“病历的法律风险”向来都是医疗机构高度重视的话题，艾登病案也一直在关注这一点，搜集、分享相关法律法规与资料，希望帮助医疗机构与病案人，规避病案管理工作中可能会遇到的法律风险。应读者要求，本期我们为大家整理了《医疗纠纷预防和处理条例》中与病案管理相关的规定。
[文末可*载下**原文件哦~]
2018年10月1日起，《医疗纠纷预防和处理条例》（以下简称《条例》）正式实施。这也意味着，我国针对病案引起的医疗纠纷，有了具体措施。
《条例》共5章56条，包括医疗纠纷预防、医疗纠纷处理和法律责任三部分，其中与病历书写相关的有5条，与病案管理相关的有6条，含处罚规则2条。《条例》侧重于医疗纠纷的预防和非诉讼解决，可以有效强化病案法制化进程，与《医疗事故处理条例》同时并存，各司其职，帮助医疗机构更好地管理病案。
《条例》第十五条中明确规定，因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。这样对于因紧急抢救未能及时填写病历的情况提出具体的要求，避免了可能产生纠纷的风险点。
《条例》第十六条规定，患者有权查阅、复制全部病历资料；医疗机构及其医务人员应当对患者所提咨询、意见进行解释说明并按规定进行处理，对患者所提疑问进行核实、自查并予以沟通；医疗机构应当建立健全投诉接待制度，方便患者投诉或者咨询。
病历是医疗纠纷处理中的争议焦点。由于过去给患者复制的病历只是一部分，司法实践中常常被患者质疑病历不完全，存在修改、伪造、篡改等问题，不认可病历的真实性，影响了医疗纠纷的处理。此次《条例》首次明确规定，患者有权复印全部病历。
中国工程院院士，北京大学第三医院院长乔杰指出，病历公开是加强医患沟通的重要措施。“让病人更多地参与到医疗决策过程——知情同意，而不是知情不同意或者是不知情不同意，更多地理解医疗过程的风险。”
《条例》第二十三条就发生医疗纠纷，医疗机构应当告知患者解决医疗纠纷的合法途径；有关病案资料、现场实物封存和启封的规定；有关病案资料查阅、复制的规定。患者死亡的，还应当告知其*亲近**属有关尸检的规定。
《条例》中第四十七条对于医疗机构和个人书写病历有了新的规定。条例的出台将加强对于医疗机构和医务人员认真对待病案的相关管理。病历的书写要客观、真实、准确、及时、完整、规范。《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规定》《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》多个规范文件都出现了相关规定。可见病历书写的规范是对病历纠纷最基本的保障。如果书写不及时、选择诊断不恰当，都极易让医疗纠纷升级。
《条例》第四十五条和四十七条新增两条罚则，重点强调医疗机构篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料的，降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员责令暂停执业活动；对有关医务人员由原发证部门吊销执业证书。对于未按规定告知患者病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等；对于未按规定填写、保管病案资料，或者未按规定补记抢救病历；拒绝为患者提供查阅、复制病案资料服务和未按规定封存、保管、启封病案资料和现场实物，都会被罚款。情节严重的，给予降低岗位等级或者撤职的处分，依法追究刑事责任。
以下为《条例》中病案有关规定的原文：
第十五条
医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。
因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。
第十六条
患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。
患者要求复制病历资料的，医疗机构应当提供复制服务，并在复制的病历资料上加盖证明印记。复制病历资料时，应当有患者或者其*亲近**属在场。医疗机构应患者的要求为其复制病历资料，可以收取工本费，收费标准应当公开。
患者死亡的，其*亲近**属可以依照本条例的规定，查阅、复制病历资料。
第二十三条
发生医疗纠纷，医疗机构应当告知患者或者其*亲近**属下列事项:
（一）解决医疗纠纷的合法途径；
（二）有关病历资料、现场实物封存和启封的规定；
（三）有关病历资料查阅、复制的规定。
患者死亡的，还应当告知其*亲近**属有关尸检的规定。
第二十四条
发生医疗纠纷需要封存、启封病历资料的，应当在医患双方在场的情况下进行。封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件，由医疗机构保管。病历尚未完成需要封存的，对已完成病历先行封存；病历按照规定完成后，再对后续完成部分进行封存。医疗机构应当对封存的病历开列封存清单，由医患双方签字或者盖章，各执一份。
病历资料封存后医疗纠纷已经解决，或者患者在病历资料封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求的，医疗机构可以自行启封。
第四十五条
医疗机构篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由县级以上人民政府卫生主管部门给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员责令暂停6个月以上1年以下执业活动；造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予开除的处分，对有关医务人员由原发证部门吊销执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第四十七条
医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）未按规定制定和实施医疗质量安全管理制度；
（二）未按规定告知患者病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等；
（三）开展具有较高医疗风险的诊疗活动，未提前预备应对方案防范突发风险；
（四）未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历；
（五）拒绝为患者提供查阅、复制病历资料服务；
（六）未建立投诉接待制度、设置统一投诉管理部门或者配备专（兼）职人员；
（七）未按规定封存、保管、启封病历资料和现场实物；
（八）未按规定向卫生主管部门报告重大医疗纠纷；
（九）其他未履行本条例规定义务的情形。
《条例》已出台一年半，各医疗机构的执行情况如何呢？
面对《条例》针对病案管理的相关规定，医院质控部门要努力提高病案内涵质量，完善医疗告知、杜绝书写低级错误；纠纷处理部门要完善纠纷处理信息公示、设计病案封存清单；病案管理部门增加病案阅读设施，按照《条例》要求进一步完善病案管理流程。
细化到每一位病案人，则要加强工作责任心，严格把控病案质量，做合格的吹哨人。
扫描下方二维码
获取《医疗纠纷预防和处理条例》文件
参考文献：
[1]中华人民共和国国务院.医疗纠纷预防和处理条例[Z].中华人民共和国国务委员令第 701 号，2018.
[2]王亮，马云波.《医疗纠纷预防和处理条例》实施后病案管理的应对[J].中国病案，2018，19，（12）.
[3]《医疗纠纷预防和处理条例》：患者有权查阅、复制全部病历资料[EB/OL]https://www.sohu.com/a/251352421_139908.