作者：周通华医师
单位：南昌医科大学附属第一医院
前言
本期小灶邀请到南昌医科大学附属第一医院的周通华医师做大厨，为我们讲解 “肩关节不稳”的基础和临床相关知识，共分三篇。
上篇：肩关节不稳机制
中篇：肩关节不稳临床
下篇：个人治疗体会及病例分享
本期为中篇，周通华医师系统讲解了4种肩关节不稳修复的文献证据、关节镜修复适应证和手术技术。
概述
一般认为盂肱关节的不稳定主要发生于前后方向上，并由肩关节创伤性脱位引起，但现在看来不稳定包含范畴更大。盂肱关节不稳取决于关节周围的静力性和动力性稳定结构。动力性稳定结构包括肩袖肌腱系统和其他肩带肌肉系统。静力性稳定结构包括盂唇、盂肱韧带、喙肱韧带和关节囊。这些动力性或静力性稳定结构的功能丧失或病变会引起肩关节的病理性松弛。下面对特定肩关节不稳的病变及镜下处理进行讨论。
前向不稳
1.回顾
盂肱下韧带(IGHL)前束是在肩关节外展90°范围内限制前移的基本稳定结构。Bankart认为，这条韧带从肩盂关节面的前缘发生分离是复发性肩关节前脱位的典型病变(见图1)。同时还描述了将撕脱的囊唇结构在盂缘进行修复的切开手术技术。Bankart损伤的修复已成为切开治疗创伤性前向不稳的标准方式。切开重建被认为是标准治疗，成功率达80%-97%。切开重建的相关问题是关节活动度丧失和患者不能回复高水平的运动能力。与创伤性前向不稳相关问题的重点是，Bankart损伤常伴关节囊本身的裂隙损伤，导致关节囊容积增加，对前移的静力性约束变小。Speer等的生物力学研究证实，单纯剥离盂唇前下部不能出现前脱位。切开手术的支持者指出，施行关节囊缝合或移位较易矫正关节囊松弛。
技术的进步促进了修复Bankart损伤的多种镜下技术的发展。据文献证实，镜下手术的优点是手术并发症较少、术后外观较好，活动度和功能恢复较完全。缝合锚的诞生使关节内修复在必要时可同时进行关节囊移位术。缝合锚技术的更大成功在于术者能够在关节边缘的解剖位置修复关节囊盂唇复合体(见图2)。但Bankart和Debeer指出，肩盂和肱骨头的明显骨缺损与镜下前部重建术后不稳定的高复发率相关。对于适应症正确的患者，镜下前部重建的术后复发率与切开手术相似(5%-10%)，有较少的手术并发症，并使术后关节活动度得到改善。
2.关节镜前部重建适应证
前向不稳定患者的最新手术适应证包括各年龄段和各种活动水平的复发性不稳定，在功能上有不稳感，并经非手术治疗无效者。
无论是镜下手术还是切开手术，都取决于术前检查和诊断性关节镜所见。术前检查能够发现孤立的前向不稳或前下方向上的不稳定，镜下前部重建能获成功。如并存其他方向的不稳定，则需要相应处理。全部患者都要做诊断性关节镜，评定关节内病变。肩盂内存在较大骨缺损(大于关节面的25%-30%)的患者不仅仅需要软组织的重建，同时需要骨性重建。此外，术者应该是一名有经验的、熟练各种镜下重建技术的肩关节镜医生。
3.Bankart重建技术
镜下治疗肩关节多向不稳(multidirectional instability，MDI)和Bankart损伤时，可行侧卧位或沙滩椅位，上肢外展牵引。在冈下肌间隙内建立标准后入路完成镜下诊断，进一步确认Bankart损伤，并要注意其他病变。用由外到内的技术建立前入路以保证重建和肩盂前部探查的正确方向。这个入路能够在三个平面上从正确的角度对盂缘进行探查，以便在1:00、3:00、5:00位置上设置铆钉(如图1、4)。切开皮肤之前要用腰穿针做进一步定位，保证位置准确。
对于Bankart损伤和关节囊前部损伤相关的关节囊中央部撕裂或肱骨侧撕裂，要经前入路进行评定。将关节镜转到后方，前入路清理，并自肩盂松解囊唇复合体。松解沿着盂颈向内侧延伸直至可以看清肩胛下肌(如图3)。向下一直分离至6:00位置(盂正下方)。要注意保证关节囊盂复合体得到完全松解。然后将肩盂前下部磨出一个渗血面。充分游离囊唇复合体之后，按图1所示，1:00、3:00、5:00位点置钉，铆钉尾线缝合2:00、4:00、6:00位点的囊唇复合体，以达到提拉下坠的囊唇复合体的目的。
