假如会梁老师的套路这个结肠癌可能早诊断1年
我是郑州大学2023级研究生，今年进入临床学习阶段，早就听说河南省人民医院消化内科梁宝松教授知识面很广，看诊讲究套路，对待学生言传身教，非常负责，我特别和我家乡的一位消化科主任说，能否给梁主任说说，让我的消化内科临床学习跟着他？那位主任和梁主任一说，梁主任就爽快地答应了，梁主任只提了一个要求，就是必须吃苦耐劳，还需要写作，不怕挨吵的都欢迎！这不，我就来到了梁主任的三级组。下面也是我写的第一篇科普文章。
那天从血液内科转来了一位39岁的女性患者，因贫血伴腹痛1年而就诊，入院时血红蛋白仅为56g/L，主要症状是阵发性腹痛，疼痛可向后背部放射，伴乏力、胸闷。这不是明显的贫血吗？为什么要转到我们消化内科呢？
详细询问病史，患者告诉我，1年前开始，她感觉右侧腹部疼痛，就诊于当地县中医院，医生给检查彩超，怀疑输尿管结石，可是，按照输尿管结石反复治疗，就是效果不好。随后，她就去了她们那里的县人民医院，县医院的医生检查血常规，发现有血红蛋白降低，于是就完善了骨髓检查：骨髓有核细胞增生程度大致正常；粒红比例减低；粒系以成熟细胞为主，偏幼稚细胞少见；红系以中晚幼红细胞为主；巨核细胞在正常范围内，以分核为主；淋巴细胞散在可见；还做了腹部彩超：胆囊壁稍毛糙；右肾小结石；子宫附件彩超：宫颈多发肌间囊肿；右侧附件区囊性包块，盆腔积液。县医院的医生考虑可能是营养不良引起的贫血，给予输血、升血细胞等治疗后症状好转出院。直到1周前上述症状加重，为了搞清楚贫血原因就诊于我院。接着我认真做了体格检查。除了贫血表现，没有特别的异常发现，这个患者该怎样诊断呢？
第二天，恰逢梁主任大查房，我首先按照梁主任的要求，五句话汇报病历。接着梁主任问：“这个患者有什么主要症状？有什么体征？有什么辅助检查异常？也就是可以用什么套路分析？”，我回答：“对于这位病人，可以用到腹痛的九问九思，她还有贫血的体征和血常规支持。”，梁主任接着说：“你把贫血的临床思路背一遍，”，我开始背诵：“老爷们的贫血必有妖孽！女性如果排除了生理性失血，也要考虑有妖孽作怪。贫血需要考虑1、造血原料的缺乏，包括吃不起饭，咽不下去和消化吸收功能障碍；2、失血，包括显性和隐性失血，显性失血包括外伤等所致失血，还有呕血、咯血、鼻出血、便血、尿血和阴道出血；隐性失血包括胃肠道肿瘤、实体脏器肿瘤；还需要考虑寄生虫病和慢性感染消耗；3、如果排除了前两项，还需要考虑骨髓造血机能障碍，必要时可能需要骨穿才能诊断。“。
梁主任说：“光会背不行，需要实际应用，现在咱们就逐条分析排查，首先，这是个青年女患者，有没有月经过多或者妊娠？”，我回答：“问了，病人的月经量较少，没有怀孕。”，“那背后一定有妖孽！”，我接着按照梁主任的贫血思路分析：“1.患者没有吃不起饭，咽不下饭和消化吸收功能障碍的问题，故排除造血原料缺乏的情况；2.患者没有呕血、咯血、鼻出血、便血、尿血、外伤所致失血等，且月经量也不多，所以排除显性失血。再考虑隐形失血情况，患者年轻，本应该考虑慢性感染性疾病，但是，她缺少这方面的证据，所以，结合患者入院后查的腹部CT：回盲部及升结肠近肝曲壁不均匀增厚并周围小淋巴结，建议结合内镜及病理。是否应该考虑她有结肠肿瘤呢？应该检查结肠镜，如果查不到肿瘤，还需要重新考虑造血系统疾病。”，“分析的很好，接着安排检查吧。
第二天做了胃肠镜检查，结肠镜回示：插镜至回肠末端，所见回肠粘膜无异常；回盲瓣呈唇形，阑尾开口未见异常。回盲部见菜花样新生物，活检6块，质地脆，升结肠近肝曲可见环周新生物，表面溃烂，管腔轻度狭窄，活检6块，质地脆，余所见结肠及直肠粘膜光滑，无充血糜烂，无溃疡及异常隆起，血管纹理清晰，肠腔内无血迹。术后病理：【回盲部活检】腺癌；【结肠肝曲活检】腺癌。
至此，该女性患者重度贫血的根本原因终于揭晓，正是结肠腺癌导致患者的贫血和腹痛！现在患者已转至胃肠外科进行手术治疗了。
我又重新把患者的诊治经历捋了一遍，腹痛贫血1年，之前就诊却只有对症补血治疗，而没有综合分析探究贫血的根本原因；患者有腹痛症状，却没有考虑到消化系统疾病，没有早一点完善胃肠镜检查。假如之前的医生懂得梁主任的套路，牢记“老爷们的贫血必有妖孽！女性如果排除了生理性失血，也要考虑有妖孽作怪！”，对于贫血不仅仅是停留在表面的诊断和补血治疗，而是深入挖掘贫血背后的真正原因，或许这个患者的结肠癌1年前就可能发现并得到及时治疗了。这个病例让我意识到，面对任何疾病，医生需要保持高度警觉，并且需要有综合分析的能力，梁老师那些套路太管用了！
郑州大学2023级研究生 李彤
