为60kg，每日所需能量为6240～7500kJ，术后第2天予肠内营养乳剂200ml口服，第3天增至300ml，第5天增至500ml。

定期监测生化、电解质指标，记录出入液量。患者入科时白蛋白26g/L，血钾3.02mmol/L，根据生化结果静脉输注白蛋白、氨基酸行营养支持治疗，口服补钾10ml，3次/d。同时指导患者进食富含钾的食物，如鲜榨橙汁，减轻皮肤炎症和水肿。

为达到营养目标，予患者口服肠内营养粉，5g/次，3次/d，14d后白蛋白38g/L，血钾3.96mmol/L，未发生负氮平衡。

结论

外伤性肝破裂行肝切除术后并发红皮病临床罕见，发作急性期常常累及多个系统，并继发感染、电解质紊乱，甚至危及生命。本科室首次收治因外伤性肝破裂行肝切除术后并发红皮病患者，护理经验有限。该患者皮肤大面积破损，全身高度肿胀渗液。

致使静脉穿刺及固定困难、体温调节障碍，多重耐药菌合并真菌感染，极易导致脓毒血症等并发症，预后不良。再加上住院费用全部自理，家庭负担重，用药及护理均需考虑平替方案，加大了治疗和护理难度。针对以上难点，我科迅速组建了相关科室护理多学科协作团队，选择及建立合适的导管通路、使用经济有效的外用药做好皮肤护理、积极控制感染、营养管理、早期康复及负性情绪管理是本案例成功的关键。

对于Ⅲ级以上的肝外伤，甚至Ⅳ和部分Ⅴ级损伤。

在排除肝脏主要大血管损伤的情况下，作为一种紧急止血措施，ＴＡＥ具有诊断与治疗兼备，创伤更小，对机体生理机能影响更低的优势；安全有效。

在达到止血目的后，也才能为后续诊治赢得时间，更符合损伤控制的理念，是肝外伤出血重要的治疗方案，但对于患者的选择及时机有待形成共识和指南。