4.术后处理
术后第1周，将患者固定于一个带有外展小腋枕的肩悬吊支架上。1周时患者开始家庭锻炼程序，包括耸肩、被动前屈和外旋、注意锻炼时不能引起疼痛。这种锻炼持续2周。3周时开始在腕部水平借助TheraBand进行主动内外旋锻炼，持续3周。6周开始正规理疗，强调有加强肩袖力量但无牵拉的主动活动度锻炼。Plyometric锻炼可在术后2个月开始，接下来在术后3个月时恢复低速投掷运动。恢复接触性体育运动和逐渐增加特殊运动技能训练的时间取决于个体的基础条件，如有可能通常延缓至术后4月才开始。
图1 Bankart损伤，IGHL前束和MGHL撕脱。1、3、5指示铆钉的位置，2、4、6表示缝线的位置
图2 缝合锚使关节囊韧带结构在关节盂边缘得到解剖学修复成为可能
图3 镜下示，完全松解后在关节囊底部观察到肩胛下肌
图4 将钻孔导向器在5:00位点置于肩盂和盂颈的结合部。这种设置可将钻头全径的大约一半置于关节面上
多向不稳
1. 回顾
肩关节的多向不稳(MDI)是一种疾病状态，在多于一个方向上表现出症状性松弛：前向、后向、下向。MDI的原因是多因素的，且未被完全认识。许多松弛的肩关节是无症状的。创伤因素、反复性微小创伤、疲劳或肌肉的动力性稳定结构失调都可使无症状的松弛的肩关节变成有症状的。尽管对MDI的病理生理学基础尚未完全认识，但可认识到解剖异常。在关节镜检时观察到盂肱关节间隙异常增宽。关节镜易于从后到前通到关节的前面，这被称为“贯通征”。此外，还观察到关节囊下隐窝较大，肩袖间隙增宽。
Duncan和Savoie在1988年和1990年间利用关节镜中介技术完成了10例关节囊移位手术，术后随访至少1年，按照Neer分类法进行评定，全部患者都获得满意的疗效。虽然结果令人鼓舞，但该手术需要术者高超技巧，难以推广。Savoie和Field用温度特异的热探头收缩关节囊的一种新式手术方式治疗30例患者，这些患者也接受了如Treacy等所描述的关节镜下肩袖间隙关闭术。结果与关节囊激光缝合和关节囊缝线缝合获得的结果具有可比性，30例中的28例取得满意结果。Wichman和Snyder描述了一种镜下替代技术治疗MDI。这种技术采用多个叠瓦缝合进行关节镜下关节囊折叠使关节囊容积有效减少(见图5)。初期随访报告了至少2年的24例患者，优良率80%。
图5 关节囊前、后部镜下折叠：在关节囊和盂唇之间用褥式缝合建立一个1cm的褶皱，以减少关节囊有效容积
2. 手术适应证
对MDI患者治疗的重点集中在建立正确的诊断上，并为肩胛稳定结构和肩袖拟定适当的理疗方案。肩部大肌肉(三角肌、胸大肌和背阔肌)的康复推迟到肩胛部和肩袖达到正常功能后。在这个阶段，需要教育患者、鼓励他们改善活动、以及保持医患双方的耐心，但能够预计，经过6个月的康复，疗效的满意率大于90%。如果多种非手术治疗失败，疼痛症状和功能不稳继续加重，则考虑手术干预。重要的是要注意对关节囊松弛的手术治疗不仅需要处理原发病变区，还必须矫正持续的症状性半脱位和由脱位产生的肩部的继发改变。相关的关节囊唇撕裂或撕脱也需要修复。
3. MDI的关节囊缝合和肩袖间隙关闭手术技术
全麻后，患者仰卧位接受患侧和健侧肩关节的检查，然后与Bankart损伤治疗相同，可将患者置于侧卧或沙滩椅位。建立标准后入路，并完成盂肱关节的全面镜下检查。前入路在肩袖间隙内创建，注意保证对关节囊前部和下部的探查。首先进行前方结构的全面检查，然后将关节镜转换到前入路进行关节囊后部和盂唇的检查。修复小的盂唇撕裂或撕脱，同时清理肩袖的浅层撕裂。根据麻醉下检查和关节囊结构的镜下表现，决定关节缝合的位置和范围。可用关节囊的“套索缝合”方式紧缩关节囊(如图6)，术中要经常反复地评定关节囊收缩的量。将关节镜转到后入路，评定肩袖间隙区域，如仍有松弛，则用Treacy等描述的技术进行间隙的折叠缝合(如图7)。
4. 术后处理
