宫内外复合妊娠（heterotopic pregnancy, HP）,是一种罕见的病理性妊娠疾病，指宫内妊娠和异位妊娠同时并存。HP的自然发病率仅为 1/30,000 。然而，存着辅助生殖技术（Assisted Reproductive Technology, ART）的迅速发展，其发病率上升至 1.5/1,000-1/100 。
HP的发病机制及诊断
一、HP的发病机制
HP 的发病机制尚未完全清楚，但其发病的高危因素与异位妊娠（Ectopic Pregnancy，EP） 相似。研究发现既往盆腔手术史（尤其是输卵管手术）、流产史、EP 史、盆腔及输卵管慢性炎症、ART 等都是 HP 的高危因素。
1. 输卵管因素 ：输卵管炎症、既往输卵管妊娠史和手术史、输卵管发育不良或功能异常。
2. 雌孕激素失调 ：高雌激素水平、促排卵所致的低孕激素状态。
3. 辅助生殖技术 ： 移植的胚胎数 （HP发生的前提条件是移植2个及2个以上的胚胎）； 移植胚胎的周期 （与新鲜周期胚胎移植相比较，冻融胚胎移植周期更接近于自然妊娠生理，移植后EP发生率较低）； 移植胚胎的时间 （胚胎发育与子宫内膜发育不同步）； 移植时注射量过多、压力过大，移植管位置过低 。
4. 其他因素 ：子宫肌瘤或卵巢肿瘤；吸烟、剖宫产史、流产史、口服避孕药、放置宫内节育器。
二、HP的诊断
宫内外复合妊娠临床表现无特异性，主要表现为 腹痛及阴道流血 。超声是宫内外复合妊娠的主要诊断方法，多数在孕早期得到诊断。在辅助生殖后未破裂和已破裂的宫内外复合妊娠中，分别有66.7% 和85.7% 的病例在妊娠7周前通过超声诊断。超声诊断准确率宫内外复合妊娠为 100% ，异位妊娠为 94.3% ，平均诊断孕周分别是 7.5周 和 7.2周 。
宫内外复合妊娠易于漏诊，主要原因包括对宫内外复合妊娠的警惕性不足，超声发现宫内妊娠存在的证据，使超声医生或妇产科医生认为能够同时排除异位妊娠的存在，以及宫内外复合妊娠缺乏特异性的症状和体征。当然，不能完全排除异位妊娠生长速度慢于宫内妊娠，导致超声诊断困难。
在临床工作中，若出现以下情况需要警惕宫内外复合妊娠的存在：（1）辅助生殖技术后妊娠。（2）在人工流产、自然流产进行诊刮后hCG持续不降或升高。（3）子宫明显大于停经天数。（4）在自然妊娠后出现不止1个黄体。（5）在异位妊娠的症状和体征明确存在时，无阴道流血。
HP的治疗
宫内外复合妊娠治疗方式的选择首要取决于宫内妊娠情况以及患者保留宫内妊娠的意愿。若宫内妊娠发育不良或不需要保留宫内妊娠，则复合的异位妊娠的治疗方式无异于一般的异位妊娠。若宫内妊娠发育正常，且患者需要保留，则宫外妊娠治疗方案的选择取决于异位妊娠的部位、异位妊娠包块大小、是否破裂出血、hCG值、患者生命体征是否平稳等，包括期待治疗、保守治疗、手术治疗以及少见的治疗方式。当异位妊娠位于宫颈、子宫瘢痕处、宫角等部位时，与宫腔关系密切，治疗时需要特别考虑对宫内妊娠的影响。
一、期待治疗
较少采用，文献报道见于宫内合并子宫瘢痕妊娠、宫角妊娠等病例。异位妊娠包块不大，无胎心，无破裂，密切随访中患者预后良好。
二、保守治疗
若诊断明确，并且无内出血表现，生命体征平稳，可以考虑保守治疗。多选择超声引导下减胎术，穿刺包块局部，吸出囊液及胚芽和（或）包块内注入 氯化钾 、 高浓度氯化钠 、 高渗葡萄糖 、 甲氨蝶呤（MTX） 等。尽管MTX对宫内妊娠存在潜在的毒性，但仍有少数病例选择使用MTX。保守治疗成功者仍有可能发生远期异位妊娠包块破裂、晚期出血以及治疗失败转手术治疗的风险，尤其是对于宫内合并宫角妊娠、宫颈妊娠、子宫瘢痕部位妊娠者，需要严密监测，应有良好的随访及急诊条件，保障孕妇安全。
三、手术治疗
若保守治疗无效或有腹腔内出血或宫外包块诊断不明确时，需进行手术治疗，常见手术方式包括 开腹手术 和 腹腔镜手术 。手术的焦点在于能否安全清除宫外妊娠组织并保留宫内妊娠以及手术对宫内妊娠的安全性。腹腔镜手术优点包括手术恢复快、创伤小、抗生素及*醉药麻**物使用少等。由于多数宫内外复合妊娠发生在孕早期，所以临床医生以及麻醉医生担心气腹以及*醉药麻**物对宫内妊娠的影响。美国胃肠外科医师协会认为， 手术时间小于60 min 以及 气腹压力小于1.33～1.60 kPa 时，对胎儿影响小。
目前越来越多的医生采取腹腔镜手术，需要注意的是：（1）妊娠期腹腔镜手术难度增加，手术级别升高（如 中孕期腹腔镜手术属于四级内镜手术 ），因此需要有经验的内镜医生进行手术。（2）尽量缩短手术时间，减少对子宫的机械刺激以及电外科设备的应用，在出血多的时候，以缝合止血为主，尤其是宫角、输卵管间质部妊娠，需要对宫角肌层进行牢固缝合，减少孕中晚期子宫破裂的风险。（3）对于风险性更高的宫内合并腹腔妊娠、子宫瘢痕部位妊娠等采取腹腔镜手术治疗时，需要充分考虑手术风险如大出血、中转开腹手术等。
三、少见治疗方式
1. 宫腔镜手术 ：宫腔镜下妊娠组织物电切术主要适用于宫内复合宫颈妊娠、子宫瘢痕妊娠。
2. 宫颈管内操作 ：如吸取、钳夹、刮宫等以及止血方法包括宫颈管内放置Foley导尿管压迫止血及宫颈环扎术，主要适用于宫内复合宫颈妊娠。
3. 子宫动脉栓塞或结扎术 ：包括介入性操作如子宫动脉栓塞术或球囊阻断术以及非介入性操作如子宫动脉、髂内动脉、子宫动脉下行支结扎术等，主要适用于宫内复合宫颈妊娠、子宫瘢痕妊娠等。