这是一位信佛的老人，61岁，因为咳嗽气短20天，发热7天来住院。

有多年贫血史，曾经咳出过一块小血块，没有胸痛症状。

在当地医院做过一次CT，发现“双肺多发炎症”，使用莫西沙星、安赛玛、沐舒坦治疗10天，没有什么效果。

老人回忆了一下，7天前淋了一点雨，之后开始发烧，加了3天头孢曲松，体温正常了，但付出肺部CT，肺里的阴影反而增大增多了：

到这里就产生了一个必须解决的疑问：

老人肺里是什么情况？感染还是其他？

下一步应该完善哪些检查呢？

补充上述检查，感染性病变不能除外。

患者用过2周的莫西沙星效果不佳，难道是某些莫西沙星未覆盖的病菌，比如某些球菌和杆菌？于是医生调整了治疗方案：

改用哌拉西林他唑巴坦，安赛玛，奥美拉唑继续治疗，病人感觉症状有好转。

3周后再次复查CT：

肺里的阴影并没有吸收好转，治疗效果不佳，这时候必须大会诊，更深入分析原因了：

1.病变在3周内有比较明显的进展，肿瘤的可能性就不大了（除了少数进展迅速的肺淋巴瘤、肺泡癌等）。

2.抗炎无吸收，病变进展，诊断不明确，此时需要一个病理诊断指导治疗，建议经皮肺穿刺活检。

医生跟老人和亲属解释了病情的复杂性和穿刺的必要性，最终同意经皮肺穿刺。

穿刺发生了意外情况：

老人在穿刺后出现胸闷乏力，24小时内复查3次血常规，显示血红蛋白进行性下降，血压尚平稳，医生怀疑胸腔穿刺后发生活动性出血。

又做了急诊CT，果然有胸腔积液（血）。

穿刺后出血是一种常见的并发症，大多数病人使用止血药（如垂体后叶素）后会很快止住。

但老人用了止血药效果不好，也许跟多年的贫血有一定关系。

这个时候应该怎么办？

必须快速止血，医生会诊后，去导管室做了支气管动脉栓塞术止血。

这时候发生了一段插曲——

病人的儿子对医生产生了意见，想追责，因为穿刺发生了并发症。

当时主治医生也是很纠结，这种意外谁都不愿意碰到，幸好出血已经止住了。

主治医生后来说，

这位老太太是信佛的，在家里也很有威信，她坚决不同意儿子去找医生追责！她说，医生也是为了给我治病，谁也不想出意外！

后来，连责备医生的话都没说，呼吸科医生团队都很感激她！也感慨遇上了一位好患者，很幸运！

最终这场有点曲折的肺穿刺是有价值的：

病理确诊为闭塞性细支气管炎并机化性肺炎。

后来进一步寻找病因，原来，老人常年信佛，经常在一个封闭的小书房内烧香拜佛，空气不流通，考虑一些烟雾吸入肺部引发了机化性肺炎。

关于闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）

这是一种以闭塞性细支气管炎、机化性肺炎和间质性肺炎与纤维化为主要病理特征的临床病理综合征。该病至今报道不多。

Liebow和Carrington于1969年提出闭塞性细支气管炎伴间质性肺炎（BIP）的概念，1985年正式命名为BOOP。绝大多数（70%～90%）BOOP患者病因不明，又称隐原性机化性肺炎（COP），少数BOOP患者与感染、移植物抗宿主病、结缔组织疾病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等）、放射性治疗、某些药物（呋喃妥因、胺碘酮等）的不良反应、吸入有害物质有关，而与吸烟无关。BOOP的HRCT表现主要分为3型：①斑片实变型；②磨玻璃影型，可与斑片影同时存在；③多发结节肿块型，分为小结节型、大结节及肿块型。前两者病变多位于胸膜下或沿支气管血管束分布。文献报道BOOP的磨玻璃影多为肺泡间隔炎症及肺泡管的机化性肺炎，结节状阴影为管壁增厚的细支气管伴周围肺泡的机化性炎症，病变游走则说明新形成的肉芽组织在小气道和肺泡管移动。

BOOP的确诊依赖于肺活检。

高清螺旋CT可评估病变的类型与分布，指示活检的最佳部位。

CT引导下经皮肺活检适用于表现为单发或多发实变影的外周病变；手术肺活检包括开胸肺活检和电视胸腔镜，是最可靠的活检方式。

BOOP的治疗原则是早期足量使用肾上腺皮质激素，疗程应1年以上，大部分患者肺功能可完全恢复，激素减量或停药时可复发，再次激素治疗仍有效。HRCT和肺功能可作为治疗效果的评价手段。

老人后来经过一个月的激素治疗，病灶明显吸收了：

医生工作就是这样，有些疑难病例千回百转迷雾重重，病人竟然就是封闭小屋里的一炷香……

感谢这些通情达理的病人！

我是影像科豪大夫，谢谢阅读！

本文参考文章，来自胸科之窗病例讨论，中国医科大附属一院赵海滨主任的《一例抗炎治疗无效的“肺炎”》