用外展小腋枕使患者上肢保护悬吊3-4周。术后第4周，患者开始上肢内收的主动外旋锻炼和肩胛骨旋转训练。术后6周，开始更伸展的肩袖和肩胛骨周围的主动康复程序。通常在术后大约8周，以促进神经肌肉的本体感受的形式，根据患者的耐受性进行渐进锻炼。术后12-16周，对运动员开始Plyometric程序和体育运动专业调整，并继续锻炼达到正常功能。
患者术后1周、3周和以后的每月接受评定，直至解除全部限制。当活动度和强度等于对侧肩时，患者恢复到非限制活动。通常在术后3-6月恢复。因为本体感受的不确定性，所以未经物理治疗师的允许，患者不能做任何被动活动或关节囊拉伸锻炼。
后向不稳
1. 回顾
肩关节的后向不稳在诊断和治疗上都认为是比较困难的。手术处理的失败率为30%-72%。这么高的失败率源于没有任何一种单一的“必不可少的”损伤能够对后向不稳定起决定性作用。
在后向不稳的病历，在关节囊韧带后下部及关节囊前上角(SGHL、CHL和肩袖间隙)都松弛。Schwartz等指出，在切除关节囊后部的12:00-6:00的部分后发生半脱位，但除非剥离前上关节囊，否则不发生脱位。此外，许多MDI患者的不稳定也以后部病变为基础，进一步使诊断和处理过程产生混乱。
矫正这些问题的几种手术，包括盂颈后部安置骨栓、肩盂截骨、反Bankart手术和Neer后关节囊移位。联合手术的结果趋向较好，但所报告的切开手术的成功率不如前向不稳定。镜下技术和器械的改善使有经验的术者能够在镜下处理这些难题。因事实上可以得出，后向不稳定可能源于多种损伤，所以镜下处理有明显的优势。
2.手术适应证
后向不稳定患者镜下干预的基本适应证是不稳定的致废症状，且经非手术治疗未得到改善。非手术治疗的重点在于强化理疗和药物治疗。
3.手术技术
根据术者的习惯，将患者置于侧卧或沙滩椅位。完成诊断关节镜检查，确定全部关节内病变，制定手术计划。辨别导致患者症状的病变可能是手术最重要的部分。施行的手术类型取决于这些病变。
缝合锚可用于仅累及IGHL后束的后部Bankart损伤，通常与肩袖间隙关闭联合使用，处理不稳定的前上部分。缝合锚技术也可用于较广泛的关节囊盂唇撕裂和监管记得的后下1/4部分。具体如前Bankart损伤修复技术。关节囊热缝合或镜下关节囊折叠缝合可用于整个关节囊复合体，根据具体关节松弛度决定。
4.术后处理
将患者的上肢保持在一个外展支具约3周。3周时开始轻柔的活动度锻炼。主动的活动锻炼在6周开始。功能康复在术后8-10周开始，直到达到充分的活动度和正常强度。完整的康复过程通常在术后4-6个月开始。当达到正常活动度和强度时，允许患者恢复参加充分的体育运动。
微小不稳
1. 回顾
微小不稳定是一个杜撰的术语，描述肩关节上半部的异常导致肱骨头相对于肩盂发生异常平移的病理过程。这些异常因喙突、肩峰和肩袖对平移的限制，不会出现脱位而是半脱位。通常累及MGHL、SGHL、二头肌锚、肩袖间隙和肩袖。这种异常平移可导致肩袖前部在肩峰下的继发性撞击或肩袖后部的关节侧在肩盂后上部的继发性撞击(内撞击，最常见于年轻人和参与上肢过头的投掷运动员)。
2. 手术适应证
尽管应用了多种理疗康复手术，但对有持续症状的患者应考虑外科手术。因为微小不稳定是一个临床上难以定义的问题，所以无论镜下发现什么问题，术者和患者都必须做好处理的准备。
3. 手术技术
全面认识盂肱关节前上1/4正常解剖变异，对治疗这种创伤是最重要的。将正常结构固定到非解剖学位置上，可导致显著的活动丢失和症状加重。微小不稳定问题的诊断需要将高度的洞察力与完整病史、查体、X线检查及镜下所见相结合。在镜下检查到异常需要联系术前病史和查体进行综合分析。
用于解决微小不稳定的准确手术方法取决于存在的病变。盂唇分离和SLAP损伤可用缝合锚进行修复。肩袖间隙的损伤可利用Treacy等描述的折叠技术修复。内撞击病历，肩袖和盂唇后上部常用简单的清理来处理，如肩袖撕裂大于全层50%，则行常规修复。对关节囊盂唇复合体的前部和前上1/4要进行彻底检查，以评定病理性分离或裂隙损伤。
图6 套索缝扎技术
图7 肩袖间隙折叠缝合技术
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